術(shù)前肺功能測定及其臨床意義培訓(xùn)課件

1、術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定的意義估計手術(shù)的風險開展術(shù)前準備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計和修改術(shù)后處理和監(jiān)測的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計術(shù)前肺功能測定及其臨床意義2術(shù)前肺功能測定的意義估計手術(shù)的風險術(shù)前肺功能測定及其臨床意義一 . PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱術(shù)前肺功能測定及其臨床意義3一 . PPCs的病理生理機制肺容量減少術(shù)前肺功能測定及其臨引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素術(shù)前肺功能測定及其臨床意義4引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素術(shù)前肺功能測定及其1. 患

2、者因素 年齡 換氣功能 肥胖 動脈血氣 吸煙史 病變分布 通氣功能 伴發(fā)癥術(shù)前肺功能測定及其臨床意義51. 患者因素術(shù)前肺功能測定及其臨床意義52. 手術(shù)因素 手術(shù)部位 手術(shù)范圍 其它因素術(shù)前肺功能測定及其臨床意義62. 手術(shù)因素 手術(shù)部位術(shù)前肺功能測定及其臨床意義63. 麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng) 阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細 胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。術(shù)前肺功能測定及其臨床意義73. 麻醉因

3、素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)術(shù)可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間 3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡 70歲吸煙史戒煙時間 2級術(shù)前肺功能測定及其臨床意義8可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機急診手術(shù)常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭術(shù)前肺功能測定及其臨床意義9常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎術(shù)前肺功能測定及其臨床意義二. 肺功能評估方法病史現(xiàn)病史既往史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、

4、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢 可發(fā)現(xiàn)異常體征 胸部平片呼吸功能檢查術(shù)前肺功能測定及其臨床意義10二. 肺功能評估方法病史術(shù)前肺功能測定及其臨床意義10肺功能測定的項目 肺容量 通氣功能 換氣功能 動脈血氣 心肺運動試驗術(shù)前肺功能測定及其臨床意義11肺功能測定的項目 肺容量術(shù)前肺功能測定及其臨床意義11術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史術(shù)前肺功能測定及其臨床意義12術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡70歲術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定及其臨床意義13術(shù)前肺功能測定及其臨床意義131.用肺量計可測定的肺容量指標Four CapacitiesFour

5、volumes肺總量TLC潮氣量TV肺活量VC補吸氣量IRV深吸氣量IC補呼氣量ERV功能殘氣量FRC殘氣量RV術(shù)前肺功能測定及其臨床意義141.用肺量計可測定的肺容量指標Four Capacities用力肺活量測定術(shù)前肺功能測定及其臨床意義15用力肺活量測定術(shù)前肺功能測定及其臨床意義152 利用肺量計可以測定的肺通氣指標用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）術(shù)前肺功能測定及其臨床意義162 利用肺量計可以測定的肺通氣指標用力肺活量（FVC）術(shù)前肺與PPCs有關(guān)的肺容量和通氣指標 FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)

6、VC，MVV，RV/TLC 上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分數(shù)表示 預(yù)計值則以年齡、性別、身高校正后得出術(shù)前肺功能測定及其臨床意義17與PPCs有關(guān)的肺容量和通氣指標 FEV1，F(xiàn)EV1%用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術(shù)其價值不如年齡、體重、切口位置、手術(shù)時間等因素術(shù)前肺功能測定及其臨床意義18用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術(shù)及肺葉分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預(yù)測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌

7、力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映，對肺葉或全肺切除術(shù)的預(yù)測比FVC和FEV1/FVC更敏感。術(shù)前肺功能測定及其臨床意義19分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預(yù)測值的50%，PPCs的預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術(shù)后預(yù)計FEV1%（PPO-FEV1%），其計算公式如下：PPO-FEV1% = 術(shù)前FEV1%（1 - 切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）術(shù)前肺功能測定及其臨床意義20預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術(shù)后預(yù)計FEV1%（P切除的功能性肺組織所占百分數(shù)的估計方法分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位數(shù)掃描術(shù)前肺功能測定及其臨床意義21切除的功能性肺組織所占百分數(shù)的估計方法分側(cè)肺功能術(shù)前肺功能

8、測目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標準為FEV1% 50%，PaCO2 50mmHgPPO-FEV1% 40% 術(shù)前肺功能測定及其臨床意義22目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長術(shù)前肺功能測定及其臨床意一氧化碳彌散DLCO 計算肺切除術(shù)后的預(yù)計值，計算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%預(yù)計值通常預(yù)示著較 高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能術(shù)前肺功能測定及其臨床意義23一氧化碳彌散DLCO3.換氣功能術(shù)前肺功能測定及其臨床意義24. 動脈血氣分析通常把PaO245 mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報道 若手術(shù)能解除P

9、aCO2升高或PaCO2降低的原因，則PaCO2升高或降低不能成為預(yù)測PPCs的指標術(shù)前肺功能測定及其臨床意義244. 動脈血氣分析術(shù)前肺功能測定及其臨床意義245. 心肺功能的試驗（1）傳統(tǒng)的心肺功能的試驗登樓試驗患者按自身的步幅行進，但不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認為是一個高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸術(shù)前肺功能測定及其臨床意義255. 心肺功能的試驗（1）傳統(tǒng)的心肺功能的試驗登樓試驗術(shù)前(2) 6 -分鐘步行試驗，與VO2max有極好的相關(guān)性步行距離 2000英尺與VO2max 15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密

10、切相關(guān)運動過程中SpO2下降4%（相當與登樓2 3層）預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高 Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階 可作為能否勝任肺手術(shù)的界限 術(shù)前肺功能測定及其臨床意義26(2) 6 -分鐘步行試驗，與VO2max有極好的相關(guān)性術(shù)前（3）標準化評估心肺聯(lián)合功能的登車試驗 或平板運動試驗可精確控制患者的工作功率可進行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當量（VE/ VO2）、二氧化碳通氣當量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等 術(shù)前肺功能測定及其臨床意義27（3）標準化評估心肺聯(lián)合功能的

11、登車試驗術(shù)前肺功能測定及其臨床登車運動方案（1）空負荷登車，隨后每隔1分鐘運動負荷增加， 直至運動極限（2）恒量運動 固定運動負荷下登車，直至運動 極限術(shù)前肺功能測定及其臨床意義28登車運動方案術(shù)前肺功能測定及其臨床意義28術(shù)前肺功能測定及其臨床意義培訓(xùn)課件最大氧耗量（VO2max）是指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。 高?；颊咧校‵EV141%）VO2max15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥 ppoVO2max10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡 Chest, 1995; 1

12、08: 341 術(shù)前肺功能測定及其臨床意義30最大氧耗量（VO2max）術(shù)前肺功能測定及其臨床意義30心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器術(shù)前肺功能測定及其臨床意義31心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制術(shù)前

13、肺功能測定及其臨床意義32心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰術(shù)前肺功能測定及其6. 其它檢查（1） 肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴張試驗 術(shù)前肺功能測定及其臨床意義336. 其它檢查（1） 肺動脈阻斷試驗術(shù)前肺功能測定及其臨床意術(shù)后發(fā)生中度PPCs危險的指標FVC 預(yù)計值的50%FEV1 預(yù)計值的50%DLco 預(yù)計值的50%FEV1/FVC 預(yù)計值的70%MVV 預(yù)計值的50%或 50L/min術(shù)前肺功能測定及其臨床意義34術(shù)后發(fā)生中度PPCs

14、危險的指標FVC 術(shù)后發(fā)生高度PPCs危險的指標FVC 15 ml/kgFEV1 1 LFEV1/FVC 35%FEF25%75% 1.4 L/sec術(shù)前肺功能測定及其臨床意義35術(shù)后發(fā)生高度PPCs危險的指標FVC 三. 術(shù)前準備措施戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療術(shù)前肺功能測定及其臨床意義36三. 術(shù)前準備措施戒煙術(shù)前肺功能測定及其臨床意義361. 戒 煙戒煙后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高1 2 w后痰液分泌減少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢復(fù)正常8 12 w后吸煙對PPCs的影響才

15、完全消失術(shù)前肺功能測定及其臨床意義371. 戒 煙術(shù)前肺功能測定及其臨床意義372. 藥物治療 舒張支氣管，減少分泌物，抗感染以提高肺功能術(shù)前肺功能測定及其臨床意義382. 藥物治療術(shù)前肺功能測定及其臨床意義383. 術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵式肺量儀鍛煉術(shù)前肺功能測定及其臨床意義393. 術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽、作深呼吸術(shù)前肺功能測定及其臨床意義34. 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）一般在術(shù)前5 - 7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練呼吸模式多數(shù)采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時術(shù)前肺功能測定及其臨床意義404. 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）一般在術(shù)前

16、5 - 7天開始進行四. 術(shù)中措施盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時間避免使用潘庫溴銨腹部手術(shù)采用腹腔鏡使用腹部橫切口胸部手術(shù)采用電視胸腔鏡技術(shù)，減少肌肉松弛藥用量術(shù)前肺功能測定及其臨床意義41四. 術(shù)中措施盡可能采用局部麻醉術(shù)前肺功能測定及其臨床意義4五. 術(shù)后主要防治措施1. 密切觀察患者神志，呼吸2. 監(jiān)測PetCO2、 SpO 23. 拮抗殘余麻醉藥物，對有呼吸中樞抑制者可用機械通氣支持術(shù)前肺功能測定及其臨床意義42五. 術(shù)后主要防治措施1. 密切觀察患者神志，呼吸術(shù)前肺五. 術(shù)后主要防治措施4. 肺部擴張措施激勵型肺量計深呼吸運動 5. 早期活動和下床6. 疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7. 預(yù)防深靜脈血栓形成8. H2受體拮抗藥術(shù)前肺功能測定及其臨床意義43