中國胃食管反流病共識(shí)意見-診斷課件

1、中國胃食管反流病共識(shí)意見解 讀胃食管反流病的治療 ( 1 ) 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 113，806.022-2015/5 流行病學(xué)研究顯示，肥胖和吸煙等因素可增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性生活方式的改變?nèi)鐪p肥、戒煙、抬高床頭等對GERD可能有效推薦級別：A級證據(jù)等級：中等質(zhì)量生活方式改變對GERD可能有效 - 減輕體重 體重增加可增加GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)主要結(jié)果N Engl J Med. 20061隊(duì)列研究10545名女性患者BMI增加與反流癥狀的頻度正相關(guān)，呈量效依賴Obes Rev. 20122Meta分析納入21篇文獻(xiàn)(1950-2011)BMI增加與燒心(OR=1.74 )

2、、反流癥狀相關(guān)(OR= 1.89)1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.生活方式改變對GERD可能有效 - 減輕體重 文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)主要結(jié)果Arch Intern Med. 20061Meta分析納入100篇文獻(xiàn)（1975-2004）減輕體重與癥狀改善相關(guān)Am J Gastroenterol. 20132隊(duì)列研究29610體重減輕與GERD癥狀減輕呈量效關(guān)系，BMI下降3.5時(shí)，GERD癥狀下降的OR值是1.98Obe

3、sity. 20133隊(duì)列研究332體重減輕后，GERD癥狀發(fā)生率明顯下降（37% VS 15%）減輕體重可改善反流癥狀文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)主要結(jié)果Neurogastroenterol Motil. 20064隊(duì)列研究637體重增加（10 bl）與新出現(xiàn)的GERD癥狀不相關(guān)；體重減輕也不會(huì)使已有的GERD癥狀消失體重變化對GERD癥狀無影響1. StanciuC,etal.Digestion1977;15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastro

4、enterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.生活方式改變對GERD可能有效 - 抬高床頭 抬高床頭顯著減少反流文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)主要結(jié)果Digestion. 19771隊(duì)列研究不詳抬高床頭后pH4時(shí)間及反流次數(shù)減少Dig Dis Sci. 19882RCT15抬高床頭組比平臥組最長反流時(shí)間和pH4.0的時(shí)間在60%左右可使重度食管炎（LA-C/D）獲得最高愈合率胃內(nèi)pH4平均時(shí)間(%)食管炎愈合(%)Katz PO, et al. Al

5、iment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.埃索美拉唑抑酸作用強(qiáng)埃索美拉唑 20 mg020406080100Lind et al 2000*Rhss et al 2002*Thomson et al 2000Wilder-Smith et al 2000Wilder-Smith et al 2002pH 4的時(shí)間百分比埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg奧美拉唑 20 mg奧美拉唑 40 mg蘭索拉唑 30 mg泮托拉唑 40 mg雷貝拉唑 20 mgn=36n=114n=20n=30

6、n=22p0.001 E40 vs E20, O20p0.01 E20 vs O20p0.001p0.001p0.001p=0.005第5天24小時(shí)胃內(nèi)pH* 入組人群為GERD患者Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(4):481-8.埃索美拉唑治療重度食管炎(LA-C/D)愈合率高1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. La

7、benz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.GERD患者更換成埃索美拉唑(40mg/日)后的滿意度多中心、觀察性研究Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig 2009; 29(12):803-10.GERD患者更換成埃索美拉唑(40mg/日)后的滿意度 更換成埃索美拉唑后約70%的患者獲得滿意的效果。Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig 2009; 29(12):803-10.治療8周反流性食管炎愈合率包含6708 例患者的隨機(jī)對照研究資

8、料匯集Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.GERD PPI治療4周和8周的療效對比癥狀緩解率和食管炎愈合率8周優(yōu)于4周，可提高10%以上1一項(xiàng)薈萃分析納入10項(xiàng)研究共計(jì)15316例患者，旨在比較埃索美拉唑和其他PPI治療GERD患者的食管炎愈合率、癥狀緩解率及不良事件發(fā)生率1234567896. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8.

9、 Gillessen A, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2

10、001; 96(3):656-65.4. Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.C級D級合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D級患者PPI劑量應(yīng)加倍推薦級別：A級證據(jù)等級：低質(zhì)量GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPI 有效抑制食管內(nèi)酸度的蘭索拉唑劑量 取決于是否存在食管裂孔疝存在食管裂孔疝無食管裂孔疝蘭索拉唑30mg蘭索拉唑60mg15例10例25例0例510152025Frazzoni M, et

11、al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(5):881-6.GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPI* 更高劑量PPI指雙倍劑量PPIA組（n=111）B組（n=78）C組（n=56）P值食管裂孔疝（%）33.351.351.80.017 糜爛性食管炎（%）洛杉磯分級A-B9592.576.50.01洛杉磯分級C-D57.523.50.01PPI 1次/日 治療有效PPI 1次/日 治療失敗PPI 2次/日 治療失敗治療失敗 (PPI 1次或2次/日) 組患者合并食管裂孔疝的比例顯著高于治療有效組治療失敗組中重度食管炎比例高Dickman R, et al.

12、J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.食管炎LA-C/D級的愈合率顯著低于LA-A/B級包含6708 例患者的隨機(jī)對照研究資料匯集治療8周Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.手術(shù)與藥物治療療效相當(dāng)文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)主要結(jié)果BMJ. 20131RCTREFLUX研究810隨訪5年，手術(shù)組優(yōu)于藥物組JAMA. 20112RCTLOTUS研究372隨訪5年，手術(shù)組與藥物組療效相當(dāng)Cochrane Database Syst Rev. 20103Meta分析4 RCT，1232名患者手術(shù)組優(yōu)

13、于藥物組Clin Gastroenterol Hepatol. 20094RCT310 (124名隨訪至12年)隨訪12年, 手術(shù)組與藥物組療效相當(dāng)1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wileman SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12):1292-12

14、98; quiz 1260. 抗反流手術(shù)與埃索美拉唑治療GERD對比研究20-40 mg/d, 允許劑量調(diào)整由歐洲11家教學(xué)醫(yī)院參加研究，入選554例已確診抑酸治療有效的患者。埃索美拉唑維 持 （266例）腹腔鏡抗反流手 術(shù)（288例）Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.內(nèi)鏡治療GERD的長期有效性有待進(jìn)一步證實(shí)抗反流手術(shù)藥物治療大樣本隨機(jī)對照研究長期隨訪內(nèi)鏡治療抗反流手術(shù)藥物治療缺乏大樣本隨機(jī)對照研究缺乏大樣本隨機(jī)對照研究缺乏長期隨訪缺乏長期隨訪可以下結(jié)論難以下明確結(jié)論推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量內(nèi)鏡下治療GERD的有效性 在有

15、選擇的患者中，射頻治療改善癥狀可替代藥物和手術(shù)治療文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)結(jié) 果Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20121Meta分析2個(gè)RCT，16個(gè)隊(duì)列研究，1441名患者射頻治療顯著改善癥狀及生活質(zhì)量評分Am J Gastroenterol. 20122RCT(6月隨訪)223個(gè)月時(shí)，手術(shù)組比假手術(shù)組癥狀明顯改善；6個(gè)月時(shí)仍保持穩(wěn)定，假手術(shù)組交叉后癥狀也明顯改善Surg Endosc. 20103RCT36射頻組生活質(zhì)量、LES壓力、酸暴露時(shí)間均優(yōu)于假手術(shù)組Aliment Pharmacol Ther. 20084RCT436個(gè)月及12個(gè)月時(shí)反酸強(qiáng)

16、度、頻率及PPI使用劑量射頻組優(yōu)于PPI組Gastroenterology. 20035RCT(12月隨訪)646個(gè)月時(shí)，射頻組癥狀緩解及生活質(zhì)量優(yōu)于假手術(shù)組1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Aziz AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmacol Th

17、er 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.內(nèi)鏡下治療GERD的有效性 在有選擇的患者中，射頻治療改善癥狀可替代藥物和手術(shù)治療文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)結(jié) 果Diagn Ther Endosc. 20111隊(duì)列研究(隨訪48月)5692.%燒心癥狀和生活質(zhì)量評分明顯改善；PPI使用較術(shù)前顯著減少，72.3%完全停用PPI；僅1例出現(xiàn)一過性并發(fā)癥（胃輕癱，8周后恢復(fù)）；Gastrointest Endosc. 20072隊(duì)列研究(隨訪48月)109總燒心癥狀積分由27.8降至7.1

18、（p0.01）；75%患者服藥減少或僅按需治療（p0.05)；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；1. Dughera L, et al. Diagn Ther Endosc 2011; 2011:507157.2. Noar MD, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(3):367-372. 內(nèi)鏡下治療GERD的有效性中國射頻治療研究射頻治療顯著改善癥狀及生活質(zhì)量評分，顯著減少PPI用量文獻(xiàn)出處研究類型患者例數(shù)結(jié) 果中華消化內(nèi)鏡雜志，20111隊(duì)列（12月隨訪）90射頻治療顯著改善癥狀、生活質(zhì)量評分、顯著減少PPI用量中華臨床醫(yī)師雜志，20102隊(duì)列（12月隨訪）370射頻治療顯著改善癥狀，PPI用量減少或停藥疑難病雜志，20133隊(duì)