管理者経歴書事業(yè)所又施設名稱

1、（様式）管理者経歴書事 業(yè) 所所 又 施 設 名 稱生年月日年月月日氏名住所(郵便番號號)電 話 番番 號主職歴等年月年年月月勤務先先等職務內(nèi)容職務関連連資資格資 格 種 類資 格 取 得 年 月備考（研研修等受講狀況等等）備考住住所電電話番號號、自自宅記記入。當該該管理者者管理理事事業(yè)所施設複數(shù)場合、事事業(yè)所又又施設設名欄欄適宣宣拡張、全全記記入。（様式）計畫作成擔擔當者経経歴書事 業(yè) 所所 又 施 設 名 稱生年月日年月月日氏名住所(郵便番號號)電 話 番番 號主職歴等年月年年月月勤務先先等職務內(nèi)容職務関連連資資格資 格 種 類資 格 取 得 年 月備考（研研修等受講狀況等等）備考住住所電

2、電話番號號、自自宅記記入。（様式）設備備品等等一覧表表種種類（）事業(yè)所名施設名名（）部屋設備備種類類設備基準上上適合項項目狀況適合可否否提提供上配配慮設備備概要要非常災害設設備等備品目録録備品品名名及數(shù)數(shù)量備考申申請種類類関、基基準省令令定設備基基準上適適合項目目、居居室面積積等一覧覧表記載項目目以外事項記載。必必要応応寫寫真等添付、旨併併記記載。適合可否欄、何何記載載。（様式）夜間対応型型訪問介介護隨隨時訪問問委委託先訪問介護護事業(yè)所所名稱所在地事業(yè)所番號號電話番號番號號（様式）利用者苦情情処理理講講措措置概概要事業(yè)所又施設名名申請種類措置概要利用者者相談又又苦情情等対対応常設窓口（連連絡先

3、）、擔擔當者設置円滑迅速速苦情情処理行処処理體制制手順順他他參考事事項備考上上事項項例示示、苦情処処理係係対応応方針具體的的記入入。（様式-）介護保険法法第條第項項各號規(guī)定該當旨旨誓約約書平成年年月月日日市（町村村）長殿所在地申請者名稱代表者名印印住所申請者下下記該當當者誓約約。記記【介護保険険法第第第條條第第項】一申請者者法人人。 二當該申申請係係事業(yè)業(yè)所従従業(yè)者知識及及技能能並人員、第七七十八條條四第第一項厚生労労働省令令定基準準若同項項厚生生労働省省令定定員員數(shù)又同條第第四項規(guī)定指定定地域密密著型従事事従従業(yè)者関基準満。 三申請者者、第第七十八八條四四第二項項又第第四項規(guī)定指定定地域密密

4、著型事業(yè)業(yè)設備備及運運営関関基基準従従適適正地地域密著著型事事業(yè)運運営認。 四當該申申請係係事業(yè)業(yè)所當當該市町町村區(qū)區(qū)域外外場合、所在地地市町町村長同意得。 五申請者者、法律律他他國民保健醫(yī)醫(yī)療若福福祉関関法法律政政令定定規(guī)規(guī)定罰金金刑処、執(zhí)行行終、又又執(zhí)行行受者者。 六申請者者、第第七十八八條十十（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消、取消消日日起起算五年経過者者。 七申請者者、第第七十八八條十十（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消処分係 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_

5、FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%8d%73%90%ad%8e%e8%91%b1%96%40%91%e6%8f%5c%8c%dc%8f%f0&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000#1000000000000000000000

6、000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 行行政手続続法第十十五條 規(guī)定定通知日當該処処分日又又処分分決定定日日間 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%

7、e6%8e%b5%8f%5c%94%aa%8f%f0%82%cc%8c%dc&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 l 1

8、000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 第第七十八八條五五 規(guī)規(guī)定事業(yè)業(yè)廃止止屆出出者（當當該事業(yè)業(yè)廃止止相當當理由由者除除。）又又第七七十八條條八規(guī)定指指定辭辭退者（當當該指定定辭退退相當當理由由者除除。）、當該該屆出又又指定定辭退退日起算算五五年経経過。 八申請者者、指指定申申請前五五年以內(nèi)內(nèi)居宅宅等関不不正又著不當行為者者。 九申請者者役員員等次次該當者。 禁錮以以上刑刑処、執(zhí)行行終、又又執(zhí)行行受者者第五號號又前前號該該當者第七十十八條十（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定

9、取取消法法人、當當該取消消処処分係係 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%8d%73%90%ad%8e%e8%91%b1%96%40%91%e6%8f%5c%8c%dc%8f%f0&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000&ANCHOR_T=100000000

10、0000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 行政政手続法法第十五五條 規(guī)定通通知日日前六十十日以內(nèi)內(nèi)役員等等者當該取取消日起算五年年経過過 HYPERLINK http:/ken

11、saku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%e6%8e%b5%8d%86&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000#100

12、0000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000 第七號號 規(guī)規(guī)定期間內(nèi)內(nèi) HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%e6%8e

13、%b5%8f%5c%94%aa%8f%f0%82%cc%8c%dc&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 l 100000

14、0000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 第七七十八條條五 規(guī)定定事業(yè)廃止屆出法法人（當當該事業(yè)業(yè)廃止止相當當理由由法人除。）又又第七七十八條條八規(guī)定指指定辭辭退法人人（當該該指定辭退相當理由法法人除除。）、 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%93%af%8d%86&ANCHOR_F=1

15、000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000 l 10000000000000000000000000000000000000000000000015

16、00000000004000000007000000000 同號號 通通知日日前六十十日以內(nèi)內(nèi)役員等等者當該屆屆出又指定辭退日起算五年年経過過役員等名簿簿（）氏名名eq oad(生年月日,)生年月月日（?。┧河∫勐毭艉舴QTEL FAXX備考當該該法人役員（業(yè)業(yè)務執(zhí)執(zhí)行社員、取取締役、執(zhí)執(zhí)行役又又準準者者、相談談役、顧顧問他名名稱有有者者問問、法法人対対業(yè)務務執(zhí)行行社社員、取取締役、執(zhí)執(zhí)行役又又準準者者同等等支配配力有有認認者含。）及事業(yè)所管理者記入押印。（様式-）介護保険法法第條第項項各號及及第條條第項項各號規(guī)定該該當旨誓約書書平成年年月月日日市（町村村）長殿所在地申請者名稱代表者名印印住

17、所申請者下下記該當當者誓約約。記記【介護保険険法第第第條條第第項】一申請者者法人人。 二當該申申請係係事業(yè)業(yè)所従従業(yè)者知識及及技能能並人員、第七七十八條條四第第一項厚生労労働省令令定基準準若同項項厚生生労働省省令定定員員數(shù)又同條第第四項規(guī)定指定定地域密密著型従事事従従業(yè)者関基準満。 三申請者者、第第七十八八條四四第二項項又第第四項規(guī)定指定定地域密密著型事業(yè)業(yè)設備備及運運営関関基基準従従適適正地地域密著著型事事業(yè)運運営認。 四當該申申請係係事業(yè)業(yè)所當當該市町町村區(qū)區(qū)域外外場合、所在地地市町町村長同意得。 五申請者者、法律律他他國民保健醫(yī)醫(yī)療若福福祉関関法法律政政令定定規(guī)規(guī)定罰金金刑処、執(zhí)行行終、

18、又又執(zhí)行行受者者。 六申請者者、第第七十八八條十十（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消、取消消日日起起算五年経過者者。 七申請者者、第第七十八八條十十（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消処分係 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%8d%73%90%ad%8e%e8%91%b1%96%40%91%e6%8f%5c%8c%dc%8f%f0&ANCHOR_F=1000000000000000

19、000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 l 10000000000000000000000000000000000000000000000015000000000000000

20、00000000000000 行行政手続続法第十十五條 規(guī)定定通知日當該処処分日又又処分分決定定日日間 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%e6%8e%b5%8f%5c%94%aa%8f%f0%82%cc%8c%dc&ANCHOR_F=10000000000000000000000000000000000000000000000078005000000000000000000000000

21、00&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 第第七十八八條五五 規(guī)規(guī)定事業(yè)業(yè)廃止止屆出出者（當當該事業(yè)業(yè)廃止止相當當理由由者除除。）又又

22、第七七十八條條八 規(guī)定定指定辭退者者（當該該指定辭退相當理由者者除。）、當該該屆出又又指定定辭退退日起算算五五年経経過。 八申請者者、指指定申申請前五五年以內(nèi)內(nèi)居宅宅等関不不正又著不當行為者者。 九申請者者役員員等次次該當者。 禁錮以以上刑刑処、執(zhí)行行終、又又執(zhí)行行受者者第五號號又前前號該該當者第七十十八條十（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消法法人、當當該取消消処処分係係 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa

23、&REF_NAME=%8d%73%90%ad%8e%e8%91%b1%96%40%91%e6%8f%5c%8c%dc%8f%f0&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000#100000000000000000000000000000000000000000000000150000000

24、0000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 行政政手続法法第十五五條 規(guī)定通通知日日前六十十日以內(nèi)內(nèi)役員等等者當該取取消日起算五年年経過過 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%e6%8e%b5%8d%86&ANCHOR_F=

25、1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001

26、500000000004000000007000000000 第七號號 規(guī)規(guī)定期間內(nèi)內(nèi) HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%e6%8e%b5%8f%5c%94%aa%8f%f0%82%cc%8c%dc&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000&ANCHO

27、R_T=1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000007800500000000000000000000000000 第七七十八條條五 規(guī)定定事業(yè)廃止屆出法法人（當當該事業(yè)業(yè)廃止止相當當理由由法人除。）又又第七七十八條條八 規(guī)

28、定定指定辭退法法人（當當該指定定辭退退相當當理由由法人除。）、 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%93%af%8d%86&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000&ANCHOR_T=10000000000000000000000000000000000000

29、00000000001500000000004000000007000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000004000000007000000000 同號號 通通知日日前六十十日以內(nèi)內(nèi)役員等等者當該屆屆出又指定辭退日起算五年年経過過【介護保険険法第第第條第項】一申請者者法人人。 二當該申申請係係事業(yè)業(yè)所従従業(yè)者知識及及技能能並人員、第百百十

30、五條條十四四第一項項厚生生労働省省令定定基基準若同同項厚厚生労働働省令定員數(shù)又又同條條第四項項規(guī)定定指指定地域域密著型型介護予予防従事従業(yè)業(yè)者関関基基準満満。 三申請者者、第第百十五五條十十四第二項項又第第四項規(guī)定指定定地域密密著型介介護予防防係係介護護予防効果的的支援援方法法関基準準又指指定地域域密著型型介護予予防事業(yè)設備及及運営営関基準準従適正正地域域密著型型介護予予防事事業(yè)運運営認。 四當該申申請係係事業(yè)業(yè)所當當該市町町村區(qū)區(qū)域外外場合、所在地地市町町村長同意得。 五申請者者、法律律他他國民保健醫(yī)醫(yī)療若福福祉関関法法律政政令定定規(guī)規(guī)定罰金金刑処、執(zhí)行行終、又又執(zhí)行行受者者。 六申請者者、

31、第第百十五五條十十九（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消、取消消日日起起算五年経過者者。 七申請者者、第第百十五五條十十九（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消処分係 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%8d%73%90%ad%8e%e8%91%b1%96%40%91%e6%8f%5c%8c%dc%8f%f0&ANCHOR_F=100000000000000000000000000000

32、0000000000000000001500000000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000#1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000

33、 行行政手続続法第十十五條 規(guī)定定通知日當該処処分日又又処分分決定定日日間第第百十五五條十十五 規(guī)定事事業(yè)廃廃止屆屆出者（當當該事業(yè)業(yè)廃止止相當當理由由者除除。）、當該該屆出日起算五年年経過過。 八申請者者、指指定申申請前五五年以內(nèi)內(nèi)居宅宅等関不不正又著不當行為者者。 九申請者者役員員等次次該當者。 禁錮以以上刑刑処、執(zhí)行行終、又又執(zhí)行行受者者第五號號又前前號該該當者第百十十五條十九（第二二號第五號號除。）規(guī)定指指定取取消法法人、當當該取消消処処分係係 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi

34、?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%8d%73%90%ad%8e%e8%91%b1%96%40%91%e6%8f%5c%8c%dc%8f%f0&ANCHOR_F=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000&ANCHOR_T=1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000#1000000000000000000

35、000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 l 1000000000000000000000000000000000000000000000001500000000000000000000000000000 行政政手続法法第十五五條 規(guī)定通通知日日前六十十日以內(nèi)內(nèi)役員等等者當該取取消日起算五年年経過過 HYPERLINK http:/kensaku.kudan.hq.admix.go.jp/SOUMU/cgi-bin/idxrefer.cgi?H_FILE=%95%bd%8c%dc%96%40%94%aa%94%aa&REF_NAME=%91%e6%8e%b5%8d%86&ANCHOR_F=10000000000000000000000000000000000000000000000015