護(hù)理評(píng)估方法課件

1、 整體護(hù)理的概念 整體護(hù)理作為一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐，是世界各國護(hù)理工作者長期努力的結(jié)果。 整體護(hù)理是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理的觀念，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣埽⑦\(yùn)用護(hù)理程序于臨床護(hù)理和護(hù)理管理全過程的一種護(hù)理實(shí)踐活動(dòng) 整體護(hù)理的概念 整體護(hù)理的內(nèi)涵1、人是一個(gè)由部分組成的有機(jī)整體。2、人是一個(gè)身心相互作用的整體。3、人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。4、人是不斷發(fā)展變化的整體。5、人是具有多樣性的獨(dú)特整體。 整體護(hù)理外延：教育、管理、社會(huì)需求、護(hù)理服務(wù)態(tài)度 整體護(hù)理的內(nèi)涵 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為傷病員提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治

2、療、溝通和健康教育等護(hù)理工作職責(zé)，使其對(duì)所負(fù)責(zé)的傷病員提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。 護(hù)士多角色要求：護(hù)理照顧者、護(hù)理計(jì)劃者、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進(jìn)康復(fù)者 、患者權(quán)益保護(hù)者。 整體護(hù)理程序 ：護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理 一、護(hù)理評(píng)估目的和意義 護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序第一步，評(píng)估的目的就是識(shí)別和獲得來自病人的信息，使護(hù)士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 首次見面開始，但隨著病人病情的發(fā)展，必須即使積累和補(bǔ)充，以便及時(shí)修訂計(jì)劃，采取適當(dāng)措施。 動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全

3、程性 一、護(hù)理評(píng)估目的和意義 護(hù)理評(píng)估是 （一）明確評(píng)估的基本原則1、評(píng)估對(duì)象為全體住院病人。入院評(píng)估按照“入院評(píng)估單”所列項(xiàng)目進(jìn)行；住院評(píng)估根據(jù)病人住院情況隨時(shí)進(jìn)行，遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。2、評(píng)估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度，確定提供資料的對(duì)象。3、評(píng)估注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人舒適。4、評(píng)估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。 （一）明確評(píng)估的基本原則1、評(píng)估對(duì)象為全體住院病人。（二）評(píng)估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹2、說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間3、按照自然狀況、生活狀況、心理社會(huì)狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問。4、進(jìn)行護(hù)理體檢，將提問獲得的焦點(diǎn)資料作

4、為體檢的重點(diǎn)。5、對(duì)評(píng)估資料進(jìn)行分析整理，找出影響病人健康的首要問題。（二）評(píng)估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹 二、評(píng)估的方法和技巧評(píng)估的類型 分為初評(píng)、要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估、緊急評(píng)估和階段性評(píng)估四種。評(píng)估的方法 基本方法為“一問、二查、三分、四記”，即提問、體檢、分析、記錄 二、評(píng)估的方法和技巧評(píng)估的類型 （一）評(píng)估的類型初評(píng)：入院之后立即開始，如入院評(píng)估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考。要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估：貫穿護(hù)理活動(dòng)的過程，如在院評(píng)估。目的是盡早評(píng)估，以便確定一個(gè)特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)?huì)發(fā)生的問題。緊急評(píng)估：當(dāng)服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)生理和心理危象時(shí)，如病情突然變化。目的是

5、確認(rèn)威脅生命的問題。階段性評(píng)估：初評(píng)之后的幾周或幾個(gè)月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù)對(duì)象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，改進(jìn)以后的護(hù)理措施。 （一）評(píng)估的類型（二）評(píng)估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；2、交談法：（1）正式交談：計(jì)劃中（2）非正式：服務(wù)中（3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、家屬、朋友等）（二）評(píng)估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；（三）評(píng)估基本方法 1、入院評(píng)估（初評(píng)） 稱呼病人，做自我介紹說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間按照自然狀況、生活狀況、心理狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問進(jìn)行護(hù)理

6、體檢：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，生命體征測量高危護(hù)理安全誘因評(píng)估謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭記錄分析、報(bào)告。（三）評(píng)估基本方法 1、入院評(píng)估（初評(píng)）（三）評(píng)估基本方法 2、在院評(píng)估（要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估） 稱呼病人，做自我介紹說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間圍繞評(píng)估目的觀察、收集主管資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等）確認(rèn)評(píng)估結(jié)果：現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題（護(hù)理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險(xiǎn)）、健康問題等圍繞首優(yōu)問題實(shí)施針對(duì)性告知、宣教、記錄收集反饋，評(píng)價(jià)確認(rèn)。（三）評(píng)估基本方法 2、在院評(píng)估（要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估）（三）評(píng)估基本方法 3、評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 護(hù)士禮儀舉止規(guī)范；溝通基

7、本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn)；文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時(shí)，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報(bào)告思路清晰，語言闡述簡潔明了；護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確。（三）評(píng)估基本方法 3、評(píng)價(jià)要點(diǎn)：三、護(hù)理評(píng)估方法評(píng)估工具的應(yīng)用1、Braden評(píng)分表 感覺 ：未受損、輕度受限、非常受限、完全受限潮濕：很少、有時(shí)潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕活動(dòng)力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床移動(dòng)力：不受限、輕度受限、嚴(yán)重受限、完全不能營養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差摩擦力和剪切

8、力：無明顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1,評(píng)估結(jié)果：輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分； 高度危險(xiǎn)：10-12分，實(shí)施高危報(bào)告及護(hù)理干預(yù) 極度危險(xiǎn)：9分，難免，護(hù)理工作量大三、護(hù)理評(píng)估方法評(píng)估工具的應(yīng)用評(píng)估工具的應(yīng)用2、營養(yǎng)評(píng)估表體重 BMI：18.5；16BMI18.5；BMI16；年齡：40；40y60；60y80；80白蛋白（g/L）：正常；35；30；20Hb(g/L)：正常；100120；60100；60飲食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1,評(píng)估結(jié)果：小于或等于18分為營養(yǎng)干預(yù)人群評(píng)估工具的應(yīng)用2、營養(yǎng)評(píng)估表（一）評(píng)估工具的應(yīng)用3、跌倒及墜床（

9、1）病人入院或轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)評(píng)估。（2）評(píng)分4分為高危性跌倒墜床，告知患者與家屬并簽字，匯報(bào)護(hù)士長并簽字，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施。（3）高危性跌倒墜床患者每周復(fù)評(píng)一次。（4）病情變化及時(shí)復(fù)評(píng)。（一）評(píng)估工具的應(yīng)用3、跌倒及墜床評(píng)估工具的應(yīng)用4、自理能力評(píng)估Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分4個(gè)等級(jí) 0 5 10 15總分100分（表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓）60分可以自理60-40分需要幫助40-20分需要極大幫助20分以下需要完全幫助評(píng)估工具的應(yīng)用4、自理能力評(píng)估評(píng)估工具的應(yīng)用5、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、

10、留置各種導(dǎo)管患者，責(zé)任護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行首次危險(xiǎn)度評(píng)估，多條管道同時(shí)存在，累計(jì)加分，評(píng)分12分的患者存在導(dǎo)管滑脫度風(fēng)險(xiǎn)（隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫），應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，并根據(jù)病情每周跟蹤評(píng)估12次直至拔管或危險(xiǎn)因素解除。2、評(píng)分8分：明確標(biāo)識(shí)、妥善固定、保持通暢、加強(qiáng)宣教；評(píng)分8分：在上述措施的基礎(chǔ)上，懸掛標(biāo)識(shí)、加強(qiáng)巡視、嚴(yán)格交接班，強(qiáng)化患者和家屬宣教。3、發(fā)生導(dǎo)管滑脫時(shí)立即按應(yīng)急程序處理并填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，同時(shí)上報(bào)護(hù)士長及護(hù)理部，分析原因并防范再次發(fā)生類似事件。評(píng)估工具的應(yīng)用5、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估工具的應(yīng)用6、深靜脈血栓評(píng)估總分28分，低風(fēng)險(xiǎn)10分；中風(fēng)險(xiǎn)11-14分；高風(fēng)險(xiǎn)15分體質(zhì)指數(shù)=體重/

11、身高的平方護(hù)理指引：高風(fēng)險(xiǎn)患者使用持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪中風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗血栓襪，必要時(shí)使用持續(xù)下肢靜脈泵低風(fēng)險(xiǎn)者主要鼓勵(lì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)評(píng)估工具的應(yīng)用6、深靜脈血栓評(píng)估7、疼痛評(píng)估對(duì)于有疼痛的患者，護(hù)士在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)所有疼痛病人都要進(jìn)行疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評(píng)估，住院病人至疼痛消失或病人出院時(shí)為止。疼痛評(píng)估評(píng)分4分，醫(yī)生根據(jù)疼痛情況進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士在患者口服給藥靜脈給藥30分鐘后對(duì)疼痛癥狀進(jìn)行再評(píng)估，如評(píng)估3分，在評(píng)估表的疼痛相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄1次。如疼痛評(píng)估仍4分，每4小時(shí)評(píng)估1次，護(hù)士將疼痛評(píng)估和給予的相應(yīng)措施記錄在護(hù)理單中，記錄內(nèi)容突出疼痛的時(shí)間、疼

12、痛程度、部位、性質(zhì)、鎮(zhèn)痛方法和時(shí)間、疼痛緩解程度及疼痛對(duì)睡眠和活動(dòng)的影響，評(píng)估至住院病人疼痛消失或病人出院時(shí)為止。7、疼痛評(píng)估護(hù)理評(píng)估制度要求要點(diǎn)提示患者入院時(shí)由接診護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并填寫入院評(píng)估單。手術(shù)前、手術(shù)后、置管后、接受特殊檢查或治療后、發(fā)生褥瘡及褥瘡高危人群由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行每日評(píng)估，并填寫評(píng)估單。手術(shù)前患者接手術(shù)前評(píng)估1次；手術(shù)后（含介入手術(shù)）患者每班評(píng)估時(shí)間不低于48小時(shí)；置管后患者每日評(píng)估直至拔管；發(fā)生褥瘡患者每日評(píng)估直至創(chuàng)面愈合；褥瘡高危人群每日評(píng)估時(shí)間直至高危因素消除；特殊情況根據(jù)患者病情及科室規(guī)定執(zhí)行。入院評(píng)估和每日評(píng)估的“置管”“消毒隔離”（有特殊感染時(shí)）項(xiàng)目直接關(guān)聯(lián)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)提示項(xiàng)（直接在病人列表中進(jìn)行提示）。 護(hù)理評(píng)估制度要求要點(diǎn)提示患者入院時(shí)由接診護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估應(yīng)注意的問題1.護(hù)理程序是不斷循環(huán)的過程，因此，評(píng)估也應(yīng)貫穿于護(hù)理的全過程，老問題解決了，確定新問題仍從評(píng)估開始。2.評(píng)估不是例行公事，要以發(fā)現(xiàn)問題為基礎(chǔ)，以滿足“人”的需求為主要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化、整體性。3.護(hù)理評(píng)估的全過程要體現(xiàn)對(duì)“人”的尊重和理解，悉心收