支氣管哮喘解析課件

1、支氣管哮喘溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院薛迪凱支氣管哮喘溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院一代歌后鄧麗君，因過分注意維護自己的完美形象，而沒有遵循哮喘的規(guī)范治療，終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了急性緩解藥物于1995年5月8日猝逝于泰國清邁。我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演。 鄧麗君1953.1.291995.5.8 鄧麗君柯受良1953年2003年由于因酒后哮喘在上海第六人民醫(yī)院逝世 柯受良謝霆鋒舒利迭“紫色飛碟” 是預(yù)防用的 謝霆鋒本次復(fù)習(xí)的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的治療本次復(fù)習(xí)的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)定義最新定義：支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥

2、細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義最新定義：支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結(jié)構(gòu)定義這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南 2002.10）定義這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)

3、基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過程特征由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥特征 病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等 病理早期表現(xiàn)后期表現(xiàn)氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生 病理后期表現(xiàn) 病理哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥支氣管哮喘解析課件病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)

4、性氣道阻塞氣道癥狀激誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）誘因（二） 風(fēng)媒花粉 真菌誘因（二） 風(fēng)媒花粉誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙誘因（四） 冷空氣 氣候驟然變化誘因（四） 冷空氣誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度

5、通氣誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)AHR為哮喘患者共同的病理生理特征。 哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣

6、性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時咳痰癥狀臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘癥狀雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音臨床表現(xiàn)體征診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難、咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或

7、體征）至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計值支氣管舒張試驗陽性PEFR日變率20%支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異支氣管哮喘分期急性發(fā)作期支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前

8、水平支氣管哮喘分期緩解期經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后支氣管哮喘分期緩解期哮喘病情評估哮喘病情評估治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，80%個人最佳值，PEF或FEV1 變異率20%病情分級 臨床特點癥狀每周1次，但每月2次，但每周1次，F(xiàn)EV180%預(yù)計值 或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%30%治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，30%病情分級 臨床特點每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限， FEV160%預(yù)計值或PEF30%治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影哮喘急性發(fā)

9、作期病情嚴(yán)重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無輕度增加稍事活動喜坐位常有中斷或單詞時有焦慮或煩躁有增加休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級 臨床特點輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無 散在呼吸末期100次/分無120次/分常有25mmHg減弱乃至無變慢哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級 臨床特點輕度中度重度治 療治 療治療目標(biāo)哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的

10、共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時段 雖然目前尚無根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通常可以使病情得到控制治療目標(biāo)哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激

11、動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 治療腎上腺糖皮質(zhì)激素藥 物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑吸入糖皮質(zhì)激素是治療中度以上慢性哮喘的首要治療措施。吸入性糖皮質(zhì)激素的共同特點：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝臟首過效應(yīng)強，即使經(jīng)吞咽也可迅速滅活、全身副作用少等。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入糖皮質(zhì)激素是治療中度以上慢性哮喘的首要治療措施。吸入性糖肝臟首過效應(yīng)：肝臟是人體內(nèi)藥物代謝的重要場所,經(jīng)胃腸道吸收的藥物,都要經(jīng)過門靜脈進入肝臟,因此某些在肝臟代謝或在腸壁

12、代謝的藥物經(jīng)胃腸吸收而進入體循環(huán)的有效藥量就將減少,藥效降低,這種現(xiàn)象稱為首過效應(yīng)。 如果靜脈或舌下給藥則可避免 肝臟首過效應(yīng)：肝臟是人體內(nèi)藥物代謝的重要場所,經(jīng)胃腸道吸收的吸入性糖皮質(zhì)激素代表藥物：二丙酸倍氯米松（必可酮氣霧劑）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（輔舒酮）、布地奈德等。吸入性糖皮質(zhì)激素代表藥物：二丙酸倍氯米松（必可酮氣霧劑）、吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松是目前已知抗炎強度最大的吸入性糖皮質(zhì)激素，且具較高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性僅僅是布地奈德的1/350，這些特性決定了丙酸氟替卡松具有很強的局部抗炎活性吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松是目前已知抗炎強度最大

13、的吸入性吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松對人類肺和支氣管內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體具有高度選擇性并有很強的親和力，其親和強度時地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松對人類肺和支氣管內(nèi)的糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素局部抗炎強度比較丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氫化可的松的300倍、強的松的75倍；吸入性糖皮質(zhì)激素局部抗炎強度比較抗 炎 藥物糖皮質(zhì)激素的使用原則早 期 用 藥 長 期 用 藥 阻 斷 氣 道 炎 癥 的 發(fā) 展 控 制 癥 狀 改 善 肺 功 能 降 低 氣 道 的 反 應(yīng)

14、 性 聯(lián) 合 用 藥抗 炎 藥物糖皮質(zhì)激素的使用原則早 期 用 藥 治療全身用腎上腺糖皮質(zhì)激素（GRC）口服劑 強的松（5mg) 強的松龍（5mg) 甲強龍(4mg)治療全身用腎上腺糖皮質(zhì)激素（GRC）口服劑治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑 甲基強的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑治療2受體激動劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放治療2受體激動劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能治療2受體激動劑吸入2受體激動劑的分類 起效時間作用維持時間短 效46h長 效12h速效510mi

15、n沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅治療2受體激動劑吸入2受體激動劑的分類 起效時間作用維治療2受體激動劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸 2受體數(shù)量下調(diào)治療2受體激動劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得4.5/80復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 治療茶堿類具有舒張支氣管平滑肌作用具有強心、利尿 和擴張冠狀動脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌 為常用 平喘 藥 物 抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié) 作

16、用。常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘，用量通常在510m?？蒯屝筒鑹A晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于 控制夜 間哮喘發(fā)作治療茶堿類具有舒張支氣管平滑肌作用治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂輝靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh血藥濃度檢測：510ug/ml不良反應(yīng)：消化系 心血管 CNS治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂輝治療茶堿類不良反應(yīng)胃腸道癥狀（嘔吐）、心血管 系統(tǒng)癥狀心動過速、心律紊亂、血壓下降）偶可興奮 呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡有效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近個體差異 較大，須仔細詢問近期是否用過茶堿，有 效安全血濃度應(yīng)在u/ml，如u ，則不

17、良反應(yīng)明顯增多治療茶堿類不良反應(yīng)胃腸道癥狀（嘔吐）、心血管 系統(tǒng)癥狀心治療茶堿類不良反應(yīng)監(jiān)測 血藥濃度，常規(guī)劑量治療有不良反應(yīng)，療效不明顯，其他因素影響茶堿代謝時（如發(fā)熱、妊 娠、肝臟疾患、合用氰咪胍、喹 諾酮 類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物）更應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。治療茶堿類不良反應(yīng)監(jiān)測 血藥濃度，常規(guī)劑量治療有不良反應(yīng)治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M治療白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對于運動性哮喘有保護作用過敏性鼻炎治療白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂