無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270* 維持合適的通氣（排出CO2）* 減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 機(jī)械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）2無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用Pai AB et al. Advances in Chro人工通氣的方法無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開3無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用人工通氣的方法無創(chuàng)通氣3無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用人工通氣的發(fā)展史1928：鐵肺1930s50s：便

2、移型、包埋型、胸甲型、腹帶、 搖動床1950：有創(chuàng)通氣（麻醉臨床）1960s：夜間通氣（接口器、面罩）： 神經(jīng)肌肉疾病1980早期：CPAP治療OSA1980后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭4無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用人工通氣的發(fā)展史1928：鐵肺4無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī) 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)( Ambrosino 1996 )5無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)( Amb無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR

3、，氣促 ，舒適 ）改善通氣/氧合縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率6無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要6無創(chuàng)正壓通氣臨床NPPV治療慢性呼衰的目的改善癥狀、睡眠改善生活質(zhì)量減少急性加重延長生命7無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV治療慢性呼衰的目的改善癥狀、睡眠7無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)* 胸外負(fù)壓通氣 * 無創(chuàng)正壓通氣 * 搖動床和氣壓帶* 膈肌起搏 無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械通氣)8無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用* 胸外負(fù)壓通氣 無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械無創(chuàng)胸外通氣法最早的通氣方法胸外負(fù)壓通氣的類型： *鐵肺/便移肺 *包埋型肺/防水衣型肺 *胸甲肺9無創(chuàng)

4、正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)胸外通氣法最早的通氣方法9無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用10無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用10無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用11無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用11無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用12無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用12無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴(yán)重的病人操作簡易和依從性較好13無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法13無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用14無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用14無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的基本操作程序1. 患者的評估:適應(yīng)癥和禁忌癥2.選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度3. 病人的教育4. 患者的體位：常用半臥位(3045度)5.選擇和試配帶合適的連接器6.選擇呼吸機(jī)7.開動

5、呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）密切的監(jiān)護(hù)(漏氣、咳痰等)治療l一4 h后評估療效決定治療的時(shí)間和療程12. 監(jiān)控和 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13. 輔助治療（濕化，霧化等）15無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的基本操作程序1. 患者的評估:適應(yīng)癥和禁忌癥8.NPPV的應(yīng)用環(huán)境操作環(huán)境：實(shí)施NPPV的場所（ICU、普通病房）應(yīng)具有一定的監(jiān)護(hù)條件，至少包括基本生命體征、血?dú)夥治龊徒?jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測。操作人員培訓(xùn)：（醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：了解NPPV的基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作方法，監(jiān)護(hù)等。患者及家屬培訓(xùn)：見后。16無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的應(yīng)用環(huán)

6、境操作環(huán)境：實(shí)施NPPV的場所（ICU、普通NPPV的應(yīng)用設(shè)備連接方式：鼻罩、口鼻面罩等。呼吸機(jī)：大型多功能呼吸機(jī)、便攜式無創(chuàng)呼吸機(jī)。附屬裝置：呼氣閥（側(cè)孔閥、靜音閥、平臺閥）、過濾器、測壓管。17無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的應(yīng)用設(shè)備連接方式：鼻罩、口鼻面罩等。17無創(chuàng)正壓通問題 關(guān)于NPPV不正確的是A清除分泌物困難B通氣保障較高C不能用鎮(zhèn)靜藥物D容易脫機(jī) E同步觸發(fā)較差18無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用問題 關(guān)于NPPV不正確的是18無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的總體應(yīng)用指征疾病的診斷和病情的可逆性評價(jià)適合使用NPPV。有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的

7、呼吸頻率24次rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30次min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動；(2)血?dú)猱惓H值45 mill Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，或氧合指數(shù)200 rnm Hg(氧合指數(shù)：動脈血氧分壓吸入氧濃度)。排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。19無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的總體應(yīng)用指征疾病的診斷和病情的可逆性評價(jià)適合使用N無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)有創(chuàng)通氣撤機(jī)(穩(wěn)定后)無創(chuàng)正壓通氣早期呼吸衰竭疾病進(jìn)展或急性發(fā)作嚴(yán)重呼吸衰竭20無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)有創(chuàng)通氣撤機(jī)無創(chuàng)正壓通氣早期疾病進(jìn)展NPPV在不同疾病中的應(yīng)用1.AECOPD2.穩(wěn)定期COPD

8、3.心源性肺水腫4.免疫功能受損合并呼吸衰竭5.支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作6.NPPV輔助撤機(jī)7.輔助纖維支氣管鏡檢查8.手術(shù)后呼吸衰竭9.肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病12.胸部創(chuàng)傷13.拒絕氣管插管的呼吸衰竭14.其他疾病21無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV在不同疾病中的應(yīng)用1.AECOPD8.手術(shù)后呼吸衰竭(一)AECOPD1.NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段A級。2.輕度呼吸性酸中毒(pH值7.35)還存在爭論。3.中度呼吸性酸中毒(pH值為725735)研 究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善 通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病 死率并縮短住院時(shí)間。4.重度

9、呼吸性酸中毒(pH值725)治療的成功 率相對較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí) 間(12 h)試用。22無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(一)AECOPD1.NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段(二)穩(wěn)定期COPD(1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀。(2)氣體交換異常：PaCO：55mm Hg或在 低流量給氧情況下PaC02為50一55 mm Hg ，伴有夜間SaO24 hd)且治療有效則繼續(xù) 應(yīng)用(C級)。23無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(二)穩(wěn)定期COPD(1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀。2(三)心源性肺水腫1.NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥 狀。改善心功能，降低氣管插管率和病死 率A級。2.首

10、選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療 失敗和PaC0245 mmHg的患者。3.目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌 梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但對于急性冠狀動脈綜合征 合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。4.參考指標(biāo):呼吸頻率增快(如2030次/分), 缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。24無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(三)心源性肺水腫1.NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥(四)免疫功能受損并呼吸衰竭1.免疫功能受損患者一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼 吸機(jī)相關(guān)件肺炎和氣道損傷。2.其感染病原體復(fù)雜，治療難度大，病死率高。3.此類疾病合并呼衰時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì) 血管膜通透性增高和肺水腫為主，

11、多數(shù)患者氣道 內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治 療提供了相對有利的條件。4.NPPV通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧 合，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損 傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣低。 25無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(四)免疫功能受損并呼吸衰竭1.免疫功能受損患者一旦氣管插管(五)支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作1.NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存 在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗 試應(yīng)用C級。2.治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管 舒張劑等治療。3.如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管 插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。26無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(五)支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作1.NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中

12、(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自 理。(2)感染是AECOPD的原兇。(3)經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚。(5)痰液不多和氣道清除能力較好。(6)需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度40，壓力 支持12 cm H2O，(SIMV)頻率175 mmHg。(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如手術(shù)后，創(chuàng)傷等)。 對符合以上條件者可試行治療(C級)，一旦病情惡化 并達(dá)到氣管插管的指標(biāo)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管。31無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(十)ALlARDS(1)患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定。31(十一)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病1)有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿

13、、呼吸 困難等癥狀。(2)有肺心病體征。(3)氣體交換指標(biāo)：白天PaCO245 mmHg或夜 間SaO2下降(SaO210的總監(jiān)測時(shí)間)。(4)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急 性呼吸衰竭反復(fù)住院。(5)FVC50預(yù)計(jì)值。排痰能力低和吞咽功能 障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。C級32無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(十一)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病1)有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡(十二)胸部創(chuàng)傷 胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多發(fā)性肋骨骨折(連枷胸)和肺挫傷均可發(fā)生呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療策略與肺損傷類似，而連枷胸可導(dǎo)致胸壁的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)胸壁反常呼吸運(yùn)動。氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負(fù)壓變化幅度，有利于減

14、輕反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥癥(如氣胸等)和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應(yīng)選用NPPV(首選CPPV)治療B級。建議開始治療在ICU中監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。33無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(十二)胸部創(chuàng)傷 胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多發(fā)性肋骨骨(十三)拒絕氣管插管的呼吸衰竭 有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時(shí)，NPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類型、感染的情況、疾病的嚴(yán)重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關(guān)。對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替

15、代治療C級。34無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(十三)拒絕氣管插管的呼吸衰竭 有創(chuàng)通氣的使用(十四)其他疾病 NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等?；A(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用NPPV【D級。35無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用(十四)其他疾病35無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用在臨床實(shí)踐中動態(tài)決策NPPV的使用由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標(biāo)，也受到眾多闃?biāo)氐挠绊?。從總體的角度來看，可以將患者分為3類：(1)允需使用機(jī)械通氣；(2

16、)可使用尤創(chuàng)通氣；(3)需行自創(chuàng)通氣。然而，這種分類是人為的，經(jīng)常存在重疊和難以分類的情況，在某一時(shí)I開J點(diǎn)一卜明確判斷是否適合NPPV治療通常是困難的。因此，臨床上多采用“試驗(yàn)治療一觀察反應(yīng)”的策略(動態(tài)決策) 由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標(biāo)，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來看，可以將患者分為三類：(1)無需使用機(jī)械通氣；(2)可使用無創(chuàng)通氣；(3)需行有創(chuàng)通氣。然而，這種分類是人為的，經(jīng)常存在重疊和難以分類的情況，在某一時(shí)間點(diǎn)上明確判斷是否適合NPPV治療通常是困難的。因此，臨床上多采用“試驗(yàn)治療一觀察反應(yīng)”的策略(動態(tài)決策)。36無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用在臨床實(shí)踐

17、中動態(tài)決策NPPV的使用由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏問題 NPPV在AECOPD應(yīng)用中最適用于A.PH值7.35呼吸性酸中毒B.PH值7.257.35呼吸性酸中毒C.PH值7.25呼吸性酸中毒37無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用問題 NPPV在AECOPD應(yīng)用中最適用于37無創(chuàng)正壓NPPV失敗的指標(biāo)(1)意識惡化或煩躁不安。(2)不能清除分泌物。(3)無法耐受連接方法。(4)血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。(5)氧合功能惡化。(6)CO2潴留加重。(7)治療14 h后如無改善PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值720)或嚴(yán)重的低氧血癥(Fi020.5，Pa028 kPa或氧合指數(shù)120 mm Hg)

18、。38無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV失敗的指標(biāo)(1)意識惡化或煩躁不安。38無創(chuàng)正壓通氣 動態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)無效繼續(xù)使用有效39無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用 動態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖積極的常規(guī)治無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差上呼吸道梗阻頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，不穩(wěn)定心律失常、消化道穿孔/大出血，

19、嚴(yán)重腦部疾病等）*未引流的氣胸*近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)。*明顯不合作或極度緊張*嚴(yán)重感染*嚴(yán)重低氧血癥(Pa02120 Lmin為宜吸氣壓力上升時(shí)間，這是指吸氣觸發(fā)至達(dá)到設(shè)定的吸氣壓力所需要的時(shí)間，部分新的NPPV呼吸機(jī)提供了此時(shí)間的可調(diào)節(jié)功能，可以根據(jù)患者的需求來調(diào)節(jié)，呼吸費(fèi)力和呼吸頻率快時(shí)，則縮短上升時(shí)間；相反則可以適當(dāng)延長上升時(shí)間。62無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用吸氣的壓力和流量可提供的最高吸氣壓力，通常建議NPPV呼吸機(jī)氧氣供給 多數(shù)NPPV呼吸機(jī)使用室內(nèi)空氣作為氣源，需要向通氣環(huán)路內(nèi)或鼻(面)罩內(nèi)供給氧氣。最終的吸人氧濃度取決于吸入氣體中空氣與氧氣流量的比例。不同的部位(

20、呼吸機(jī)出口、管道或罩內(nèi))供給氧氣、不同的管道連接方法(雙流向或單流向)和不同的吸氣流量(包括漏氣量)均影響實(shí)際的吸入氧濃度。因此，多數(shù)NPPV時(shí)，通過血氧飽和度監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸人氧流量。63無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用氧氣供給 多數(shù)NPPV呼吸機(jī)使用室內(nèi)空氣道濕化 吸入氣體的濕化是影響氣道分泌物清除的重要因素之一。由于NPPV保留了患者上氣道對吸入氣體的加溫濕化作用，所以NPPV時(shí)不是常規(guī)的應(yīng)用加溫濕化，而是根據(jù)患者的情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點(diǎn)是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，同時(shí)提高患者舒適度和耐受性。缺點(diǎn)是管道內(nèi)出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力，影響吸氣和呼氣

21、觸發(fā)的功能。64無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用氣道濕化 吸入氣體的濕化監(jiān)測報(bào)警 無創(chuàng)呼吸機(jī)可根據(jù)壓力、流量或容量報(bào)警，脫管報(bào)警是最基本的報(bào)警方式，部分新型無創(chuàng)呼吸機(jī)增加了多項(xiàng)報(bào)警功能，有些還可動態(tài)監(jiān)測壓力和流量波形等完善的監(jiān)測數(shù)據(jù)和報(bào)警設(shè)置有利于NPPV的合理安全應(yīng)用。65無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用監(jiān)測報(bào)警 無創(chuàng)呼吸機(jī)可根據(jù)壓力、流量或容常用壓力支持通氣持續(xù)氣道正壓雙水平氣道正壓控制性通氣輔助/控制通氣新模式壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVCR）容量輔助壓力增強(qiáng)通氣（Pressure Augmented Ventilation）按比例輔助通氣（Proportional Assisted Ventilation）（同步

22、觸發(fā)性能）無創(chuàng)正壓通氣模式66無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用常用新模式（同步觸發(fā)性能）無創(chuàng)正壓通氣模式66無創(chuàng)正壓通氣臨壓力支持通氣 壓力支持通氣(PSV):是指 每次通氣均由病人觸發(fā)和由呼吸機(jī)給予支持，呼吸機(jī)以正壓波方式為病人的每次呼吸都提供與病人吸氣用力相協(xié)調(diào)的、由病人來啟動和由病人來結(jié)束的通氣支持方式。自主呼吸(S)模式相當(dāng)于PSV+呼氣末正壓(PEEP)，通常稱為雙水平正壓通氣模式（BiPAP）。67無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用壓力支持通氣 壓力支持通氣(PSV):是指 每次通氣均持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（CPAP):是指在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)（無論是吸氣或呼氣期間）呼吸機(jī)在一個(gè)壓力水平上提

23、供持續(xù)的壓力支持的通氣方式。68無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（CPAP):是指在自主呼吸控制性通氣 控制性通氣(CV):是指呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸,也就說是病人的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)來控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。可分為壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV)。時(shí)間控制(T)模式相當(dāng)于PCV或VCV+PEEP。69無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用控制性通氣 控制性通氣(CV):是指呼吸機(jī)完全代替病人的輔助/控制通氣 輔助/控制通氣(AV/CV):是輔助通氣(AV)和控制通氣(CV)兩種模式的結(jié)合。該模式預(yù)先設(shè)定通氣頻率，當(dāng)病人無力觸發(fā)或

24、自主呼吸頻率4小時(shí)/天，2個(gè)月后進(jìn)行療效評 價(jià)， 如果有效者，可以長期應(yīng)用87無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的療程急性： 420小時(shí)/天，37天；87無創(chuàng)正NPPV的撤離 撤除的方法逐漸降低壓力支持水平逐漸減少通氣時(shí)間(先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間)以上兩者聯(lián)合使用88無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用NPPV的撤離 繼續(xù)行NPPV治療暫停NPPV治療，改為氧療逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次23 cmH2O患者否有呼吸窘迫？如病情無改善,行氣管插管以原有參數(shù)進(jìn)行NPPVRR24次min。HR735，F(xiàn)iO290%仃止NPPV治療,給予氧療NPPV的撤機(jī)程序是是是后否是是否89無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用繼續(xù)行N

25、PPV暫停NPPV治逐漸調(diào)低壓力患者否有呼吸如病情無常見不良反應(yīng)與防治1.口咽干燥：避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化。2.罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：鼻梁貼保護(hù)膜、選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩、使用額墊減少鼻梁的壓力。3.誤吸：避免飽餐后使用、適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位、應(yīng)用促進(jìn)胃動力的藥物。90無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用常見不良反應(yīng)與防治1.口咽干燥：避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化常見不良反應(yīng)與防治4.胃脹氣：避免吸氣壓力過高(25 cm H2O)。有明顯胃脹氣者，留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流。5.排痰障礙：鼓勵(lì)患者間歇主動咳嗽排痰，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰(清除

26、口咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纖維支氣管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療。6.漏氣：經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。91無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用常見不良反應(yīng)與防治4.胃脹氣：避免吸氣壓力過高(30次/分）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時(shí)處理。(5)患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素：(1)選擇合適的連接方法92無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用常見不良反應(yīng)與防治7.不耐受：（1）連接方法不合適：試用不同常見不良反應(yīng)與防治8.恐懼(幽閉癥)：合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療，有利于增強(qiáng)患者的信心和接受性。9.睡眠性上氣道阻塞：可采用側(cè)臥位或增加PEEP水平(清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平)的方法。10.鼻刺激癥狀(流涕、鼻塞)：吸入激素等93無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用常見不良反應(yīng)與防治8.恐懼(幽閉癥)：合適的教育和解釋通常能治療失敗的原因 （1）適應(yīng)癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道