慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣課件

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機械通氣首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣1慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機械通氣首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限（expiratory flow limitation）動態(tài)肺過度充氣（DPH）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣2與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負荷增加及呼吸動力降低慢性阻塞PEEPi產(chǎn)生的機制等壓點學(xué)說慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣3PEEPi產(chǎn)生的機制等壓點學(xué)說慢性阻塞性肺疾病CO

2、PD的機內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）。慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣4內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡PEEPi的影響因素呼氣阻力增加 肺順應(yīng)性增加通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣5PEEPi的影響因素呼氣阻力增加 慢性阻塞性肺疾病COPD PEEPi的類型伴有肺過度充氣但無氣流受限的PEEPi伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPiCOPD患者屬于后者慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣6

3、 PEEPi的類型伴有肺過度充氣但無氣流受限的PEEPi慢性PEEPi的臨床意義增加呼吸功增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)的影響對肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低對氣體交換的影響 ：通氣的不均衡分布慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣7PEEPi的臨床意義慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣7呼吸功的組成慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣8呼吸功的組成慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣8慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣9慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣9PEEPi對氣道壓的影響慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣10PEEPi對氣道壓的影響慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣1 呼氣末阻斷

4、法測定PEEPiPEEPi阻斷慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣11 呼氣末阻斷法測定PEEPiPEEPi阻斷慢性阻塞性肺疾病 食道球囊法測定PEEPi FlowVolPawPes慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣12 食道球囊法測定PEEPi FlowVolPawPes慢性與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸肌疲勞負荷增加：后負荷（呼吸力學(xué)負荷） 前負荷（代謝負荷）肌肉初長改變代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等能量供應(yīng)不足 往往復(fù)合存在導(dǎo)致呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣13與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸肌疲勞慢性阻塞性肺疾病COPD的與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負荷增呼氣氣流受限呼吸肌疲勞

5、 通氣衰竭慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣14與機械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負荷增慢性阻塞性肺疾病COPD機械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2人工氣道建立可以有效引流痰液慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣15機械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲COPD患者機械通氣的實施急性加重期有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣穩(wěn)定期（家庭康復(fù)）慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣16COPD患者機械通氣的實施急性加重期慢性阻塞性肺疾病COPD有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬參考指標患者的一般情況：神志呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)

6、律，潮氣量氣體交換指標：PaO2，PaCO2，pH排痰能力慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣17有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬慢性阻塞性有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（RR8次/分）或嚴重呼吸困難（RR40次/分）。 pH7.20，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療PaO250mmHg）；慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣18有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；慢性阻塞通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主 后期：輔助通氣為主通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV

7、， BIPAP，PAV等慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣19通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)原則：幫助而不是替代慢性阻塞性肺疾病通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣潮氣量（VT）：68ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/31/2慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣20通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急慢性阻塞通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié)上機早期與中后期的作用不同PEEPi的80控制通氣： PEEPi 10.5 2.3cmH2O PEEP 68cmH2O 輔助通氣： PEEPi 7.7

8、 1.4cmH2OPEEP 46cmH2O慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣21通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié)上機早期與中后期的作用不同慢通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于3540cmH2O壓力支持水平：1030cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)氣流波形：減速波可降低氣道峰壓慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣22通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于3540cmH2O慢呼吸機與自主呼吸的對抗的處理 積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路

9、原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣23呼吸機與自主呼吸的對抗的處理 積極尋找原因最為重要慢性阻塞人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機管道管理慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣24人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題慢性阻塞性肺疾病COPD的通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化血氣監(jiān)測通氣力學(xué)胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學(xué)監(jiān)測有關(guān)推算指標監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標：氣管導(dǎo)管位置正確,通氣、氧合改善,呼吸循環(huán)協(xié)調(diào)上機后床邊必須隨

10、時有醫(yī)護人員慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣25通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化慢性阻塞性肺疾病COPD的機呼吸機的撤離積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機實施一個平衡過渡的技術(shù)方案 T管，IMV，PSV，SIMVPSV 慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣26呼吸機的撤離積極創(chuàng)造撤機條件慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通肺部感染控制窗的概念PIC窗“ 出現(xiàn)PIC窗”時患者痰液引流問題已得到較好解決，但仍存在呼吸肌疲勞慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣27肺部感染控制窗的概念PIC窗“ 出現(xiàn)PIC窗”時患者痰液引流 COPD病人機械通氣的撤離 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略慢性阻塞性肺疾病COPD的機

11、械通氣28 COPD病人機械通氣的撤離 慢性阻塞性肺疾病有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療對降低VAP發(fā)生率的意義慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣29有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療對降低VAP發(fā)生率的意義慢性阻塞有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會ICU與臨床呼吸生理學(xué)組慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣30有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心試驗流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機械通氣序貫撤機組常規(guī)撤機組撤機標準撤機隨訪6個月出現(xiàn)達到PIC窗不出現(xiàn)排除備選隨機分組慢性阻塞性肺疾病COPD的機械

12、通氣31試驗流程經(jīng)選擇的COPD積極抗感染，序貫撤機組常規(guī)撤機組撤機有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療COPD例數(shù)有創(chuàng)天數(shù) 總通氣 天 數(shù)VAP次數(shù)住院天數(shù)住ICU天 數(shù)死亡序貫組(n=47)6.413.30.0623121對照組(n=43)11.311.10.325157 P值0.050.050.0545mmHg入住普通病區(qū)者隨機分配到標準治療組（A組）標準治療組+NPPV治療組（B組）慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣35病人入選：慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣35入選病人的基礎(chǔ)情況 pH值PaCO2PaO2標準治療組7.3510.05864.912.056.319.0NPPV組7.3410.05

13、566.213.259.621.6P值0.1200.3300.133慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣36入選病人的基礎(chǔ)情況 pH值PaCO2PaO2標準治療組7.3氣管插管率(%)(26/171)(8/171)慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣37氣管插管率(%)(26/171)(8/171)慢性阻塞性肺疾住院死亡率(%)(12/171)(7/171)慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣38住院死亡率(%)(12/171)(7/171)慢性阻塞性肺疾經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥明顯腹脹23.4%（40/171）局部皮膚壓傷15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）誤吸1.2（2/171）面

14、罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171）無并發(fā)癥的相關(guān)死亡發(fā)生。 慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣39經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥明顯腹脹23.4%（40/171）慢性穩(wěn)定期COPD使用NPPVRossi A. Noninvasive ventilation has NOT been shown to be ineffective in stable COPD. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:688-689. Hill NS. Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective

15、in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:689-690.慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣40穩(wěn)定期COPD使用NPPVRossi A. Noninvas穩(wěn)定期COPD使用NPPV的指征目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備以下條件之一者：PaCO255mmHg；PaCO2介于5055mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧2L/min時SpO288，持續(xù)時間超過5分鐘）；PaCO2介于5055mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。 慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣41穩(wěn)定期COPD使用NPP

16、V的指征目前推薦：具有明顯的癥狀（如無創(chuàng)正壓通氣的操作技術(shù) NIPPV呼吸機及各配件的功能與連接 病人的選擇和依從性的判斷 病人的教育 呼吸機與病人的連接 通氣模式的選擇與參數(shù)的調(diào)節(jié) 給氧方法和氧濃度的調(diào)控 溫濕化問題 床邊護理和監(jiān)護 并發(fā)癥的防止 無創(chuàng)通氣的停用和撤離 慢性阻塞性肺疾病COPD的機械通氣42無創(chuàng)正壓通氣的操作技術(shù) NIPPV呼吸機及各配件的功能與連接推薦閱讀文獻王辰、商鳴宇等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2000,23（4）:212王辰、張洪玉. 改進慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣策略 . 中華內(nèi)科雜志 2000, 39:369中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理與ICU學(xué)組。無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議。中華結(jié)核和呼吸雜志。2002; 25(3): 130-134。International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291. Mehta