抗心律失常藥專業(yè)知識培訓培訓課件

1、抗心律失常藥專業(yè)知識培訓抗心律失常藥專業(yè)知識培訓緩慢型心律失常 (bradyarrhythmia) 竇性心動過緩 （病竇綜合征） 傳導阻滯 快速型心律失常 （tachyarrhythmia） 房性期前收縮 心房纖顫 心房撲動 室性期前收縮 陣發(fā)性室上性心動過速 室性心動過速 心室顫動抗心律失常藥專業(yè)知識培訓2緩慢型心律失常 快速型心律失常 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓2 工作細胞:心房肌/心室肌 (非自律細胞)心肌細胞 自律細胞:組成特殊傳導系統(tǒng) 的細胞:竇房結/房室結/浦肯野細胞心肌特性:自律性,興奮性,傳導性,收縮性抗心律失常藥專業(yè)知識培訓3心肌特性:自律性,興奮性,傳導性,收縮性抗心律失常藥

2、專業(yè)知識 快反應細胞:心房肌/心室肌/浦肯野 (0期除極由Na+介導)心肌細胞 慢反應細胞:竇房結/房室結 (0除極由L-Ca2+介導)心肌特性:自律性,興奮性,傳導性,收縮性抗心律失常藥專業(yè)知識培訓4心肌特性:自律性,興奮性,傳導性,收縮性抗心律失常藥專業(yè)知識0Na+內流(快) Ca2+內流(慢)1K+外流2Ca2+內流、K+外流3K+外流4自律細胞-Na+ 、Ca2+內流, 衰減K+外流(If )非自律細胞-Na+- K+泵抗心律失常藥專業(yè)知識培訓50Na+內流(快) Ca2+內流(慢)4自律細胞- 不應期有效不應期（effective refractory period,ERP) ERP

3、說明:Na+通道重新開放的最短時間 ERP/ APD大 意味著心肌不起反應時間延長抗心律失常藥專業(yè)知識培訓6 不應期有效不應期（effective refra膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關系。膜反應性是決定傳導速度的重要因素。 膜反應性和傳導速度抗心律失常藥專業(yè)知識培訓7膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax二、心律失常發(fā)生的電生理學機制（一）沖動形成障礙 （二）沖動傳導障礙 （三）基因缺陷 (四） 離子靶點假說抗心律失常藥專業(yè)知識培訓8二、心律失常發(fā)生的電生理學機制（一）沖動形成障礙 （二）沖動特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波

4、動，膜電位不穩(wěn)定，易引起異常沖動發(fā)放，稱為觸發(fā)活動（triggered activity）。2后除極與觸發(fā)活動 分為:早后除極(EAD)遲后除極(DAD)后除極（afterdepolarization）抗心律失常藥專業(yè)知識培訓9特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易引起APD過長（EAD）（DAD）抗心律失常藥專業(yè)知識培訓10APD過長（EAD）（DAD）抗心律失常藥專業(yè)知識培訓10900090抗心律失常藥專業(yè)知識培訓11900090抗心律失常藥專業(yè)知識培訓11抗心律失常藥專業(yè)知識培訓12抗心律失常藥專業(yè)知識培訓12（一）沖動形成障礙 1. 自律性異常 主要機制 自律C 4相

5、自發(fā)除極速率 最大舒張電位與閾電位之間差距二、心律失常發(fā)生的電生理學機制抗心律失常藥專業(yè)知識培訓13（一）沖動形成障礙二、心律失常發(fā)生的電生理學機制抗心律失常（二）沖動傳導障礙1單純性傳導障礙 2折返激動 （reentry） 指沖動經傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象。鄰近細胞ERP長短不一也會引起折返。抗心律失常藥專業(yè)知識培訓14（二）沖動傳導障礙抗心律失常藥專業(yè)知識培訓14正常沖動傳導單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成1CAB2單向阻滯和折返CAB抗心律失常藥專業(yè)知識培訓15正常沖動傳導單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折鄰近細胞ERP長短不一引起折返正常沖動

6、傳導1CAB1CAB單次折返早搏；多次折返心動過速ERP短抗心律失常藥專業(yè)知識培訓16鄰近細胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導1CAB1CAB單解剖性折返：如預激綜合征（Woff-parkinson- White syndrome,WPW)1）存在解剖學環(huán)路2）環(huán)路中各部位不應期不一致3）環(huán)路中有傳導性下降的部位表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速心房纖顫、心房撲動抗心律失常藥專業(yè)知識培訓17解剖性折返：1）存在解剖學環(huán)路抗心律失常藥專業(yè)知識培訓17房室結竇房結預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束 )抗心律失常藥專業(yè)知識培訓18房室結竇房結預激綜合征右心

7、房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維功能性折返： 如急性心肌梗死后細胞間耦聯(lián) （cell-cell coupling）改變 -折返型室速 （三）基因缺陷Q-T間期延長綜合征（long Q-T syndrome,LQTS)突變基因：3#-SCN5A基因心肌鈉通道 7#- HERG基因-Ikr通道 11#-KVLQT1基因-IKS通道抗心律失常藥專業(yè)知識培訓19功能性折返：（三）基因缺陷抗心律失常藥專業(yè)知識培訓19第二節(jié)抗心律失常的基本電生理作用及藥物分類一、抗心律失常的基本電生理作用（針對起源異常） ：（一） 降低自律性：（二） 減少后除極與觸發(fā)活動：（針對傳導異常）：消除折返激動抗心律失常藥專業(yè)

8、知識培訓20第二節(jié)抗心律失常的基本電生理作用及藥物分類一、抗心律失常的1. 減慢4相自動除極速率：抑制快反應細胞4相Na+內流或抑制慢反應細胞4相Ca2+內流- 自律性2. 增大最大舒張電位：促進3相K+外流-增加最大舒張電位-使其遠離閾電位-自律性（一） 降低自律性：抗心律失常藥專業(yè)知識培訓211. 減慢4相自動除極速率：抑制快反應細胞4相Na+內流或抑3. 提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：鈉通道或鈣通道阻滯藥。4.延長APD：可延長心動周期，從而減慢自動起搏（一） 降低自律性：抗心律失常藥專業(yè)知識培訓223. 提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：鈉通道或鈣通道阻 早后除極：Ca2+

9、內流所致 鈣拮抗藥遲后除極：細胞內Ca2+過多 和短暫Na+內流 -鈣拮抗藥 + Na+通道阻滯藥（二） 減少后除極與觸發(fā)活動：抗心律失常藥專業(yè)知識培訓23 早后除極：Ca2+內流所致（二） 減少后除極與觸發(fā)活動：（三）改變膜反應性而改變傳導性， 消除折返激動1. 增強膜反應性加快傳導 取消單向阻滯 如：苯妥英鈉: 促K+ 外流-最大舒張電位-與閾電位距離-傳導； 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓24抗心律失常藥專業(yè)知識培訓242. 減弱膜反應性而減慢傳導，使單向傳導阻滯發(fā)展成雙向阻滯，從而終止折返激動。 奎尼?。阂种芅a+內流-Vmax 傳導抗心律失常藥專業(yè)知識培訓252. 減弱膜反應性而減慢傳導，

10、抗心律失常藥專業(yè)知識培訓25（四）改變ERP及APD而減少折返1ERPAPD絕對延長2 ERPAPD相對延長 3促使鄰近細胞ERP的不一（長短不一）趨向均一?？剐穆墒СＫ帉I(yè)知識培訓26（四）改變ERP及APD而減少折返抗心律失常藥專業(yè)知識培訓2降低4相除極速率提高閾電位增大最大舒張電位延長動作電位時程抗心律失常藥專業(yè)知識培訓27降低4相除極速率提高閾電位增大最大舒張電位延長動作電位時程抗二、抗心律失常藥物的分類 類鈉通道阻滯藥 A類 適度阻滯鈉通道: 奎尼丁、普魯卡因胺 B類 輕度阻滯鈉通道: 利多卡因、苯妥英鈉 C類 明顯阻滯鈉通道: 氟卡尼、普羅帕酮抗心律失常藥專業(yè)知識培訓28二、抗心律

11、失常藥物的分類 類鈉通道阻滯藥抗心律（二） 類：腎上腺素受體阻斷藥 代表藥:普萘洛爾。（三）類：選擇地延長復極過程的藥 代表藥:胺碘酮。（四）類：鈣拮抗藥 代表藥:維拉帕米?？剐穆墒СＫ帉I(yè)知識培訓29（二） 類：腎上腺素受體阻斷藥抗心律失常藥專業(yè)知識培訓2一、a類藥鈉通道阻滯藥 適度(-) Na+通道,(-)K+通道 鈉通道失活后恢復開放所需的時間- ERP及APD 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓30一、a類藥鈉通道阻滯藥抗心律失常藥專業(yè)知識培訓30一、 奎尼丁 quinidine （ A, 廣譜抗心律失常藥）【來源 】 金雞納抗心律失常藥專業(yè)知識培訓31金雞納抗心律失常藥專業(yè)知識培訓31 奎尼丁

12、（quinidine）【藥理作用】. 膜穩(wěn)定作用: 阻滯Na+,K+通道 抗膽堿作用：阻斷M-受體； 阻斷受體: 擴血管低血壓抗心律失常藥專業(yè)知識培訓32 奎尼?。╭uinidine）抗心律失常藥專業(yè)知識培訓31.降低自律性抑制4相Na+內流,降低浦氏纖維的自律性.對竇房結自律性影響弱,原因:直接:抑制4相Na+內流間接:抗膽堿作用可抑制迷走神經抗心律失常藥專業(yè)知識培訓331.降低自律性抑制4相Na+內流,降低浦氏纖維的自律性.直接(-) Na+內流-膜的去極化能力 -ERP (-) K+外流 -膜的復極化延緩 -APD2延長不應期絕對延長抗心律失常藥專業(yè)知識培訓34(-) Na+內流-膜的去

13、極化能力 3 減慢傳導（心房肌、心室肌、浦氏纖維）但加快房室結傳導抗心律失常藥專業(yè)知識培訓353 減慢傳導（心房肌、心室肌、浦氏纖維）但加快房室結傳導抗轉律前先用強心苷、-R阻斷藥、鈣拮抗藥？ 強心苷 + 奎尼丁抑制房室傳導心室頻率維持竇性節(jié)律先后奎尼丁強心苷等奎尼丁抗心律失常藥專業(yè)知識培訓36轉律前先用強心苷、-R阻斷藥、鈣拮抗藥？ 4對植物神經的影響 奎尼丁阻斷受體-血管舒張抗膽堿作用抗心律失常藥專業(yè)知識培訓374對植物神經的影響 奎尼丁阻斷受體-1.胃腸道反應 2. “金雞納”反應 輕者：聽力減退、耳鳴、視力模糊、胃腸不適 重者：復視、神志不清、譫妄、精神失?？岫　静涣挤磻靠剐穆墒С?/p>

14、藥專業(yè)知識培訓381.胃腸道反應奎尼丁【不良反應】抗心律失常藥專業(yè)知識培訓38 3. 心臟毒性(嚴重) 治療量Q-Tc 高濃度竇房阻滯、房室阻滯、 室性心動過速抗心律失常藥專業(yè)知識培訓39 3. 心臟毒性(嚴重)抗心律失常藥專業(yè)知識培訓394. 奎尼丁暈厥或猝死(偶見) 發(fā)作：患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，室顫而死 原因：過量,心室內彌漫性傳導障礙奎尼丁抗心律失常藥專業(yè)知識培訓404. 奎尼丁暈厥或猝死(偶見)奎尼丁抗心律失常藥專業(yè)知識培訓人工呼吸，胸外心臟擠壓，電除顫藥物搶救： ivgtt異丙腎上腺素 或阿托品 (-)迷走神經HR 110bpm奎尼丁暈厥的搶救措

15、施抗心律失常藥專業(yè)知識培訓41奎尼丁暈厥的搶救措施抗心律失常藥專業(yè)知識培訓41乳酸鈉pH 促K+進入細胞 血鉀濃度 血液偏堿 奎尼丁與血漿蛋白結合靜脈補鉀及補鎂， 使復極趨于一致。鉀通過鈉泵進入細胞，鎂是泵激活劑，必須同時補鎂抗心律失常藥專業(yè)知識培訓42乳酸鈉抗心律失常藥專業(yè)知識培訓42【藥物相互作用】1.與苯巴比妥、苯妥英鈉合用3. 與血管舒張藥合用：-R(-) +硝酸甘油嚴重體位性低血壓4.與地高辛合用：地高辛的腎清除率2.與雙香豆素、華發(fā)林合用 競爭與血漿蛋白結合抗心律失常藥專業(yè)知識培訓43【藥物相互作用】2.與雙香豆素、華發(fā)林合用抗心律失常藥專業(yè)知 普魯卡因胺 Procainamide

16、 （廣譜抗心律失常藥）【藥理作用】：特點（與奎尼丁比較） 1 膜穩(wěn)定作用奎尼丁2 抗膽堿作用微弱3 不阻斷受體普魯卡因胺抗心律失常藥專業(yè)知識培訓44 普魯卡因胺 Procainamide 普魯卡因胺抗心律失【臨床應用】：廣譜抗心律失常1 房撲和慢性房顫: 奎尼丁2 室性心動過速: 奎尼丁3 急性心肌梗塞，口服可預防室性心律失常（猝死）的發(fā)生 【不良反應】：較奎尼丁少且輕 紅斑狼瘡樣反應普魯卡因胺抗心律失常藥專業(yè)知識培訓45【臨床應用】：廣譜抗心律失常普魯卡因胺抗心律失常藥專業(yè)知識培B類 利多卡因 lidocaine抑制Na+內流, 促進K+外流僅作用于希-浦氏系統(tǒng)(室性)抗心律失常藥專業(yè)知識培

17、訓46B類 利多卡因 lidocaine抑制Na+內流, 促抗心律失常藥專業(yè)知識培訓培訓課件(-) Na+內流-膜的去極化能力 -ERP 促進K+外流 -膜的復極化加速 -APD 2延長不應期相對延長抗心律失常藥專業(yè)知識培訓48(-) Na+內流-膜的去極化能力 3.傳導速度 -復雜治療濃度無影響細胞外高K+時-傳導(心梗時用)血K+降低-傳導利多卡因抗心律失常藥專業(yè)知識培訓493.傳導速度 -復雜利多卡因抗心律失常藥專業(yè)知識培訓各種室性心律失常 1 急性心梗誘發(fā)的室性心律失常-首選 2 強心苷中毒所致室性心律失常 3 各種器質性心臟病引起的室性心律失常利多卡因【臨床應用】抗心律失常藥專業(yè)知識

18、培訓50各種室性心律失常 利多卡因【臨床應用】抗心律失常藥專業(yè)知識培【不良反應】1 CNS：嗜睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）2 傳導阻滯：大劑量偶見竇性過緩、房室阻滯3 眼震顫是利多卡因毒性的早期信號利多卡因抗心律失常藥專業(yè)知識培訓51【不良反應】1 CNS：嗜睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲B類 苯妥英鈉 phenytoin sodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用：僅作用于 希-浦氏系統(tǒng)1 自律性： 促進K+外流-浦氏纖維自律性 2 縮短不應期：浦氏纖維和心室肌3 傳導性：復雜室性心律失常（尤其是強心苷所致）與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離恢復酶活性抗心律

19、失常藥專業(yè)知識培訓52B類 苯妥英鈉 phenytoin sodium室性心律1C類:普羅帕酮 氟卡尼僅用于危及生命的室速抗心律失常藥專業(yè)知識培訓531C類:普羅帕酮僅用于危及生命的室速抗心律失常藥專業(yè)知識培訓 類藥 普萘洛爾（ -受體阻斷 + 膜穩(wěn)定作用） 【作用】1 -受體阻斷作用：主要作用于竇房結和房室結2 直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量）浦氏纖維：(-)0相Na+內流- 傳導普萘洛爾 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓54 類藥 普萘洛爾 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓54【應用】與交感N興奮有關的各種室上性心律失常 甲亢、精神激動、運動-房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速；尤以竇性心動過速，療效最好普萘洛爾 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓55【應用】普萘洛爾 抗心律失常藥專業(yè)知識培訓55胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮)類特點：起效慢， 維持久，作用廣泛 不良反應多1 膜穩(wěn)定作用：阻滯鈉、鉀、鈣通道2 非競爭性、-R阻斷作用3 阻斷T3、T4與受體結合 胺碘酮抗心律失常藥專業(yè)知識培訓56胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮)類特點：起效慢【不良反應】1 甲狀腺機能紊亂：甲亢或甲減2 間質性肺炎 ：可形成肺纖維化 ，激素治療3 角膜微結晶沉