安陽縣2012公共衛(wèi)生培訓(xùn)課件

1、安陽縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)（疾控部分）王振靜安陽縣疾控中心2012.11.1710/7/20221主要內(nèi)容第一部分：傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件 報(bào)告和處理 第二部分：預(yù)防接種 第三部分：慢性病患者健康管理 【依據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）】10/7/2022210/7/20223第一部分傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理10/7/20224大家需要認(rèn)識到：10/7/2022510/7/2022710/7/2022810/7/20221010/7/20221110/7/20221210/7/20221410/7/20221510/7/20221710/7/20221810/

2、7/20221910/7/20222010/7/20222110/7/20222210/7/20222410/7/20222510/7/20222710/7/20222810/7/20222910/7/20223010/7/20223110/7/20223210/7/20223310/7/20223410/7/20223510/7/20223610/7/202237第二部分10/7/202238需要的明確職責(zé)：10/7/20223910/7/20224010/7/20224110/7/20224210/7/20224310/7/20224410/7/20224510/7/20224610/7/

3、20224710/7/20224810/7/20224910/7/20225010/7/202251第三部分：慢性病患者健康管理 10/7/202252主 要 內(nèi) 容相關(guān)知識高血壓患者健康管理糖尿病患者健康管理10/7/202253 1. 人群分類 一般人群：健康促進(jìn) 高危人群：個(gè)性化的行為干預(yù) 患 者：行為干預(yù)和臨床治療2. 體質(zhì)指數(shù)(BMI) 體重(Kg)/身高(m2) 體重過低： 18.5 體重正常： 18.5-23.9 超 重： 24.0-27.9 肥 胖: 28一、相關(guān)知識10/7/202254 3.高血壓高危人群 （1）年齡 35歲（2）正常高值血壓（SBP:130-139或DBP

4、:85-89）（3）超重且中心型肥胖 BMI24(Kg/m2 腰圍男90cm，女85cm)（4）過量飲酒（每日飲白酒2兩者）（5）膳食高鹽（6）高血壓家族史（一、二級親屬，發(fā)病 50歲） 型糖尿病高危人群 （1）年齡45歲,BMI28； （2）糖尿病家族史，以往有IGT（餐后血糖受損）或IFG（空腹空腹血糖受損）； （3）高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl， 0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥 （250mg/dl，即2.75mmol/L） （4）高血壓和/或心腦血管病變； （5）年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者； 有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；10/7/202256高

5、血壓患者的健康管理10/7/202257健康管理 建立在對個(gè)體患某些慢性病的危險(xiǎn)性評價(jià)的基礎(chǔ)上，即針對個(gè)人的行為危險(xiǎn)因素和疾病狀況，進(jìn)行行為指導(dǎo)和臨床干預(yù)，對疾病進(jìn)行預(yù)防、治療和控制相結(jié)合的綜合措施。 優(yōu)點(diǎn)：調(diào)動積極性、患者、醫(yī)生建立交流平臺10/7/202258 高血壓流行的一般規(guī)律（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；10/7/202259（5）飲食習(xí)慣 鹽、飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高 大量飲酒者血壓水平高

6、于不飲或少飲者（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān) 經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）患病率與肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān) 與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；（8）遺傳、種族、民族10/7/202260高血壓的危險(xiǎn)因素 國際公認(rèn)體重超重（BMI24）或腹型肥胖（男85cm、女80cm）飲酒膳食高鈉鹽其他研究： 高血脂、遺傳、缺乏體力活動、鈣10/7/202261血壓水平的定義和分類類別收縮壓舒張壓正常血壓12080正常高值12080高血壓140901級高血壓（輕度）140 90 2級高血壓（中度）160 100 3級高血壓（重度）180110單純收縮性高血壓1409010/7/202262影響預(yù)后的因素

7、心血管病危險(xiǎn)因素 1-3級高血壓、年齡55 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史、肥胖 缺乏運(yùn)動靶器官損害: 左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、腎臟損害并存的臨床情況： 腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變、糖尿病10/7/202263按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其它危險(xiǎn)因素和病史1 級SBP140DBP902 級1601003 級180110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3 個(gè)危險(xiǎn)因素，靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危10/7/202264可歸因于高血壓的疾病高血壓主動脈瘤破裂下肢壞疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血壓性腦病冠心病腦出血子

8、癇、先兆子癇卒中失明慢性腎病10/7/202265高血壓治療危險(xiǎn)分層屬高危的，立即藥物治療屬中危的，則隨訪1個(gè)月內(nèi)，2次測量血壓 平均血壓140/90 開始藥物治療； 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓屬低危的，則隨訪3個(gè)月內(nèi)，多次測量血壓， 平均血壓140/90 考慮開始藥物治療 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓10/7/202266非藥物治療合理膳食：控制總熱量；減少膳食脂肪；低鹽 6g 多吃新鮮蔬菜和水果;增加膳食鈣攝入適量運(yùn)動：35次/周，30分鐘/次 傍晚 適宜心率= 170 年齡控制體重：BMI（kg/m2）24 ； 腰圍：男性85cm；女性80cm戒煙限酒：限制飲酒，白酒1兩/日，葡萄

9、酒2兩/日， 啤酒 5兩/日。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。10/7/202267干預(yù)手段SBP（收縮壓）下降范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg高血壓非藥物治療的效果10/7/202268一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查 1. 首診測血壓： 35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診10/7/2022692.（1）初步診斷 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或） 舒張壓90mmHg 預(yù)約、復(fù)查 非同日3次 （2）確診：

10、如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診 （3）納入管理： 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理 （4）轉(zhuǎn)診：可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。10/7/2022703. 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供 至少4次面對面的隨訪。10/7/202271（1）測量血壓并評估是否存在危急情況收縮壓180和（或）舒張壓110；意識改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視力模糊、眼痛心悸、胸悶喘憋不能平臥血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女 -處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況10/7/202272（2）詢問上次隨訪

11、到此次隨訪期間的癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查（3）測量體重、心率，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）（4）詢問患者疾病情況和生活方式 心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況（5）了解患者服藥情況 10/7/202273（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且 舒張壓90mmHg） 無藥物不良反應(yīng) 無新發(fā)并發(fā)癥 原有并發(fā)癥無加重的患者 -預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間10/7/202274（2） 第一次血壓控制不滿意 收縮壓140 和（或）舒張壓90 藥物不良反應(yīng) 調(diào)整用藥-增加現(xiàn)用藥物劑量 - 更換或增加不同類的降壓藥物 -2周內(nèi)隨訪10/7/202275（3）轉(zhuǎn)診 連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意

12、藥物不良反應(yīng)難以控制 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 -2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 （4）有針對性的健康教育 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，下一次隨訪評估進(jìn)展 出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診10/7/202276（四）健康體檢 每年1次較全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)合 體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。-具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。10/7/202277三、服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖10/7/202278三、服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖10/7/202279 四、服務(wù)要求（一

13、）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性（二）隨訪方式：門診、家訪、電話10/7/202280（三）發(fā)現(xiàn)患者途徑就診發(fā)現(xiàn)：診療過程社區(qū)測量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會、 宣傳日高危人群篩查建立健康檔案收集社區(qū)確診患者信息 -有條件，參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理10/7/202281（四）發(fā)揮中醫(yī)藥作用（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案10/7/202282五、考核指標(biāo)（一）高

14、血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）10/7/202283（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。10/7/202284六、隨訪表填寫說明1隨訪服務(wù)-醫(yī)生填寫 健康體檢-健康體檢表2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2) 體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況

15、斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)超重或是肥胖 每次隨訪時(shí)測量體重 并指導(dǎo)患者控制體重正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?0/7/2022853生活方式指導(dǎo)日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0” 吸煙者寫出每天的吸煙量“支” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0” 飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” 斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” 白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4兩10/7/202286運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。 “次周，分鐘次”。橫線上填寫

16、目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 10/7/2022874輔助檢查 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性 “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng) 服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。10/7/2

17、022887此次隨訪分類： 隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意” 血壓控制滿意，無其他異常“控制不滿意” 血壓控制不滿意，無其他異常“不良反應(yīng)” 存在藥物不良反應(yīng)“并發(fā)癥” 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。10/7/2022898用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。1

18、1.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。10/7/202290糖尿病患者的健康管理10/7/202291糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢1.2型糖尿病為主，93.7%； 1型 5.6%2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、個(gè)人收入與患病率有關(guān)-正相關(guān)3.2性糖尿病人群顯著增加， 主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因4.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家5.表型特點(diǎn)：我國 BMI 24，歐美 BMI 3010/7/202292糖尿病快速增加的原因1. 遺傳2. 膳食結(jié)構(gòu)改變、熱量過剩3. 體力活動減少，肥胖4. 老齡化10/7/202293糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀：三多一少(多飲、多食、多尿， 體重下降

19、)2.并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L或3. 空腹血糖7.0mmol/L，或4. OGTT中，2小時(shí)血糖水平 11.1mmol/L 靜脈血漿葡萄糖值兩個(gè)相關(guān)概念空腹血糖受損(IFG)： 空腹靜脈血糖6.1mmol/L7.0 mmol/L糖耐量受損（IGT，以往稱為糖耐量減退或減低） 餐后負(fù)荷后2小時(shí)血糖： 7.8mmol/L11.1mmol/L糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒-最常見 高血糖高滲狀態(tài)-嚴(yán)重 糖尿病乳酸酸中毒-死亡率高10/7/202296 糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變：冠心病、腦血管病、外周血管小血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變（足）其他伴發(fā)癥：高血

20、壓、高血脂、脂肪肝、 皮膚病、男性病等10/7/202297多學(xué)科聯(lián)合治療糖尿病診斷運(yùn)動計(jì)劃個(gè)體化教育心理咨詢糖尿病治療妊娠糖尿病診治神經(jīng)病變檢查治療眼病檢查和治療腎病診斷治療下肢血管病變高危人群防治 血管病變診斷治療糖尿病多學(xué)科診療中心10/7/202298 糖尿病治療的“五架馬車”糖尿病教育與心理治療飲食治療：控制總熱量、均衡營養(yǎng)運(yùn)動治療：醫(yī)生指導(dǎo)下，5次/周，30分鐘/次 有氧耐力運(yùn)動藥物治療：口服降糖藥、胰島素病情監(jiān)測： 糖化血紅蛋白、血糖監(jiān)測、 尿糖監(jiān)測（陰性）10/7/202299中國居民平衡膳食寶塔 中國營養(yǎng)協(xié)會推薦第五層： 油脂l類25-30g第四層： 奶類及奶制品300g,

21、大豆類及堅(jiān)果30-50g第三層： 畜禽肉類50-75g, 魚蝦類50-100g 蛋類25-50g 第二層： 蔬菜（300-500g） 水果（200-400g）第一層： 谷物和薯類（250-400g） 水1200ml 肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序 飲食、運(yùn)動、體重控制 加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或糖苷酶抑制劑 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑加用胰島素或改為胰島素治療每一步均檢查患者的順應(yīng)性 失敗失敗失敗10/7/2022101非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序 飲食、運(yùn)動、體重控制 加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、糖苷酶抑制劑 加用胰島素 改為胰島

22、素或加上噻唑烷二酮類藥物 每一步均檢查患者的順應(yīng)性 失敗失敗失敗10/7/2022102效果評估理想良好 差空腹4.46.1.非空腹4.48.010.010.0血壓 130/80-140/90BMI男252727女性 242626一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查 2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)10/7/2022104（二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測至少進(jìn)行4次面對面隨訪 10/7/2022105（1）測量空腹血糖和血壓，評估是否危急情況血糖16.7mmol/

23、L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；10/7/2022106持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）體溫超過39攝氏度有其他的突發(fā)異常情況：視力突然驟降、血糖高于正常的妊娠期及哺乳期或存在不能處理的其他疾病時(shí) 處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況10/7/2022107（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)

24、動、主食攝入情況等（5）了解患者服藥情況10/7/2022108（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意 空腹血糖值7.0mmol/L 無藥物不良反應(yīng) 無新發(fā)并發(fā)癥 原有并發(fā)癥無加重的患者 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪 10/7/2022109 （2）第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 空腹血糖值7.0mmol/L 藥物不良反應(yīng) 調(diào)整藥物-增加現(xiàn)有藥物劑量 更換或增加不同類的降糖藥物 -2周內(nèi)隨訪10/7/2022110（3）轉(zhuǎn)診連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意藥物不良反應(yīng)難以控制出現(xiàn)新的并發(fā)癥原有并發(fā)癥加重 -2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（4）進(jìn)行針對性生活方式指導(dǎo)， 出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診10/7/2022111（四

25、）健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表 10/7/2022112三、服務(wù)流程10/7/2022113 四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 （二）隨訪方式：門診、家訪、電話10/7/2022114 （三）掌握型糖尿病的患病情況社區(qū)衛(wèi)生診斷門診服務(wù)高危人群篩查健康體檢10/7/2022115（四）積極應(yīng)用

26、中醫(yī)藥方法（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案10/7/2022116五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。10/7/2022117（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。10/7/2022118六、隨訪表填寫說明1隨訪服務(wù)-醫(yī)生填寫 健康體檢-健康體檢表2體征：血壓、體重、BMI、足背動脈搏動體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況 斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)超重或是肥胖 每次隨訪時(shí)測量體重 指導(dǎo)患者控制體重正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)如有其他陽