快速終止心絞痛研究課件

1、快速終止心絞痛研究快速終止心絞痛研究快速終止心絞痛研究硝酸酯類概況1846年合成，1867年英國愛丁堡一名醫(yī)生Lander Brunton發(fā)現(xiàn)其治療作用。自1879年William Murreli 首次報(bào)告硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）治療心絞痛。今天硝酸酯仍然是治療冠心病（CHD）心絞痛療效可靠的重要藥物。1999年在德國柏林舉行硝酸酯120年臨床應(yīng)用紀(jì)念大會?？焖俳K止心絞痛研究快速終止心絞痛研究快速終止心絞痛研究硝酸酯硝酸酯類概況1846年合成，1867年英國愛丁堡一名醫(yī)生Lander Brunton發(fā)現(xiàn)其治療作用。自1879年William Murreli 首次報(bào)告硝酸

2、甘油（Nitroglycerin， NTG）治療心絞痛。今天硝酸酯仍然是治療冠心?。–HD）心絞痛療效可靠的重要藥物。1999年在德國柏林舉行硝酸酯120年臨床應(yīng)用紀(jì)念大會。硝酸酯類概況1846年合成，1867年英國愛丁堡一名醫(yī)生La 硝酸酯類的代表藥物硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate，ISDN）單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN） 硝酸酯類的代表藥物硝酸甘油（Nitroglyce硝酸酯靜脈制劑硝酸甘油 二硝酸異山梨酯（異舒吉） 5-單硝酸異山梨酯硝酸酯靜脈制劑硝

3、酸甘油異舒吉的藥理作用舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷促進(jìn)血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力抗LDL脂蛋白的氧化作用異舒吉的藥理作用舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷異舒吉的臨床應(yīng)用心肌缺血綜合征：各種類型的穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、無痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血壓：高血壓急癥，手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓；肺動(dòng)脈高壓；與洋地黃和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭；異舒吉的臨床應(yīng)用心肌缺血綜合征：各種類型的穩(wěn)定性心絞痛、冠狀異舒吉針劑特點(diǎn) 理想的半衰期（20-30分鐘），2小

4、時(shí)達(dá)到穩(wěn) 態(tài)血藥濃度 起效迅速，3-5分鐘后即刻起效 易于調(diào)控劑量，無需采用負(fù)荷劑量注射 唯一不含丙二醇等助溶劑的硝酸酯靜脈制劑 異舒吉針劑特點(diǎn) 理想的半衰期（20-30分鐘），2小時(shí)達(dá)到異舒吉高劑量快速緩解急性心肌缺血初始階段： 以異舒吉靜推1mg, 每3分鐘一次，如血壓下降，下一次劑量再于2分鐘后合適情況下給予, 直至疼痛緩解或平均動(dòng)脈壓下降5-20%或收縮壓不低于100mmHg維持階段： 繼以異舒吉持續(xù)靜脈滴注，第一小時(shí)劑量為初始階段 劑量的總和，以后劑量可根據(jù)癥狀和血壓調(diào)整High dose nitrates in the immediate management of unstabl

5、e angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998異舒吉高劑量快速緩解急性心肌缺血初始階段：High do緩解急性心肌缺血異舒吉平均劑量High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J

6、 Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998緩解急性心肌缺血異舒吉平均劑量High dose nitraST段總值 (mm)High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998ST段總值 (mm)High dose nitrates i胸

7、痛分?jǐn)?shù)High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 199897%的患者胸痛緩解（評分0-1）胸痛分?jǐn)?shù)High dose nitrates in the 異舒吉對心肌梗死復(fù)發(fā)率和死亡率的影響 Luther M. et al. (1983), Herz/Kreislauf 12, 612-61

8、6異舒吉對心肌梗死復(fù)發(fā)率和死亡率的影響 Luther M. e異舒吉對是否建立再灌注的梗死面積的作用急性心肌梗死患者(n=99)，分為對照組(n1=49)：鏈激酶+安慰劑；異舒吉組(n2=50)：鏈激酶+異舒吉；異舒吉平均劑量6mg/h，48h靜脈持續(xù)滴注. *P0.01Hildebrandt P et al. (1992), Am. Heart J. 124, 1139-1144異舒吉對是否建立再灌注的梗死面積的作用急性心肌梗死患者(n=異舒吉減少無再灌注患者心肌梗死面積溶栓治療同時(shí)合用異舒吉PCI術(shù)前，或術(shù)后有胸痛應(yīng)及時(shí)給予異舒吉靜脈滴注無再灌注治療條件的患者異舒吉減少無再灌注患者心肌梗死

9、面積溶栓治療同時(shí)合用異舒吉2011ACC/AHA 非ST段抬高ACS指南在最初48小時(shí)內(nèi)，若患者存在進(jìn)行性心肌缺血、心衰或高血壓，應(yīng)給予靜脈硝酸酯治療（Ib） 患者缺血癥狀緩解，穩(wěn)定12-24小時(shí)后，可嘗試減量并轉(zhuǎn)口服治療2011ACC/AHA 非ST段抬高ACS指南在最初48小時(shí)異舒吉快速緩解急性心衰癥狀異舒吉快速緩解急性心衰癥狀冠心病心衰占住院心衰患者45.6%急性心力衰竭診斷和治療指南中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期冠心病心衰占住院心衰患者45.6%急性心力衰竭診斷和治療指冠心病引起的急性心衰常見于急性冠脈綜合征(ACS)慢性心衰的加重，占急性心衰80% 缺血發(fā)作、心律失常

10、心臟負(fù)荷過重 感染，尤其肺炎 腎功能減退 大手術(shù)等誘發(fā)急性心力衰竭診斷和治療指南中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期冠心病引起的急性心衰常見于急性心力衰竭診斷和治療指南異舒吉增加心梗患者心輸出量、不影響心率異舒吉對心梗患者血流動(dòng)力學(xué)作用靜脈給藥逐步增加劑量至PAWP15mmHg 或較治療前下降25%；劑量50-533g/min Hemodynamic effects of intravenous isosorbide dinitrate and nitroglycerine in acute myocardial infarction and elevated PAWP Chest 1

11、987;91;190-196異舒吉增加心?；颊咝妮敵隽?、不影響心率異舒吉對心梗患者血流動(dòng)異舒吉降低肺動(dòng)脈壓緩解肺淤血異舒吉對嚴(yán)重急性左心衰患者血流動(dòng)力學(xué)的作用。當(dāng)異舒吉平均劑量在200g/min時(shí)，以上三項(xiàng)指標(biāo)下降最顯著。P0.001Intravanous isosorbide dinitrate in acute left ventricular failure-a dose-response study. European Heart Journal(1983)4,712-717異舒吉降低肺動(dòng)脈壓緩解肺淤血異舒吉對嚴(yán)重急性左心衰患者血流動(dòng)異舒吉不減少心輸出量28例急性左心衰患者比較異舒與速

12、尿?qū)π妮敵隽亢头蝿?dòng)脈楔壓影響；平均劑量異舒吉13.2mg，速尿80mg. *P0.05, *P0.01Hamodynamic advantages of isosorbide dinitrate over frusemide in acute heart failure following myocardial infarction. The Lancet.April2,1983.p730-733異舒吉不減少心輸出量28例急性左心衰患者比較異舒與速尿?qū)π妮斝┝克倌蛑蟠髣┝慨愂婕岣哐躏柡投?10例急性左心衰患者，靜脈速尿40mg和嗎啡彈丸注射，隨機(jī)分為異舒吉組(n=56)：異舒吉3mg靜

13、脈彈丸注射每5分鐘一次；速尿組(n=54)：速尿80mg靜脈彈丸注射每15分鐘一次，同時(shí)給予異舒吉1mg/，每10分鐘增加1次。 治療至氧飽和度96%或平均動(dòng)脈壓下降30%或低于90mmHgLancet 1998;351:389-393小劑量速尿之后大劑量異舒吉提高血氧飽和度110例急性左心衰小劑量速尿之后大劑量異舒吉改善呼吸困難110例急性左心衰患者，靜脈速尿40mg和嗎啡彈丸注射，隨機(jī)分為異舒吉組(n=56)：異舒吉3mg靜脈彈丸注射每5分鐘一次；速尿組(n=54)：速尿80mg靜脈彈丸注射每15分鐘一次，同時(shí)給予異舒吉1mg/h，每10分鐘增加1次。 治療至氧飽和度96%或平均動(dòng)脈壓下降

14、30%或低于90mmHgLancet 1998;351:389-393小劑量速尿之后大劑量異舒吉改善呼吸困難110例急性左心衰患急性心力衰竭治療指南2010中國急性心力衰竭診斷和治療指南硝酸酯類藥物(I類，B級)：急性心衰時(shí)此類藥在不減少 每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血， 特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉(I類，C級)ESC AHF guideline 2005 硝普鈉(Ic)易導(dǎo)致冠脈竊血 ACS引起的急性心衰硝酸酯優(yōu)于硝普鈉 急性心力衰竭治療指南2010中國急性心力衰竭診斷和治療指南硝酸酯的不良反應(yīng)用藥初期有頭痛（硝酸鹽性頭痛），連服數(shù)日后，癥狀可消失。初期大劑量時(shí)可引起血壓下降，反射性心動(dòng)速。偶有惡心，嘔吐，面紅。硝酸酯的不良反應(yīng)用藥初期有頭痛（硝酸鹽性頭痛），連服數(shù)日后，硝酸酯的禁忌證收縮壓90 mm Hg的嚴(yán)重低血 壓 顱內(nèi)壓增高 限制性心