護理文書的書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件

1、護理文書的書寫規(guī)范和要求護理文書的書寫規(guī)范和要求 貴州省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行）的通知（黔衛(wèi)發(fā)（2013）15號） 各市、自治州衛(wèi)生局，廳直屬各醫(yī)院：為進一步加強我省臨床護理工作，規(guī)范護理文件，簡化護士書寫內(nèi)容，提高護理質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)（病歷書寫基本規(guī)范）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書通知（衛(wèi)辦政發(fā)（2010）125號）和衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）的有關(guān)規(guī)定，我廳組織有關(guān)專家制定了貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 貴州省衛(wèi)生廳2護理文書的書寫規(guī)范和要求 貴州省

2、衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行）的目錄 一、護理文書書寫的概述二、病歷規(guī)范書寫的重要性三、護理文書書寫基本要求及保管四、護理文書內(nèi)容五、護理文書書寫建議3護理文書的書寫規(guī)范和要求目錄 一、護理文書書寫的概述二、病歷規(guī)范書寫的重要性三、護 一、護理文書書寫的概述（一）護理文書書寫是護理人員在醫(yī)療護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字資料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。（二）護理文書書寫的書寫內(nèi)容，包括填寫體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單和病區(qū)交班報告。4護理文書的書寫規(guī)范和要求 一、護理文書書寫的概述4護理文書的書寫規(guī)范和要求 二、病歷規(guī)范書寫的

3、重要性是刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)是商業(yè)保險理賠的根據(jù)是醫(yī)保付費憑據(jù)是醫(yī)療鑒定依據(jù)是醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)（醫(yī)療糾紛中是否承擔(dān)相關(guān)責(zé)任的依據(jù)）是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要5護理文書的書寫規(guī)范和要求 二、病歷規(guī)范書寫的重要性5護理文書的書寫規(guī)范和要求 三、護理文書書寫基本要求及保管（）基本要求1、護理記錄書寫必須及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、內(nèi)容簡明扼要、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用紅、藍(lán)、黑墨水或碳素墨水書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，記錄者簽全名。3、不得采用刀片刮護理文件或粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6護理文書的書寫規(guī)范和要

4、求 三、護理文書書寫基本要求及保管6護理文書的書寫規(guī)范和要三、護理文書書寫基本要求及保管 （）基本要求 4、實習(xí)護士、試用期護士書寫的護理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。5、護理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。7護理文書的書寫規(guī)范和要求7護理文書的書寫規(guī)范和要求三、護理文書書寫基本要求及保管 （二）保管1、住院病歷保存30年，門（急）診病歷保存15年。8護理文書的書寫規(guī)范和要求8護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單（一）體溫單內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、住院日期、手后天數(shù)、體溫、脈搏、呼

5、吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等。（二）體溫單的書寫要求:1、體溫單楣欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)表述，不書寫計量單位。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2、住院日期：住院日期首頁第1日及跨年度第需填寫年月日（如：20180126）。每體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（0126），其余只填寫日期。9護理文書的書寫規(guī)范和要求 9護理文書的10護理文書的書寫規(guī)范和要求10護理文書的書寫規(guī)范和要求11護理文書的書寫規(guī)范和要求11護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單（二）體溫單的書寫要求：3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至

6、出院。4、手術(shù)后天數(shù)：用紅鋼筆填寫，自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。5、患者“外出”“拒測”等應(yīng)如實記錄。12護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單12護理文書的書寫規(guī)范 四、護理文書體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求：1、體溫（正常腋溫36-37.,大于37為發(fā)熱）（1）4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。（2

7、）體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。（3）每小格為02，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于單35-42之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。13護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單13護 四、護理文書體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求：1、體溫（正常腋溫36-37.,大于37為發(fā)熱）（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。“外出”也在35線以下注明。（5）體溫為38.5采取物理降溫，30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，若復(fù)測體溫比之前高，不在體溫單上繪制，只在護理記錄單上記錄就行。(6)新入院病

8、人、手術(shù)病人連續(xù)測3天，3次/d（即06-14-18點）體溫正常后改為1次/d（14:00）；發(fā)燒病人測Q4h連續(xù)測3天,體溫正常后改為1次/d14護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單 四、護理文書體溫單2、脈搏（正常60-100次/分）（1）脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，用紅色筆在體溫符號外劃“”。15護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單15護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書體溫單3、呼吸（正常16-20次/分）（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

9、如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)表格中用黑筆畫。16護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書體溫單16護理文書的書寫規(guī)范和要求護理文書的書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件四、護理文書-體溫單4、特殊項目欄包括：（3）出量（以ml為單位）：包括尿量、大便、嘔吐物、血液、引流液、汗液等。尿量：正常成人尿液為1000ml-2000ml/天,平均1500ml/天。記前一日24小時總尿量，每日07:00總結(jié)。排尿符號以“C”表示；尿失禁以表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿者排尿1500ml。18護理文書的書寫規(guī)范和要求四、

10、護理文書-體溫單18護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單4、特殊項目欄包括：大便：（1）記錄前一日大次數(shù)，1次/天，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。 （2）患者無大便，以“0”表示；大便失禁以“”表示；人工肛門以“”表示；灌腸后大便以“E表示；分子記錄大便次數(shù)，例如：1/E表示灌腸后排便1次，0/E表示灌腸后無排便，4/2E表示灌腸2次后，排便4次。入院當(dāng)日體溫單不記錄大便，但新生兒出生當(dāng)天體溫單要記錄大便。19護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單19護理文書的書寫規(guī)范和 四、護理文書體溫單5、體重（1）以kg為單位。（2）新入院當(dāng)日記錄（包括轉(zhuǎn)入病人）；體溫單翻頁記錄；根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄

11、；不能下床病人在體重欄內(nèi)注明“臥床”“車入”（臥床后病人能下床要補記錄體重在相應(yīng)時間欄內(nèi)）。20護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單20護理文書的書寫規(guī)范 四、護理文書體溫單6、身高（1）以cm為單位。（2）一般以新人院患者當(dāng)日測量身高并記錄。7、皮試欄注明皮試結(jié)果8、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。21護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書體溫單21護理文書的書寫規(guī)范四、護理文書醫(yī)囑單（一） 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單，下達醫(yī)囑必須在15min內(nèi)執(zhí)行，不得執(zhí)行同步醫(yī)囑。1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)

12、容，并注明醫(yī)囑起始和停止的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。只有在搶救急危患者或手術(shù)過程中需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確定無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，搶救記錄必須在6h內(nèi)完成。3、醫(yī)囑不得涂改。4、執(zhí)行雙人查對制度，每周大查對一次，護土長負(fù)責(zé)監(jiān)督落實。22護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書醫(yī)囑單22護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑單記錄存在的問題（1）醫(yī)囑處理不當(dāng)（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑（3）醫(yī)囑單執(zhí)行者與簽名者不符（4）執(zhí)行同步醫(yī)囑23護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書醫(yī)囑單23護理文書的書寫規(guī)范和要求四、

13、護理文書護理記錄單（一）護理記錄類型包括：一般護理記錄、危重護理記錄、手術(shù)護理記錄、?？谱o理記錄（二）護理記錄的病人包括：“病危”或“病重”的患者；新入院、圍手術(shù)期患者、病情不穩(wěn)定的一般患者；特殊用藥及治療的患者（如:產(chǎn)前用縮宮素、靜脈化療、透析、介入治療，輸血等）。24護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書護理記錄單24護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書護理記錄單（三）書寫依據(jù)：按病情及醫(yī)囑記錄（四）內(nèi)容包括及時限：1、病人基本信息及時間2、病人主訴、癥狀、體征；健康指導(dǎo)；治療經(jīng)過及效果；特殊用藥及護理效果；情緒特別不穩(wěn)定、意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過；三天未解大便；陽性體征要有跟蹤記錄。3、首

14、次護理記錄在醫(yī)囑開后30分鐘內(nèi)完成，危重病人隨時記錄，一級護理1次/每班，二級護理2次/周。25護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書護理記錄單25護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書病區(qū)交班報告 病區(qū)交班報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間的情況及患者病情的動態(tài)變化。（一）交班內(nèi)容：出院、入院、死亡患者；新人院患者；危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療患者；手術(shù)患者；產(chǎn)婦；老年、小兒及生活不能自理的患者；26護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書病區(qū)交班報告26護理文書的書寫 四、護理文書病區(qū)交班報告（二）書寫順序1、用藍(lán)（黑）碳素筆填寫眉欄。2、先寫離開病區(qū)的患者（出院

15、、入院、死亡），在寫進入病區(qū)患者，最后寫本班重點患者，同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號先后順序書寫報告。27護理文書的書寫規(guī)范和要求 四、護理文書病區(qū)交班報告27護理四、護理文書病區(qū)交班報告（三）書寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情上認(rèn)真書寫。2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出。3、子跡清楚、不到隨意涂改、粘貼，日間用藍(lán)（黑）筆書寫寫，夜間用紅筆書寫。4、填寫時，先寫姓名、床號、住院病歷號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。5、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下角分別紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者用紅筆注明“?！被蚣t筆“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。7、護士長

16、應(yīng)對每班病區(qū)交班報告進行檢查，符合質(zhì)量后簽全名。28護理文書的書寫規(guī)范和要求四、護理文書病區(qū)交班報告28護理文書的書寫規(guī)范和要求五、護理文書書寫建議1、加強工作責(zé)任心，對病人要有愛心。2、加強基礎(chǔ)護理學(xué)習(xí)。3、加強專科護理學(xué)習(xí)。4、多寫、多思考？多問、多做筆記、多總結(jié)經(jīng)驗。5、養(yǎng)成檢查記錄的好習(xí)慣（包括自己和別人寫的），減少錯誤、避免事故、提高工作質(zhì)量。29護理文書的書寫規(guī)范和要求五、護理文書書寫建議29護理文書的書寫規(guī)范和要求案例分析一當(dāng)班護士小李只把輸液簽字當(dāng)成了一個必須完成的手續(xù)，未認(rèn)真對待。信手簽的字到底簽在了哪一組，自己并未考慮，本來輸入的5%葡萄糖500ml加硫酸鎂7.5G輸液泵泵

17、入 30滴/分，卻簽字在0.9%氯化鈉100ml加頭孢唑林鈉1g這組上。請問當(dāng)班護士小李在這過程中存在哪些問題？30護理文書的書寫規(guī)范和要求案例分析一30護理文書的書寫規(guī)范和要求分析原因：1.不重視醫(yī)囑執(zhí)行后的簽字環(huán)節(jié)，把簽字理解為不重要、無所謂。2、查對制度落實不力。所有的護士都清楚，為患者執(zhí)行操作前、操作中、操作后均須查對，但在執(zhí)行過程中往往會有“打折”現(xiàn)象。本案例中，當(dāng)班護士小李在加藥操作后未認(rèn)真核對。31護理文書的書寫規(guī)范和要求分析原因：31護理文書的書寫規(guī)范和要求整改措施：1、為患者輸液前，向患者解釋清楚所加藥物的名稱、劑量、藥理作用等，讓患者及家屬心中有數(shù)。加藥靜點后在輸液卡正確的位置，簽上確切的時間和執(zhí)行人姓名，并注意核實。2、發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，積極處理，配合搶救。3、事件發(fā)生后，安慰家屬，穩(wěn)定其情緒。4、加強護患溝通,承認(rèn)護理工作簽字環(huán)節(jié)失誤