新版抗心律失常藥培訓課件

1、正常心律：竇性心律 (頻率：60100次/分) 規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia： 異于正常過快或過慢或不規(guī)則 （心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導異常）1新版抗心律失常藥10/7/2022正常心律：竇性心律 (頻率：60100次/分)PQRSPP心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩， 房室傳導阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型： 房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房 撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫2新版抗心律失常藥10/7/2022心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩， 房室傳導阻滯；異丙腎上腺 外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K

2、+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通細胞（非自律性細胞，工作細胞）， 包括心房肌和心室肌。 分化的心肌細胞（自律細胞），包括竇房結(jié)、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細胞分類K+靜息膜電位(resting membrane potential)Cl-3新版抗心律失常藥10/7/2022 心肌細胞動作電位 (action potential, AP)離子通道開放，陽離子內(nèi)流去極 陽離子外流復極去極0+30mv-90-70復極4新版抗心律失常藥10/7/2022心肌細胞動作電位

3、(action potential, AP心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（action potential duration, APD）：03相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復所需時間4相：Na+-K+ ATPase 4相0相：大量Na+ 內(nèi)流0+302相： IkK+外流，Ca+、 Na+內(nèi)流3相： Ik大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD5新版抗心律失常藥10/7/2022心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（action poten自律細胞的自律性自律細胞4相不穩(wěn)定自動緩慢去極化。自律細胞4相復極完畢所達到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細胞自律細

4、胞SA/AV結(jié)6新版抗心律失常藥10/7/2022自律細胞的自律性自律細胞4相不穩(wěn)定自動緩慢去極化。自律細胞一、心肌細胞膜電位 靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負 90mv(心室肌、蒲氏纖維) 動作電位 （action potential, AP）先除極后復極 0相（快速除極）Na+內(nèi)流 1相（快速復極初期）K+ 短暫外流 2相（緩慢復極）Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流， K+外流 3相（快速復極末期）K+外流 4相（靜息期） 非自律細胞靜息電位自律細胞 4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復原來極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道7新版抗心

5、律失常藥10/7/2022一、心肌細胞膜電位非自律細胞靜息電位自律細胞 4相坡 二、快反應細胞 慢反應細胞心房肌、心室肌、蒲氏纖維 竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌 膜電位 大（-80 -95 mV） ?。?-50 -70 mV） 0相 快Na+內(nèi)流為主 慢Ca+內(nèi)流 去極快 去極慢 傳導 快 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s) 4相 Na+內(nèi)流 Ca+內(nèi)流 K+外流 K+外流 8新版抗心律失常藥10/7/2022 二、快反應細胞 慢反應細胞心房肌、心室肌、蒲三、膜反應性(membrane responsiveness)和傳導速度膜反應性：不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上

6、升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系，反映傳導速度。膜電位與傳導速度的關(guān)系 膜反應 膜電位 0相Vmax AP振幅 傳導V 高 大-負值大 快 大 快 低 小-負值小 慢 小 慢 藥物降低膜反應性減慢傳導速度9新版抗心律失常藥10/7/2022三、膜反應性(membrane responsiveness絕對不應期ARP： 0相 -55mv，復極化初始階段，心肌細胞對任何刺激都不引起反應。有效不應期ERP： 0相 -60mv,膜電位復極至-60mV時，強刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。相對不應期RRP：過了有效不應期，強刺激可產(chǎn)生動作電位。此期內(nèi)，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。

7、四、不應期refractory period與興奮性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-10010新版抗心律失常藥10/7/2022絕對不應期ARP： 0相 -55mv，復極化初始階段，心0相 Na+內(nèi)流 0相去極速率 傳導2相 Ca2+內(nèi)流 心肌收縮力3相 K+外流 復極減慢 APD ERP MDP4相 Na+內(nèi)流 4相坡度（斜率） 自律性4相 Ca2+內(nèi)流4相 K+外流各時相離子（K+、Na+、Ca+ ）的變化與心肌的自律性、傳導性、心肌收縮力、有效不應期（ERP）及動作電位時程（APD）的關(guān)系：11新版抗心律失常藥10/7/20220相 Na+內(nèi)流 0相去極速

8、率 傳導2三種因素決定自律性高低： 1. 4相舒張期自動去極化的速度（即4相坡度） 2. 最大舒張電位（MDP）的大小 3. 閾電位（TP）水平的高低4相坡度（變陡）MDP變?。ㄘ撝禍p少） 自律性升高 TP水平下移（負值增大） TP1TP212新版抗心律失常藥10/7/2022三種因素決定自律性高低： 1. 4相舒張期自動去極化的速度二、心律失常發(fā)生的機制自律性或異常： 交感神經(jīng)功能亢進：竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速 竇性心動過速 竇房結(jié)功能或潛在起搏點自律性：異位起搏點沖動的形成 早搏 非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 靜息電位-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動形成異常13新版抗心律

9、失常藥10/7/2022二、心律失常發(fā)生的機制自律性或異常：（一）沖動形成異常13 后去極 發(fā)生時間 機制 處理 早后去極 4相之前 Ca2+內(nèi)流 抑Ca2+內(nèi)流 遲后去極 4相 Ca2+內(nèi)流 抑Ca2+、 Na+短暫內(nèi)流 Na+內(nèi)流 后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電 位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：觸發(fā)活動 后去極（afterdepolarization）：在0相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動（triggered activity）早后除極遲后除極14新版抗心律失常藥10/7/2022 后去極 發(fā)生時間 機制 （1）單向傳導阻滯：心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近

10、細胞不應期不一致，或由病變引起傳導遞減。（2）折返激動：沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行，引起心律失常。單次折返：期前收縮早博。 連續(xù)折返：心動過速，撲動或顫動。（二）沖動傳導異常單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動傳導21單向阻滯的消除（利多卡因、苯妥因鈉）雙向阻滯（奎尼?。?115新版抗心律失常藥10/7/2022（1）單向傳導阻滯：心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞1、降低自律性 4相 Na+內(nèi)流 Ca+內(nèi)流 K+外流 3相 K+外流而MDP 上移閾電位（阻Na+通道） 3、消除折返（一）改變傳導性： 加快傳導而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流，膜反應性減慢傳導而使單向阻滯 變成雙

11、向阻滯Lidocaine，Phenytoin sodium2、減少后去極與觸發(fā)活動抗心律失常藥物的作用機理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流，膜反應性 Quinidine16新版抗心律失常藥10/7/20221、降低自律性 4相 Na+內(nèi)流 Ca+內(nèi)流1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著） APD 3相K+的外流 復極減慢 ERP2）縮短ERP及APD（但縮短APD更顯著） APD 3相K+的外流 復極加快 ERP 但APD ERP所以相對延長ERP3）或使ERP的長短趨向均一 （二）改變ERP及APD：17新版抗心律失常藥10/7/20221）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著） 、阻N

12、a+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分 -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普羅帕酮propafenone 三、抗心律失常藥物的分類Sodium channel blockers -blockers propranolol、-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾） Increased APD drugs amiodarone、延長APD藥： 乙胺碘呋酮（胺碘酮） Calcium channel blockers verapamil、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安） （異博定）18新版抗心律失常藥10/7/2022 、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分 一、類藥鈉

13、通道阻斷藥（一）A類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺 奎尼丁（Guinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體19新版抗心律失常藥10/7/2022一、類藥鈉通道阻斷藥 奎尼?。℅uini一、直接作用 2、減慢傳導 抑制快鈉通道Na+內(nèi)流AP振幅0相去極V 傳導單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯消除折返 3、延長ERP 抑3相K+外流：APD；抑Na+內(nèi)流： ERP ERPAPD消除折返 4、減弱心肌收縮力：2相Ca2+內(nèi)流 二、間接抗膽堿作用 心房肌ERP ：利于治療房顫房撲 房室傳導室率：先用強心苷對抗三、間接抗受體作用：血管擴張，血壓下降奎尼丁藥理作用治療量:抑4相Na

14、+、Ca+內(nèi)流,自律性。對正常竇房結(jié)： 自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時： 明顯抑制自律性。1、降低自律性20新版抗心律失常藥10/7/2022一、直接作用 2、減慢傳導 抑制快鈉奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD 比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相QSTB 相應的心電圖RERPC ERP/APD 比值A(chǔ)PD降低膜反應性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后21新版抗心律失常藥10/7/2022奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD 比值的影響01體內(nèi)過程口服F為70%80%，30 min出現(xiàn)作用，23h作用最

15、強血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判古R床應用 廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快22新版抗心律失常藥10/7/2022體內(nèi)過程臨床應用 治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快22不良反應發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復律，收縮力心房附壁栓子脫落金雞鈉反應：胃腸、CNS反應（耳鳴、聽力， 視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導減慢，QRS波延長50%， 為中毒，應減量23新版抗心律失常藥10/7/2022不良反應發(fā)生率：1/3，安全范圍窄2

16、3新版抗心律失常藥10/6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失常暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導阻滯眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、 異丙腎上腺素、乳酸鈉24新版抗心律失常藥10/7/20226.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失常暈厥、驚厥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒和過敏病人。慎用于心衰及低血壓25新版抗心律失常藥10/7/2022注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙25新版抗心律失常藥普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】

17、：1 對心臟的直接作用與奎相似但弱 2 僅有微弱的抗膽堿作用；3 不阻斷受體【應用】： 1 房撲、房顫: 療效不如奎尼丁 2 對室性心動過速: 療效優(yōu)于奎尼丁 靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。 【不良反應】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA） 仍有活性，過多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅 斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。 其它IA類藥物26新版抗心律失常藥10/7/2022普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：1 對（二）B類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律電生理特點：1、輕度阻Na+ 內(nèi)流,促K+外流 2、相對延長ERP 3、浦氏纖維對其敏感只對室性心律失

18、常有效 （窄譜）27新版抗心律失常藥10/7/2022（二）B類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律電生理特點：1利多卡因（Lidocaine）藥理作用 1、降低自律性（4相坡度，浦氏纖維自律性） 2、改善傳導性：細胞外K+低時促K+外流致超極化 加快傳導消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導消除折返 高濃度時或細胞外高K+減慢傳導 3、ERP相對延長28新版抗心律失常藥10/7/2022利多卡因（Lidocaine）28新版抗心律失常藥10/2/1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流，4相坡度 自律性 2、相對延長ERP 3相K+外流，復極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APDERP，所以相對延長

19、ERP，期前興奮 3、改善病區(qū)傳導3相 K+外流膜電位負值0相去極速率傳導消除單向阻滯消除折返 高濃度Na+內(nèi)流0相去極速率傳導單向阻滯變雙向阻滯消除折返 利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD 比值的影響ERP/APD比值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應心電圖Q-TRERPAPD29新版抗心律失常藥10/7/20221、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流，4相坡度 體內(nèi)過程首關(guān)效應明顯口服無效。靜注維持1020 min，需靜滴給藥后57h達穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應 1 CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐， 呼吸抑制。 2 大

20、劑量：Bp，竇性停博。 3 II、III房室傳導阻滯禁用臨床應用 室性心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。30新版抗心律失常藥10/7/2022體內(nèi)過程不良反應 1 CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）作用特點：1. 對心肌作用類似lidocaine 2. 與強心苷競爭Na+-K+ATP酶，使強 心苷從酶中脫下，恢復酶的活性，抑制 強心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動 （對抗強心苷中毒所致Arr） 3. 肝藥酶誘導劑，加速強心苷的代謝。應用：主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常不良

21、反應：見抗癲癇藥 細胞膜-90 mv鈉鉀泵Na+K+31新版抗心律失常藥10/7/2022苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）作用特點：1. 美西律（Mexiletine）1化學結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應用 均與利多卡因相似2特點： 口服有效，常用于維持利多卡因的療效， 對室性心動速型心律失常有效率約5060% 較持久（68h），對利多卡因治療無效者 可能有效注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型Arr及 心內(nèi)傳導阻滯者忌用 32新版抗心律失常藥10/7/2022美西律（Mexiletine）1化學結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故藥理作用 阻滯Na+通道 傳導（心房、心室、浦肯野纖維） 自律

22、性（浦肯野纖維） ERP（亦阻+通道） 阻斷受體和Ca2+通道（輕度），（三）C類藥物：重度阻滯Na+通道氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮應用：(廣譜)類似Quinidine。近年報導本類藥可致心律失常，死亡率，應慎用。普羅帕酮（Propafenone）（心律平）1233新版抗心律失常藥10/7/2022藥理作用 阻滯Na+通道 藥理作用阻斷心臟1受體阻斷Na+通道促進K+外流：APDERP，大劑量則明顯延長之（阻斷Na+通道,膜穩(wěn)定作用） ERP 使4相K+外流 傳導 Na+、Ca+內(nèi)流 自律性 1-受體阻滯 心力 心率二、類藥腎上腺素受體阻斷藥應用：竇性心動過速首選 其它室上性Arr或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（Propranolol）（心得安）34新版抗心律失常藥10/7/2022藥理作用阻斷心臟1受體 三、類藥延長動作電位時程藥藥理作用 抑制多種離子通道：K+（主）、 Na+、Ca2+ 通道； 阻斷、受體 1、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2、傳導：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3、APD和ERP：心房和浦肯野纖（阻K+通道） 4、阻斷 、受體（非競爭性），松弛血管平滑 肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量 胺碘酮（Amiodarone）作用特點 慢效、長效、廣譜35新版抗心律失常藥10/7/2022三、類藥延長動作