急性心衰合并癥的處理課件

1、急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理定義 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征2人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理定義 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足

2、和心源性休克的臨床綜合征2定義 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠脈綜合征、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所致的心肌損傷與壞死急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血壓危象、重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、急性舒張性左心衰竭3病因慢性心衰急性加重3病理生理機(jī)制急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償4病理生理機(jī)制

3、急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、臨床分類慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴(yán)重心律失常5臨床分類慢性心衰急性失代償5臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、心率增加6臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)6臨床表現(xiàn)急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、

4、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞與奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過速；尿量減少甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒7臨床表現(xiàn)急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)檢查 血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、肝功能、血糖、超

5、敏C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)心衰標(biāo)志物 BNP或NT-proBNP8實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查心電圖8急性心肌梗死的killip分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征級(jí)無心衰級(jí)有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血級(jí)嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺級(jí)心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿9急性心肌梗死的killip分級(jí)分級(jí) 急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí) 皮膚肺部濕羅音級(jí)干、暖 無級(jí)濕、暖 有級(jí)干、冷 無/有級(jí)濕、冷 有10急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí) 皮膚肺部濕羅音級(jí)干、暖監(jiān)測(cè)方法無創(chuàng)檢測(cè)床邊監(jiān)護(hù)儀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管外周動(dòng)脈插管肺動(dòng)脈插管11監(jiān)測(cè)方法無創(chuàng)檢測(cè)床邊監(jiān)護(hù)儀11鑒別診斷支氣管哮喘機(jī)制、病史、家族史、過敏史、

6、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式慢性支氣管炎病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖肺栓塞：不明原因的呼吸困難與氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過速、血壓變化、頸靜脈檢查；初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖。確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影12鑒別診斷支氣管哮喘機(jī)制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性鑒別診斷成人呼吸緊迫綜合征： （1）病史-肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等

7、）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎） （2）臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異?；蛏倭繚窳_音，后可聞與水泡音、管狀呼吸音 （3）檢查胸片：早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀大片狀陰影，快速多變；血?dú)夥治觯篜aCO2與PaO2降低，PH升高13鑒別診斷成人呼吸緊迫綜合征：13急性左心衰的治療治療目標(biāo)與處理流程 （一）臨床評(píng)估 1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)4.治療的效果 （二）治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因與矯治引起心衰的誘因

8、 血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 糾正貧血等14急性左心衰的治療治療目標(biāo)與處理流程14急性左心衰的治療 2、緩解各種癥狀： 低氧血癥和呼吸困難鼻導(dǎo)管吸氧、面罩 吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī) 胸痛和焦慮嗎啡 呼吸道痙攣支氣管解痙藥物 瘀血癥狀利尿15急性左心衰的治療 2、緩解各種癥狀：15急性左心衰的治療3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)糾正和防止低血 壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 襻利尿劑補(bǔ)鉀保鉀 血容量不足腎功能減退防高鉀 低鈉口服或靜脈補(bǔ)鈉 酸堿平衡失調(diào)與時(shí)糾正5.保護(hù)重要臟器肺、腎、肝、腦6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期與遠(yuǎn)期預(yù)后16急性左心衰的治療3.穩(wěn)定血流動(dòng)力

9、學(xué)狀態(tài)糾正和防止低血 16急性左心衰的一般處理體位呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙腿下垂四肢交換加壓同一時(shí)間3肢，1520min吸氧SaO295%；伴COPD者， SaO290%做好救治的準(zhǔn)備工作靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等飲食少食多餐、易消化、補(bǔ)充維生素和微量元素出入量管理限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡10002000ml/d，甚至可達(dá)水負(fù)平衡30005000ml/d.17急性左心衰的一般處理體位呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙腿下急性左心衰的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要用嗎啡，35mg靜脈、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜應(yīng)用。伴明顯和持

10、續(xù)性低血壓、 休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射（二）支氣管解痙劑：氨茶堿0.1250.25g葡萄糖水稀釋后靜脈注射（10min），46小時(shí)可重復(fù)，或以0.250.5mg/kg/h靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿注射液。此類藥物不宜用于冠心病伴左心衰與伴心動(dòng)過速患者18急性左心衰的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要用嗎啡，35mg靜脈急性左心衰的藥物治療（三）利尿劑 1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以與血容量負(fù)荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。 2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞2040mg靜注，繼以5

11、40mg/h靜脈滴注。療效不佳與加大劑量仍未見良好反應(yīng)以與容量負(fù)荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪2550mg,bid或螺內(nèi)酯2040mg,bid.19急性左心衰的藥物治療（三）利尿劑19急性左心衰的藥物治療注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量與癥狀改善情況調(diào)整劑量20急性左心衰的藥物治療注意事項(xiàng)：20急性左心衰的藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥 1.應(yīng)用指征：應(yīng)用于急性左心衰的早期階段。收縮壓水平是評(píng)估是否適宜用的重要指標(biāo)。收縮壓大于11

12、0mmHg者，通?？梢园踩珣?yīng)用；收縮壓在90110mmHg之間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓小于90mmHg,禁忌使用。如硝酸脂類藥物、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、新活素用法、烏拉地爾 硝酸脂類藥物：特別適用于ACS伴心衰的患者21急性左心衰的藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥21急性左心衰的藥物治療硝普鈉：嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷明顯增加者使用硝普鈉靜 脈注入；下列情況禁用擴(kuò)血管藥收縮壓90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀尤其腎功能不全的患者；嚴(yán)重阻塞性瓣膜疾病患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄；梗阻肥厚性心肌病。22急性左心衰的藥物治療硝普鈉：嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷明顯增加者使用硝正性肌力藥物應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥

13、狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血者。血壓較低和對(duì)擴(kuò)血管藥物不能耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效洋地黃類：伴快速心室率的房顫患者可酌情加量洋地黃禁忌癥：1 洋地黃中毒 2 舒張性心衰3 高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 4 房顫伴預(yù)激5 風(fēng)心二狹無房顫 6 急性心梗24小時(shí)內(nèi)7.梗阻肥厚性心肌病23正性肌力藥物應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血正性肌力藥物24正性肌力藥物24正性肌力藥物多巴胺應(yīng)用個(gè)體差異大，逐漸加量，短期多巴酚丁胺適用時(shí)注意血壓，常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過速，偶可引起心肌缺血正在使用-受體阻滯劑 者不推薦應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑可有低血壓與心律失常左孟西旦是鈣離子增敏劑

14、，可用于適用-受體阻滯劑 患者25正性肌力藥物多巴胺應(yīng)用個(gè)體差異大，逐漸加量，短期多巴酚丁胺適急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1.明確診斷2.治療 抗血小板；抗凝治療；硝酸脂類藥物；他汀類藥物；對(duì)心肌缺血誘發(fā)和加重的心衰，如血壓偏高心率增快，可在積極控制心衰治療基礎(chǔ)上口服甚至靜脈使用-受體阻滯劑 ；對(duì)ESTAMI,行再灌注治療；合并低血壓，可積極性IABP或ECMO治療26急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰26急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰：如急性心衰較輕，可在2448小時(shí)逐漸降壓；如病情重、伴肺水腫，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25

15、%，26小時(shí)降至160/100110mmHg,2448小時(shí)內(nèi)使血壓逐步降至正常三、心瓣膜病所致的急性左心衰：風(fēng)心病二尖瓣狹窄有效控制房顫心室率至關(guān)重要?？捎梦鞯靥m0.40.6mg緩慢靜注，必要時(shí)12小時(shí)重復(fù)，劑量減半。效果不理想，可加靜脈用-受體阻滯劑 。此外，還可用胺碘酮。藥物無效，可考慮電復(fù)律。病情緩解，盡早行介入或外科手術(shù)27急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰：如急性心衰急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰：處理與前述相同；預(yù)防：控制基礎(chǔ)??；藥物應(yīng)用-受體阻滯劑 、ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林五、重癥心肌炎所致急性心衰：早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)

16、志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。 處理：1.積極治療急性心衰 2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素 3.非藥物治療 嚴(yán)重緩慢心律失常-起搏器、心室輔助裝置 、血液凈化 28急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰：急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭 1.早期識(shí)別 Scr、肌酐清除率、eGFR eGFR=175Scr(mg/dl)-1.154年齡-0.203 性別（男性1，女性0. 79） 2.與時(shí)處理相關(guān)疾病 電解質(zhì)紊亂、代酸等 3.中重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低 多種大量利尿劑、多巴胺、血液濾過 4.嚴(yán)重腎衰 透析 注意藥物的不良反應(yīng)：ACEI加重腎衰、高鉀：ARB、螺內(nèi)酯高鉀；地高辛蓄積中毒29急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭29急性心衰合并癥的處理肺部疾?。嚎股?、COPD伴呼吸功能不全首選無創(chuàng)機(jī)械通氣心律失常 1. 竇速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房速伴AVB 減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)病與心衰的處理 2.房顫 新發(fā)房顫恢復(fù)和維持竇率。出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，立即電復(fù)律；如病情尚可，可用胺碘酮；此時(shí)伊布利特與普羅帕