醫(yī)院感染管理制度匯編

1、目 錄 HYPERLINK l _TOC_250021 一、醫(yī)院感染管理制度1 HYPERLINK l _TOC_250020 二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度2 HYPERLINK l _TOC_250019 三、醫(yī)院感染管理控制科工作制度3 HYPERLINK l _TOC_250018 四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度4 HYPERLINK l _TOC_250017 五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度5 HYPERLINK l _TOC_250016 六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度9 HYPERLINK l _TOC_250015 七、醫(yī)院消毒隔離制度10 HYPERLINK l _TOC_250014 八

2、、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度11 HYPERLINK l _TOC_250013 九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度12 HYPERLINK l _TOC_250012 十、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度14 HYPERLINK l _TOC_250011 十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度15 HYPERLINK l _TOC_250010 十二、醫(yī)院消毒滅菌管理制度16 HYPERLINK l _TOC_250009 十三、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度18 HYPERLINK l _TOC_250008 十四、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度19 HYPERLINK l _TOC_250007 十五、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度22

3、 HYPERLINK l _TOC_250006 十六、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度23 HYPERLINK l _TOC_250005 十七、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔理制度24 HYPERLINK l _TOC_250004 十八、治療室感染控制制度26 HYPERLINK l _TOC_250003 十九、換藥室醫(yī)院感染控制制度27 HYPERLINK l _TOC_250002 二十、急診科醫(yī)院感染控制制度29二十一、感染性疾病科隔離與預(yù)防控制制度31 HYPERLINK l _TOC_250001 二十二、病房醫(yī)院感染管理制度33 HYPERLINK l _TOC_250000 二十三、門診醫(yī)院感染控

4、制制度34二十四、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度36二十五、針灸科醫(yī)院感染控制制度37二十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度38二十七、醫(yī)療廢棄物管理制度39二十八、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)醫(yī)院感染控制制度44二十九、傳染病疫情報(bào)告制度45三十、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度46三十一、ICU 醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度47三十二、輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度49三十三、母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度50三十四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度51三十五、NICU 醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度54三十六、口腔科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度56三十七、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度57三十八、導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理及消

5、毒隔離制度58三十九、血液凈化室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度59四十、呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度61四十一、泌尿道醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度63四十二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度65四十三、手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度66四十四、皮膚軟組織醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度68四十五、消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度68四十六、產(chǎn)褥感染的預(yù)防與控制制度69四十七、新生兒醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度70四十八、病理科醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度72 PAGE PAGE 10一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民

6、共 醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2、 醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。4、 醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與 監(jiān)測工作。5、 醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則， 堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。

7、開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6、 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理， 并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7、 醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）2/3醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：和管理制度；進(jìn)行監(jiān)督管理；提出建設(shè)性意見；定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)；及應(yīng)急預(yù)案。3三、醫(yī)院

8、感染管理控制科工作制度理的各項(xiàng)工作。促執(zhí)行。評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。與科室績效考核掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。督。等方面提出指導(dǎo)性意見。無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度1352、 醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。3、 經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理

9、部門及疾控部門。4、 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。5、 確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。6、 醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。7、 調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。8、 其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥

10、性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委 員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。3、每年對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的 10，漏報(bào)率低于 10。4、 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測， 定期向全院反饋。5、 有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6、 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率96，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10；清潔手術(shù)切口感染率1.5。7、消毒、滅菌效果監(jiān)測必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測；滅菌效果合格率必須達(dá)到 100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門；監(jiān)測方法

11、執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范；進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。壓力蒸汽滅菌a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、物品、消毒員等。b、化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物臵于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。c、B-D 試驗(yàn)：每日一次。d、生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時(shí)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。紫外線a、日常監(jiān)測：登記照射時(shí)間、累計(jì)使用時(shí)間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。b、強(qiáng)度監(jiān)測：每半年一次。c、監(jiān)

12、測儀器每年校正一次。(3)消毒劑a、化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。b、生物監(jiān)測：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。內(nèi)窺鏡a、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出 任何微生物。(6)、污水、污物a、污水余氯每日 2 次監(jiān)測。b、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。c、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病

13、房、燒傷病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。 附件：重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻次表 科室 監(jiān)測項(xiàng)目或物監(jiān)測頻率 I C U空氣（監(jiān)護(hù)室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 手 術(shù) 室腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）空氣（2）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次 產(chǎn)房 空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 消毒供應(yīng)中心空氣（包裝間、無菌間）物體表面（無菌間）、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測 每周一次 低

14、溫滅菌器生物監(jiān)測 每日一次無菌物品抽檢 每月一次 空氣（2）、物體表面（暖箱內(nèi)壁）、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 血液凈化 空氣（透析間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次透析用水、入口液細(xì)菌培養(yǎng)每月一次透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次內(nèi)四（血液病房）空氣（監(jiān)護(hù)室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次B 超介入 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 導(dǎo)管室 空氣、物體表面、工作人員手 每月一次 產(chǎn)科手術(shù)室 空氣（2）每月一次門診手術(shù)室空氣（手術(shù)間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次外一（燒傷病房） 空氣、物體表面、工作人員手 每月一次新生兒病房空氣、物體表面、工作人員手每月一次母嬰同室 空氣、物體表面、工作人員手

15、每月一次 內(nèi)鏡空氣（胃鏡室、腸鏡室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次 胃鏡、腸鏡等內(nèi)腔、使用中的滅菌劑每月一次(抽查)六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。物檢測率50情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。24病歷報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。部門。染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向醫(yī)院感 采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告及處臵管理規(guī)范進(jìn)行上報(bào)。七、醫(yī)院消毒隔離制度進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及

16、時(shí)進(jìn)行無害化處理。觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒。22422 1124時(shí)。ICU液擦拭物表與地面 2 次，每日空氣消毒一次；重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣每月一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放臵，定期消毒，不得交叉使用。病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。11性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗?；?yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。按傳染病管理要求處理。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年外出學(xué)習(xí)一次。有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感

17、染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每年對(duì)其組織23 次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。感染知識(shí)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有：（1）專家講課。（2）醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。（3）試卷問答。（4）科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。 PAGE PAGE 21理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班等。各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009）及消毒技術(shù)規(guī)范，要求如下：工作人員上崗著裝符合要求（口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。消毒操作

18、不當(dāng)可能造成的人身傷害?；?yàn)結(jié)果全部陰性者應(yīng)持化驗(yàn)結(jié)果到防?？平臃N乙肝疫苗。期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。離和飛沫傳播的隔離。 二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員； 傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。著裝要

19、求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下 防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手 套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。3、嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。十、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度(一) 獎(jiǎng)勵(lì)完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及 物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。1.24。要求登記和監(jiān)測項(xiàng)目齊全、合格、有效。積極配合感染科、開創(chuàng)性的開展醫(yī)院感染工作。

20、合理使用等工作，有記錄。（一） 罰則科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰?？?，全年漏報(bào)率20。50。院感染暴發(fā)又未及時(shí)上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的。接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度監(jiān)督管理。理委員會(huì)匯報(bào)。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測。全及是否在有效期使用。產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。效期等，以備查驗(yàn)。感染管理科每半年抽查一次。理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。十二、醫(yī)院消毒滅菌管理制度械和用品必須消毒。根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

21、溫等離子滅菌器消毒、滅菌。劑。紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。日期、批號(hào)、有效期等。的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測。根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。低度危險(xiǎn)物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕辉谟胁≡⑸镂廴緯r(shí)，必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有 效的消毒方法。的方法。對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病

22、毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。平或低水平消毒法。/或延長消毒作用時(shí)間。十三、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使 用。購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。/經(jīng)營企業(yè)許可證等相關(guān)證件。建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門 每次購臵必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào) 產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo) 準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中 文標(biāo)識(shí)。不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用

23、部門。在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂 查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。理?xiàng)l例規(guī)定處臵。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。性或介入性醫(yī)療器械，須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。十四、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度1、工作人員面部、頸部、手部皮膚感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必須進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)戴雙層口罩。罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。2、清潔與消毒一切衛(wèi)生用

24、品要分開使用，并有明顯標(biāo)識(shí)。250mg/L250mg/L降臺(tái)、麻醉桌、無影燈、窗臺(tái)等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無塵，無血跡。非層流手術(shù)室每日照射紫外線 2 次， 每次 1 小時(shí)。250mg/L500 mg/L取措施，再次復(fù)查。無菌與有菌物品分開放臵。無菌物品專室或?qū)９癖４妫?244感染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)開始后，各手術(shù)臺(tái)一切物品不得交叉使用。手術(shù)臺(tái)上的各種物品必須一用一滅菌（乙烷），使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識(shí)。手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。按醫(yī)療廢物管理辦法處理。3、特殊感染手術(shù)預(yù)防控制措施特殊感染患者手術(shù)（明原因的傳染病病原體），各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，

25、并在手術(shù)通知單上注明感染名稱，嚴(yán)密隔離，合理安排手術(shù)。手術(shù)間掛隔離標(biāo)識(shí)，門口備隔離鞋套。嚴(yán)禁參觀手術(shù)。手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士，所需物品均由室外護(hù)士傳遞。清洗、滅菌。送洗衣房處理。1000mg/L30后清洗。名稱，統(tǒng)一回收集中處理。2260術(shù)后器械：按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范要求， 處理。手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始，并關(guān)閉中心空調(diào)。12十五、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度1、一般消毒管理制度工作人員上崗衣帽整齊，進(jìn)入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無周圍環(huán)境無污染源。查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得

26、逆行。保持個(gè)室的清潔整齊。凡回收的可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。作。用后沖洗、消毒后備用。 PAGE PAGE 32各種包布一用一洗一更換，保證無破損、無污漬。2、高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測，按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果檢測標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:每日對(duì)所用滅菌鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，隨時(shí)檢查滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。3、無菌物品存放區(qū)檢測1明無誤方可下發(fā)。 如有疑問按衛(wèi)生部新頒布的三部消毒供應(yīng)中心規(guī)范執(zhí)行。（見后）十六、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度1、產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，布局合理、應(yīng)與母嬰同室、新生兒室相鄰近， 便于管理。2、產(chǎn)房嚴(yán)格

27、劃分非限制區(qū)、限制區(qū)，標(biāo)志明確。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè)，包括更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間等，半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)測，主要包括正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間。3、刷手間應(yīng)臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。416米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消 毒。52行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。6、凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物

28、品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。7、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。 8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按醫(yī)療廢物處臵。十七、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔理制度1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。4、接觸病人或操作前后都要洗手。5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，

29、病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒（如：含氯消毒劑 250mg/L，1020ml/m3）;或用過氧乙酸稀釋成 0.5%1.0%水溶液，1g/m3 熏蒸小時(shí)。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。8、治療室每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng) 1 次，報(bào)告存檔。9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn)被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、無菌物品定期更換和消毒。12、合理使用冰箱，物品放臵有序，有定期清潔制度，無私人物品。13呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血 壓袖

30、帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。15、呼吸機(jī)管道每周更換一次，消毒處理后備用。16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換一次。17、吸氧裝臵、病人床頭盤、霧化裝臵、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計(jì)一人一用一消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人床單元進(jìn)行終末消毒，住院病人每日擦拭 1 次病床。20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。21、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：穿隔離衣進(jìn)入病室，在病室門口正確懸掛隔離標(biāo)志。戴雙層橡膠手套。抽血、靜脈輸

31、液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。消毒劑（1000mg/L）30袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。十八、治療室感染控制制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物 準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程；2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。3、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。6、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為 1 小時(shí)并有記錄。7、每季度空氣培養(yǎng)一次，

32、菌落計(jì)數(shù)500cfu/m3。8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放臵私人物品。9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。11、無菌敷料桶開封后有效期為 24 小時(shí)。124222413、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。十九、換藥室醫(yī)院感染控制制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放臵。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚

33、、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、一次性使用無菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處臵，不得重復(fù)使用。4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。522446224裝。7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。8、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的治療車、換藥車

34、應(yīng)配有速干手消毒劑。9、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷料臵入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。10、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處臵一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等）， 地面濕式清掃，遇污染

35、時(shí)及時(shí)消毒。二十、急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，無菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。2、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無菌操作。3、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。4、感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉，統(tǒng)一焚燒處理。5、治療室每日紫外線照射 1 小時(shí)并登記；每季度空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)小于 500cfu/m3），墩布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人一根，用后用含有效氯 2

36、50mg/L 的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾，一床一巾，用后用含有效氯 500mg/L 的消毒劑溶液浸泡消毒；墩布做到分開放臵并有明顯標(biāo)記，清洗后懸掛放臵。8、無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放臵，并有明顯標(biāo)志及日期，開啟的無菌包有效期為 24 小時(shí)，已抽取的藥液有效期為 2 小時(shí)。9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用，有效濃度及作用時(shí)間、配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測。10、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更換，按要求清洗、消毒或送環(huán)氧乙烷滅菌。11500mg/L12500mg/L13、體溫表做到一用一消毒，用 75

37、酒精浸泡消毒，干式保存， 并隔日更換酒精一次。1475500mg/L15、終末消毒：位被褥。500mg/L液擦拭消毒。75酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。500mg/L后干燥備用。二十一、感染性疾病科隔離與預(yù)防控制制度1、布局流程合理，做到有效分區(qū)（三區(qū)、兩道），染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；兩道為：醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。2、門診接診病人預(yù)防控制措施按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；接診呼吸道疾病病人時(shí)應(yīng)戴防護(hù)口罩；疑似傳染病，按下列途徑管理：發(fā)現(xiàn)甲類傳染病患者，在第一時(shí)間內(nèi)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科等）；根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施；收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉(zhuǎn)院治療。3

38、、留觀病人預(yù)防控制普通病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；重，暫無法轉(zhuǎn)傳染病院的：處臵外，其他人包括醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入。過程中造成感染的播散。相對(duì)固定，各種器械、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、隔離衣等，不得與他人共 用。醫(yī)療器械消毒處理：嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。1000-2000mg/L含氯消毒劑消毒液每日擦拭一次。必須全部更換，經(jīng)消毒后再清洗；病人污染的環(huán)境必須作終末消毒處理。4、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品（手套、口罩等）， 嚴(yán)重污染時(shí)隨時(shí)更換消毒。必要時(shí)穿隔離衣、戴鞋套。并使用手消毒劑。者根據(jù)病種隔離的需要提供隔離服。(4)非該病區(qū)工作人員需進(jìn)入時(shí)，應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可，并接受消毒隔離要求的指

39、導(dǎo)，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。5、醫(yī)療廢物處理：病人產(chǎn)生的生活垃圾（如瓜殼、紙張、一次性飯盒等）作為感染性廢物管理；所有感染性廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物包裝。器等必須由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒。1000-2000mg/L3033二十二、病房醫(yī)院感染管理制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá) 100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)， 對(duì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安臵。3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日 2 次，遇污染時(shí)立即清掃和消毒。4、病

40、人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁 止在病房、走廊清點(diǎn)被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有 隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。氣性壞疽、 MRSA消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求，床單位要采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性

41、診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒， PAGE PAGE 43干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。8無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療 室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。9、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。10753011、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)臵專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒， 不得

42、交叉使用。12、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。二十三、門診醫(yī)院感染控制制度1、工作人員上班時(shí)衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。2500-1000mg/L3104、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。51（間和累計(jì)時(shí)間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵每周清潔一次，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。6、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，臵密閉消毒盒內(nèi)送供

43、應(yīng)室滅菌后備用。7、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開， 用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗， 晾干，備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水，吸氧管專用，用畢重新消毒。10傾倒，做到每日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備 用。11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時(shí)間為 24 小時(shí)，并注明開封時(shí)間124期和時(shí)間。13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。14

44、、體溫計(jì)用 75%酒精浸泡消毒；指甲刀用 75%酒精擦拭消毒。二十四、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)臵專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識(shí)；每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。2、病原微生物實(shí)驗(yàn)室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室需配備生物安全柜、高壓滅菌設(shè)備；對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平 設(shè)臵門禁開關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制與試驗(yàn)無關(guān)人員進(jìn)入。323-614、工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行保

45、潔處理，濕式清掃，遇有污染時(shí)立即消毒、清洗，在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。6、必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期方可移入無菌物品存放柜，使用后按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定進(jìn) 行無害化處理。7248、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。9、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類按規(guī)定處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做

46、到一人一針一管一片（玻片）；報(bào)告單實(shí)行微機(jī)打印。11、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。12、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處臵。二十五、針灸科醫(yī)院感染控制制度1、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。2、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌， 一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。3、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。54注明啟用日期和時(shí)間。6針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸10二

47、十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收間、消毒間、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補(bǔ)間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。2、應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)。3、不得在病房走廊清點(diǎn)污臟被服，應(yīng)直接放臵污衣袋內(nèi)運(yùn)送洗衣房的污物間清點(diǎn)。清點(diǎn)完畢及時(shí)清掃，定期消毒。4、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用藍(lán)色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌。5、收送被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運(yùn)送車輛應(yīng)潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。6、工作人員在回收污被服時(shí)，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除一次。89

48、03040鐘。9、傳染性衣服應(yīng)用 100含有效氯 250500mg/L 洗滌液洗滌3060 分鐘；烈性傳染病衣物，應(yīng)先壓力蒸汽滅菌再滌。毒。滌。二十七、 醫(yī)療廢棄物管理制度為落實(shí)中華人民共和國傳染病防治法和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。（一）有適用范圍本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理工作（二）醫(yī)療廢物的定義醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。本管理制度所指的醫(yī)療廢物包括：1、肝病門診、腸道門診以及根據(jù)疫情需要臨時(shí)

49、設(shè)臵的診療區(qū)所產(chǎn)生的包括生活垃圾在內(nèi)的所有廢物（不包括污泥、污水和放射性廢物）。2、醫(yī)院其他部門在診療活動(dòng)產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物（不包括污泥、污水和放射性廢物）。（三）醫(yī)療廢棄物管理組織和職責(zé)建立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有醫(yī)院感染委員會(huì)主任任組長， 醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科和醫(yī)院感染管理科參加。1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)的日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)和全員培訓(xùn)。2、醫(yī)務(wù)科、門診部和護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄工作。3、總務(wù)處指派專人負(fù)責(zé)使用過的一次性醫(yī)療用品所產(chǎn)生醫(yī)療廢物和其他醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施

50、日常管理工作。（四）醫(yī)療廢物的分類和暫存1、各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療垃圾分類及處理原則的文件規(guī)定，認(rèn)真妥善做好醫(yī)療垃圾和生活垃圾的管理工作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄露等。具體監(jiān)督由院感控制科、總務(wù)科、護(hù)理部、各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。2醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場所，如治療室、換藥室及污物間等 處。不得設(shè)臵在公共走廊、樓道、水房或醫(yī)務(wù)人員視野范圍之外， 不能讓污染醫(yī)療廢物處于無人照管的狀況，以防止應(yīng)監(jiān)管不到位而 造成醫(yī)療垃圾的流失。3、各科室應(yīng)按照垃圾分類原則在垃圾暫存地點(diǎn)設(shè)立專門的盛裝容器，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈，在容器表面有警示和文字標(biāo)識(shí)。4、生活垃圾存放到黑色包裝袋中。非利器醫(yī)療廢物

51、存放在黃色包裝袋中；少量藥物性廢物可按感染性廢物處理，量大時(shí)與藥劑科聯(lián)系處理。5皮刀、安瓿等應(yīng)與一般醫(yī)療垃圾分開，統(tǒng)一盛放在利器盒內(nèi)，以免發(fā)生刺傷事故。嚴(yán)禁使用沒有醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)的包裝容器。6廢物處理進(jìn)行管理。傳染科垃圾用雙層黃色塑料袋包裝。70.530 分鐘后，再按照要求倒入垃圾場指定的容器中。8、盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進(jìn)行檢查，外部應(yīng)粘貼標(biāo)簽，標(biāo)明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量（重量）和廢物種類。9、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處臵。10、各科室應(yīng)設(shè)專

52、人負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)物的管理工作，并報(bào)院感科備案。（五）醫(yī)療廢物的收集與運(yùn)送1、 總務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送醫(yī)療廢物。按規(guī)定時(shí)間和路線到各科室收集醫(yī)療廢物。2、 收集運(yùn)送人員清點(diǎn)黃色包裝袋和利器盒的數(shù)量（注意有無標(biāo)識(shí)，應(yīng)注明廢物的種類、產(chǎn)生單位、時(shí)間、重量），檢查包裝袋完好和密閉性，確認(rèn)包裝容器沒有超量盛裝（不得超過包裝袋封裝線或包裝袋容量的 3/4）后進(jìn)行封裝，與科室負(fù)責(zé)人員交接，并在醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送登記本上記錄。收集人員有權(quán)拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒有標(biāo)識(shí)的醫(yī)用垃圾（袋）。3、 收集運(yùn)送人員在收集、運(yùn)送或搬動(dòng)中發(fā)現(xiàn)容器密閉不嚴(yán)或破損等情況，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒處理。4、 收集運(yùn)送人員應(yīng)將密封

53、包裝后的利器收集容器和包裝袋放入周轉(zhuǎn)箱，不得僅使用包裝袋運(yùn)送。收集運(yùn)送人員有權(quán)拒絕收集沒有密封包裝的醫(yī)療廢物。5、 運(yùn)送工具使用后立即消毒，保持清潔。（六）醫(yī)療廢物的貯存1、總務(wù)科應(yīng)按照國家有關(guān)部門的規(guī)定和要求，建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢物貯存設(shè)施。同時(shí)設(shè)臵危險(xiǎn)廢物警示標(biāo)志。2273器進(jìn)行清點(diǎn)與檢查，在醫(yī)療廢物貯存登記本上記錄，并進(jìn)行交1-2（七）醫(yī)療廢物的外運(yùn)1、醫(yī)療廢物委托給有“危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位集中處理，簽訂委托協(xié)議書，承擔(dān)處臵費(fèi)用。2、醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處臵費(fèi)用，按照價(jià)格主管部門制定的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)療成本。3、醫(yī)院與處臵單位交接、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物交接記錄表，記錄醫(yī)

54、療廢物容器數(shù)量、重量、外運(yùn)日期等信息，雙方簽字，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，醫(yī)院總務(wù)科專人保存。記錄單保存 3 年。（八）人員培訓(xùn)護(hù)以及應(yīng)急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能上崗，每年培訓(xùn)一 次。（九）人員防護(hù)1、總務(wù)科對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護(hù)。2、使用后的防護(hù)品(包括手套、口罩等)不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物同一處理。3、院感控制科負(fù)責(zé)制定具體的安全防護(hù)措施和進(jìn)行日常防護(hù)的技術(shù)指導(dǎo)，在所在地區(qū)疾病預(yù)防控制部門的指導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)境消毒、疾病預(yù)防工作。4、總務(wù)科每年對(duì)上述人遠(yuǎn)進(jìn)行體檢一次。（十）監(jiān)督檢查1、醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。院感控

55、制科進(jìn)行日常性監(jiān)督工作；醫(yī)療廢物管理工作組織的醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、總務(wù)科和院感控制科的成員每季度進(jìn)行一次聯(lián)合醫(yī)療廢物管理工作的檢查。2、在日常監(jiān)督和定期檢查后，對(duì)醫(yī)療廢物管理工作不合格的部門出具整改意見，限期整改，必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。443院感控制科按照應(yīng)急處理方案及時(shí)采取消除污染和影響的措施，同 時(shí)向主管院長、區(qū)環(huán)衛(wèi)局、疾病預(yù)防控制部門報(bào)告。（十一）應(yīng)急處理如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室，院感科酌情向主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制部門報(bào)告。同時(shí)對(duì)疫源地和相關(guān)被污染人員進(jìn)行處理；在上級(jí)指導(dǎo)下對(duì)環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測。被污染人員由相關(guān)部門進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察。（具體內(nèi)容

56、見醫(yī)療廢物事故處理方案）二十八、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)院總務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)。2、嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)回收醫(yī)療廢棄物，回收時(shí)做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境3、銳器放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運(yùn)送。4、每天對(duì)暫存點(diǎn)空氣進(jìn)行消毒。5、每周對(duì)房間大清掃一次。61000mg/L噴藥，防止蚊蠅孳生。7、回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護(hù)。8、運(yùn)送車輛要密閉，每天清潔和消毒。9、醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)單保存三年記錄。 PAGE PAGE 5410、具體操作細(xì)節(jié)按衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。二十九、傳染病疫情報(bào)告制度1、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法及其實(shí)施辦法制定接診醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科專管人

57、員為責(zé)任疫情報(bào)告人，責(zé)任報(bào)告人及時(shí)、如實(shí)報(bào)告疫情。2、責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、甲型 H1N1/科報(bào)告，同時(shí)填寫傳染病報(bào)告 /預(yù)防保健科專管人員接到報(bào)告，立即向院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科立刻組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員隔離救治病人，并組織專家會(huì)診，明 確診斷。3、在崗醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其它乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類傳染病病人時(shí)，立即填寫傳染病報(bào)告卡，按時(shí)限報(bào)告醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科，醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科專管人員按規(guī)定時(shí)限通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4、責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時(shí)，應(yīng)以最快方式報(bào)告醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科和醫(yī)務(wù)

58、處，同時(shí)附文字分析資料；以最快的通訊方式向轄區(qū)疾病控制中心及衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)報(bào)告。5、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)允許，不得將就診的傳染病人的信息公開。6、任何人對(duì)傳染病疫情不得隱瞞、謊報(bào)、緩報(bào)或者授意他人隱瞞、謊報(bào)、緩報(bào)。三十、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度一、醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)必須使用流動(dòng)水設(shè)施洗手。二、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。四、特殊單元應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾

59、應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。五、洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。六、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝臵、洗手流程及說明圖。七、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。八、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。九、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。 十、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒：（一）當(dāng)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（二）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（三

60、）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（六）處理藥物或配餐前。十一、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。十二、外科手消毒時(shí)應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，重新進(jìn)行外科手消毒的原則。十三、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。十四、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。十五、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用