新版病案首張課件

1、病 歷 概 論精選ppt1病 歷 概 論精選ppt1病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為精選ppt2病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等病歷、病例與病案 病歷-病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為和病案管理人員的管理過程的綜合定義。在病房期間稱為病歷。 病例-指某一個病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 病案-是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號、加工成冊、歸檔上架即稱病案。 在病案科稱為病案。 “病案”名稱緣（源）于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診

2、籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱病案；國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medical record）”、“健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”精選ppt3病歷、病例與病案 病歷-病人患病的病案首頁的作用1.為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息2為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費、臨床研究等方面提供重要的數(shù)據(jù)來源3牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律文書4為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況提供說明和證明精選ppt4病案首頁的作用1.為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息精選 新病案首頁重

3、點精選ppt5 新病案首頁重點精選ppt5 衛(wèi)生部修改病案首頁第一次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 1980年第二次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 1992年1月1日 第三次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2001年1月1日第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2012年1月1日精選ppt6 衛(wèi)生部修改病案首頁精選ppt新版、舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容 序號 新版病案首頁新增內(nèi)容舊版病案首頁刪除內(nèi)容 1 醫(yī)療機構(gòu) 就診卡號和社會保障卡卡號 2組織機構(gòu)代碼入院診斷 3健康卡號 入院后確診日期 4新生兒出生、入院時體重入院診斷出院情況 5入院途徑 醫(yī)院感染名稱 6出院診斷入院時病情對比乙肝、丙肝、艾滋病抗體結(jié)果 7損傷中毒外部原因疾病編碼診斷符合情況

4、8病理診斷疾病編碼搶救次數(shù)與成功次數(shù) 9主診醫(yī)師 研究生實習(xí)醫(yī)師 10責(zé)任護(hù)士 特殊檢查項目 精選ppt7新版、舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容 序號 新版病案首 11病案質(zhì)量 特殊檢查號碼 12質(zhì)控醫(yī)師 護(hù)理級別 13質(zhì)控護(hù)士新生兒信息中年齡和新生兒缺陷 14質(zhì)控日期 死亡日期 15手術(shù)級別死亡原因 16是否有出院31天再住院計劃 傳染病有無情況 17腫瘤分期 腫瘤有無情況 18離院方式輸血品種情況 19日常生活能力評定量表隨診情況 20住院系列費用 示教病例情況精選ppt8 11病案質(zhì)量 特殊檢查號碼 12質(zhì)控醫(yī)師 護(hù)理級別 1醫(yī)療機構(gòu) （組織機構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁

5、 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 .（年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 . 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 .戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編 .工作單位及地址 單位電話 郵編 .聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 .入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 .出院時間 年 月 日 時 出院科別

6、 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 .出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 . 病理診斷： 疾病編碼 . 病理號 .藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否 血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 .責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師 編碼員 .病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日精選ppt9醫(yī)療機

7、構(gòu) 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： .3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: . 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費： （2）一般治療操作費： （3）護(hù)理費： . （4）其他費用： . 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7

8、）影像學(xué)診斷費： .（8）臨床診斷項目費： .3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費： . 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： .6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： .8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： . （19）凝血因子類制品費： （20）細(xì)胞因子類制品費： .9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： .（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： . 1

9、0.其他類：（24）其他費： . 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。精選ppt10手術(shù)及手術(shù)及手術(shù)手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈麻醉方式麻一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的

10、電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。精選ppt11一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同二、部分項目填寫說明“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼

11、組成。精選ppt12二、部分項目填寫說明“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。精選ppt13（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地（六）年齡：指患者的實際年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足

12、年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。精選ppt14（六）年齡：指患者的實際年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。精選ppt15（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。精選ppt1（八）出生地：指患

13、者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。精選ppt16（八）出生地：指患者出生時所在地點。精選ppt16（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員、 13.專業(yè)技術(shù)人員（工程、衛(wèi)生、航天、) 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人(具體工種性質(zhì)：煤礦、鐵路、裝卸工人） 27.農(nóng)民（農(nóng)民、牧民、漁民、） 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者(具體職業(yè)、） 70.無業(yè)人員 80.退（離）休人

14、員 90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。精選ppt17（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。精選ppt18（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋壕xppt1（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位 精選ppt19（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。精選ppt19（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指

15、聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫： 1.配偶 2.子 3.女 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8其他 根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。精選ppt20（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源， 經(jīng)由本院急診, 門診診療后入院， 或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院， 或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只

16、計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。精選ppt21（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，精選ppt21（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷的其他

17、診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。精選ppt22（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師主要診斷選擇原則精選ppt23主要診斷選擇原則精選ppt23主要診斷和其他診斷排列順序：A、本科疾病在前，他科疾病在后。B、主要疾病在前，次要疾病在后。C、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。D、急性疾病在前，慢性疾病在后。E、后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。G、花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后。精選ppt24主要診斷和其他診斷排列順序：A、本科疾病在前，他科疾病在后主要診斷選擇原則多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破

18、裂 骨盆骨折精選ppt25主要診斷選擇原則多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。精主要診斷選擇原則從留觀室入院：留觀后入院：當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 精選ppt26主要診斷選擇原則從留觀室入院：精選ppt26主要診斷選擇原則中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其它診斷：昏

19、迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)精選ppt27主要診斷選擇原則中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診主要診斷選擇原則腫瘤：當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要

20、診斷。精選ppt28主要診斷選擇原則腫瘤：精選ppt28其它診斷的概念 其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，包含醫(yī)院感染名稱。 其它診斷是指除主要診斷名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。（如消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵性貧血或急性闌尾炎）伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 精選ppt29其它診斷的概念 其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是入院時病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號 1、有 （明確診斷的） 2、臨床未確定 （可

21、疑診斷的） 3、情況不明 （病因不清的診斷） 4、無 （入院后的并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷） 精選ppt30入院時病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號精選ppt30（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院

22、時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病.4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。精選ppt31（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起

23、中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。精選ppt32（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者

24、血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 1 陰 2 陽 3 不詳 4 未查精選ppt33（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)

25、士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。精選ppt34（二十八）簽名。精選ppt34（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：精選ppt35（二十九）手術(shù)及操作

26、編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM1.一級手術(shù)（代碼為1）： 指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）： 指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）： 指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）： 指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。精選ppt361.一級手術(shù)（代碼為1）：精選ppt36（三十一）手術(shù)及操作名稱： 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚

27、未明確的狀態(tài)。 （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。精選ppt37（三十一）手術(shù)及操作名稱：精選ppt37切開分組切開等級/切開類別 內(nèi)涵說明 0類切開 手術(shù)但體表無切開或臍眼打孔的腔鏡手術(shù)類切開/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/丁 （其他 ）無菌切口/出院時切口愈合情況不確定 類切開/甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化膿 /?。ㄆ渌?）沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切開/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化膿 /丁（

28、其他 ）感染切口/出院時切口愈合情況不確定 精選ppt38切開分組切開等級/切開類別 內(nèi)涵說明0類切口： 1 經(jīng)自然腔道的各類手術(shù)及操作，如支纖鏡、鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、胃腸鏡、肛門鏡、陰道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、前列腺電切鏡、ERCP等手術(shù)及操作； 2 各類介入手術(shù)及操作，如腦血管、心血管、外周血管等介入手術(shù)及操作； 3 神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科錐顱手術(shù)及操作； 4 各類穿刺（含引流），如骨穿、腰穿、胸穿、腰穿等操作； 5 單孔腹腔鏡手術(shù)（其他腹腔鏡手術(shù)仍按手術(shù)部位及手術(shù)臟器分I 、II 、III類）精選ppt390類切口： 1 經(jīng)自然腔道的各類手術(shù)及操作，如支纖鏡（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)