感染性休克的急診處置規(guī)范培訓課件

1、感染性休克的急診處置規(guī)范感染性休克的急診處置規(guī)范 septic shock：感染性休克 嚴重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴重感染誘導的低血壓（收縮壓 90 mmHg或平均動脈壓40mmHg），經(jīng)適當液體復蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。感染性休克的急診處置規(guī)范2 septic shock：感染性休 嚴重感染是危重癥臨床中極為常見的一種并發(fā)癥。 嚴重感染/感染性休克全球年發(fā)病3/1000,每年上升1.5%8.0%的速度。 病情兇險，病死率高。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的

2、進步，但病死率仍高達70%。 在美國, 嚴重感染是第10位的致死原因，其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。 治療費用高：在美國，平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。 高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段,建立規(guī)范的治療方案成為當務之急。為此2002年10月歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救sepsis的全球行動(surviving sepsis campaign, SSC，拯救嚴重感染運動),同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。嚴重感染的危害

3、與“拯救嚴重感染運動”感染性休克的急診處置規(guī)范3 嚴重感染是危重癥臨床中極為常見的一種并發(fā)癥。嚴重感染的危害巴塞羅那宣言共分為3 個階段第1階段：呼吁醫(yī)生、政府和公眾高度認識和重視，力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。第2階段：制定嚴重感染和感染性休克管理指南，以規(guī)范醫(yī)療行為。2003年12月，來自歐美國家代表11個國際組織的危重病、呼吸疾病和感染性疾病專業(yè)共44位專家組成委員會，制訂了第1個指南。對嚴重感染和感染休克的治療起到了積極的指導和推動作用。第3階段：將致力于治療指南的臨床應用和療效評估。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù)，每年對指南進

4、行修訂。巴塞羅那宣言感染性休克的急診處置規(guī)范4巴塞羅那宣言共分為3 個階段巴塞羅那宣言感染性休克的 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 感染性休克的急診處置規(guī)范5 Surviving Sepsis Campaign:感染性早期(6h內(nèi))復蘇病原學診斷抗生素應用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應用嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應用血

5、糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍預防SSC 2008感染性休克的急診處置規(guī)范6早期(6h內(nèi))復蘇SSC 2008感染性休克的急診處置規(guī)范6推薦等級 持反對意見者不超過20%1級：強烈推薦有益的效應明顯優(yōu)于負面效應(治療風險、醫(yī)務人員負擔、醫(yī)療費用)，至少需要70%投票贊成2級：一般推薦有益的效應可能優(yōu)于負面效應，但對效益和風險之間的平衡仍存在不確定因素證據(jù)等級A 隨機對照研究(RCT)B 設計有欠缺的RCT或嚴謹?shù)挠^察研究C 一般的觀察研究D 系列病例或專家意見建議的質量感染性休克的急診處置規(guī)范7推薦等級 持反對意見者不超過20%建議的質量感染性休克的急早期(

6、6h內(nèi))復蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高4 mmol/L時應立即復蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進行。(1C) “金時銀天（golden hour and silver day)”，“黃金6h，白銀24h”復蘇目標，6h內(nèi)達到：(1C)中心靜脈壓： CVP 812mmHg，機械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者CVP目標為1215mmHg；平均動脈壓：MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）65%嚴重感染/感染性休克患者，經(jīng)早期液體復蘇和血管活性藥物，6小時內(nèi)CVP已達

7、812mmHg, MAP已達65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未達到70%或65% ,推薦輸注濃縮紅細胞使Hct30%，和(或) 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min )以達到復蘇目標(2C)感染性休克的急診處置規(guī)范8早期(6h內(nèi))復蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療 (early goal-directed therapy, EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測指標 ：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應容量負荷和組織灌注傳統(tǒng)復蘇指征和目標：不客觀、不定量early goal-directed therapy, EG

8、DT 2001年Rivers提出 “具劃時代意義” 根據(jù)乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的監(jiān)測指標，定量地、連續(xù)地對擴容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復蘇措施進行指導，將治療逐步推向深入，整個治療過程要求在6h內(nèi)完成。 已為眾多權威機構和指南所認可，早期標準的復蘇策略，極大降級MOF和死亡感染性休克的急診處置規(guī)范9嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療 傳統(tǒng)監(jiān)測指標 ：The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, pag

9、e 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377In-hospital mortality 0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)46.5%30.5%49.2%33.3

10、%56.9%44.3%感染性休克的急診處置規(guī)范10The Importance of Early Goal-D復蘇措施的優(yōu)先順序: (1)調節(jié)血容量 (2)調節(jié)血管活性藥物 (3)輸注紅細胞 (4)正性肌力藥物使用 (5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療 (early goal-directed therapy, EGDT) 雖然復蘇目標有先后，但復蘇措施可根據(jù)實際情況調整，如致命的低血壓和貧血。 要求安置中心靜脈導管和動脈導管復蘇目標的優(yōu)先順序: CVP - MAP - ScvO2前負荷后負荷氧載體氧輸送氧消耗感染性休克的急診處置規(guī)范11復蘇措施的優(yōu)先順序:嚴重感

11、染/感染性休克的早期目標導向性治療每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以達到812 mmHg的 CVP。注意監(jiān)測CVP變化趨勢，防止肺水腫。經(jīng)充分液體復蘇，心臟指數(shù)可改善25%40%，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。經(jīng)充分液體復蘇 CVP 達標后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管擴張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補液同時給予升壓藥物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到30%。在CVP、MAP和HCT都達標后，ScvO2 仍然120次時使用。去甲腎上

12、腺素或多巴胺不佳時，建議首選腎上腺素110g/min。(2B)不使用小劑量多巴胺保護腎功能 。(1A)三線血管升壓藥如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管(1D) ，以便提供更準確而連續(xù)的動脈壓力信息。動脈穿刺置管部位常常選擇橈動脈,必要時也可選擇股動脈。感染性休克的急診處置規(guī)范256.血管升壓藥維持平均動脈壓65mmHg。(1C)感染性休7.正性肌力藥物治療在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦多巴酚丁胺。(1C) 盡管嚴重感染以高動力循環(huán)為特點，但常存在心功能受損。如果CVP、MAP、Hct達標后，ScvO2 仍低于70%，考慮應用正性肌力藥增加CO和組織氧合。 多巴酚丁

13、胺具有選擇性1腎上腺素能效應，在228g/kg/min劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥。 初始劑量2.5g/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2 70%，或總量20g/kg/min為止。兩項大樣本前瞻性臨床研究證實通過應用多巴酚丁胺增加氧輸送達到或超過正常水平?jīng)]有有益作用，感染性休克患者不推薦應用正性肌力藥使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B)感染性休克的急診處置規(guī)范267.正性肌力藥物治療在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙8. 糖皮質激素僅在成年感染性休克患者對容量復蘇和血管活性藥物反應差時靜脈給予糖皮質激素。(2C)在需要應

14、用糖皮質激素的成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激試驗。(2B)首選：氫化可的松，不選用地塞米松。(2B)氫化可的松劑量：300mg/d。(1A)停藥：不需要升壓藥維持血壓時。(2D)不應使用糖皮質激素治療沒有休克的嚴重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮質類固醇缺乏病史。感染性休克的急診處置規(guī)范278. 糖皮質激素僅在成年感染性休克患者對容量復蘇和血管活性藥9.重組人活化蛋白C (rhAPC)理論基礎: 嚴重感染時導致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應以及由感染引發(fā)的促凝血活性增強，后者導致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應。APC是一種內(nèi)

15、源性抗凝物質, 具有促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎癥反應的特性。2001年rhAPC：在1690例嚴重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機對照研究中,以24g/kg/h連續(xù)96h靜脈注射rhAPC能明顯改善感染導致的多器官功能不全患者的預后(28d病死率30.8%降到24.7%)。rhAPC的主要風險是出血，費用昂貴限制其臨床廣泛應用。所以推薦重組人活化蛋白C僅用于嚴重感染和感染性休克的最嚴重、死亡危險性最高的病例，其他病例可能無法從中獲益。感染性休克的急診處置規(guī)范289.重組人活化蛋白C (rhAPC)理論基礎: 嚴重感染時導感染性休克的急診處置規(guī)范29感染性休克的急診處置規(guī)范29感染性

16、休克的急診處置規(guī)范培訓課件Mortality and APACHE II QuartileAPACHE II Quartile*Numbers above bars indicate total deathsMortality (percent)26:3357:4958:48118:80Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of

17、severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90感染性休克的急診處置規(guī)范31Mortality and APACHE II QuartiMortality and Numbers of Organs FailingPercent Mortality 010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumber of Organs Failing at EntryAdapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin a

18、lfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90感染性休克的急診處置規(guī)范32Mortality and Numbers of Organ推薦意見1：建議在成年嚴重感染患者引起器官功能不全，臨床評估死亡風險系數(shù)高，患者APACHE25并且出現(xiàn)多器官功能衰竭時，如果沒有禁忌，應使用rhAPC(2B) ,(30天內(nèi)接受過外科手術時推薦級別為2C)。決定應用時要考慮到相對禁忌證。推薦意見2：我們推

19、薦在成年嚴重感染低死亡風險，患者APACHE20或只有1個器官出現(xiàn)功能衰竭時不使用rhAPC(1A)。對于1個以上器官功能衰竭而APACHE25 的患者，其效果尚不明確，這些患者需要臨床作出風險與收益的判斷,以及具體評估需要支持的衰竭器官的個數(shù)。委員會推薦應用rhAPC時應維持血小板30109/L或更高rhAPC感染性休克的急診處置規(guī)范33推薦意見1：建議在成年嚴重感染患者引起器官功能不全，臨床評估10.血液制品的應用嚴重感染，HGB7.0g/dl時，應輸注紅細胞使HGB達7.09.0g/dl(1B) 。 尤其在血流動力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心

20、臟病或乳酸性酸中時更應積極恢復血紅蛋白。 7.0g/dl作為輸紅細胞的HGB閾值與最初6小時復蘇期間低ScvO2患者的血細胞比容目標值為30%相對應。促紅細胞生成素：不作為嚴重感染導致的貧血的特異性治療，但是當嚴重感染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，才可應用促紅細胞生成素(1B)。新鮮冰凍血漿：除非有活動性出血或擇期侵入性操作或手術，不用新鮮冰凍血漿糾正實驗室檢查的凝血功能異常(2D) ?？鼓福翰皇褂每鼓钢委焽乐馗腥竞透腥拘孕菘?1B) 。輸注血小板: (2D)當血小板計數(shù)5109/L時,無論有無明顯出血；血小板計數(shù)(530)109/L，并有明顯出血風險時；在手術和有創(chuàng)操作之前要求血小

21、板計數(shù)達到較高水平：50109/L。感染性休克的急診處置規(guī)范3410.血液制品的應用嚴重感染，HGB7.0g/dl時，應輸11.嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療潮氣量：ALI/ARDS患者應設定為6ml/kg的保護性通氣策略。(1B) 平臺壓：設定初始上限30cmH2O，評估氣道壓力時應考慮胸壁順應性。(1C)允許性高碳酸血癥(1C)：ALI/ARDS 患者機械通氣時需要控制最低程度的平臺壓和潮氣量,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于基線水平，究竟允許多高的PaCO2 尚無定論,常以pH7.25為酸堿平衡目標)設置PEEP：防止呼氣末肺泡塌陷。(1C) 推薦兩種PEEP

22、的調節(jié)方法: 根據(jù)床邊胸肺順應性參數(shù)調節(jié)PEEP(和潮氣量) 獲得最好順應性，反映肺復張和過度膨脹之間良好的平衡；在缺氧嚴重程度基礎上以維持適當氧合所需FiO2 為指導。預防VAP：除非禁忌，推薦機械通氣患者保持床頭抬高，減少誤吸危險(1B)。建議床頭抬高約3045(2C) 。床頭位0時不要進行腸內(nèi)營養(yǎng)。無創(chuàng)機械通氣：僅在少數(shù)輕中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并應滿足下列條件：血流動力學穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動保護/清潔氣道，預期病情能夠迅速恢復。(2B)感染性休克的急診處置規(guī)范3511.嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療潮氣量：A12.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應用為使危重的機械

23、通氣的嚴重感染患者安靜,可使用鎮(zhèn)靜劑。(1B)推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度) ,并需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒。 (1B) 由于肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應延長的風險，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果必須應用，不論間斷注射還是連續(xù)滴注,應以4 個成串刺激監(jiān)測阻滯深度。(1B) 感染性休克的急診處置規(guī)范3612.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應用為使危重的機械通氣的嚴13.血糖控制推薦嚴重感染合并高血糖的患者進入ICU后應接受胰島素治療以降低血糖水平。(1B) 建議應用有效方案調整胰島素劑量，控制目標血糖低于8.3mmol/L。(2C)對靜脈應

24、用胰島素的嚴重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每12h(平穩(wěn)時4h)監(jiān)測血糖變化。(1C)謹慎解釋床旁快速經(jīng)指尖毛細血管血糖檢測結果，能高估動脈血或血漿血糖值。(1B)感染性休克的急診處置規(guī)范3713.血糖控制推薦嚴重感染合并高血糖的患者進入ICU后應接受14.腎臟替代治療對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療（CVVH）或間歇性血液透析，二者等效。(2B) 對于血流動力學不穩(wěn)定的嚴重感染患者，建議應用簡單、便于床旁的連續(xù)腎臟替代治療（CVVH）。(2D)感染性休克的急診處置規(guī)范3814.腎臟替代治療對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選15.碳酸氫鹽治療在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.15時，不推薦以改善血流動力學和減少血管活性藥物需求為目的而應用碳酸氫鈉。(1B) 乳酸是組織缺氧代謝的產(chǎn)物，清除乳酸并不能阻止乳酸產(chǎn)生，理想的治療是通過治療原發(fā)病而停止乳酸產(chǎn)生。 碳酸氫鈉中可導致血中CO2分壓增高，CO2易于通過細胞膜和血腦屏障, 加重細胞內(nèi)酸中毒。感染性休克的急診處置規(guī)范3915.碳酸氫鹽治療在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.1516.深靜脈血栓(DVT)的預防 多數(shù)重癥患者存在1個或多個DVT的危險因素，如高齡、嚴重內(nèi)科疾病、近期手術、創(chuàng)傷、嚴重感染、心衰、機械通氣、中心靜脈置管等，這些危險