胸腔積液課件-2

1、 胸 腔 積 液Pleural Effusion 胸 腔 積 液Pleural Effusion 生 命 在 于 呼 吸生 命 在 于 呼 吸一、胸腔積液（胸水）的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔為一密閉的腔隙，內(nèi)含有少量液體(5-15ml)，起著潤滑作用。覆蓋在肺表面胸膜臟層胸膜覆蓋在胸廓內(nèi)面，膈、縱膈表面胸膜壁層胸膜一、胸腔積液（胸水）的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔為一密閉的腔隙，胸腔積液課件_2壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m胸水主要來源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12m胸水的

2、循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層胸膜毛細(xì)血管。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層胸膜毛細(xì)胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion) 胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(P胸水的循環(huán)機(jī)制濾出吸收胸水的循環(huán)機(jī)制濾出吸收壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體滲透壓 +5cmH2O

3、 靜水壓 +24cmH2O 29cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸水形成的壓力梯度壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 胸腔內(nèi)壓 靜水壓 胸水形病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增壓：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量上升、上腔靜脈壓迫產(chǎn)生漏出液胸膜毛細(xì)血管壁通透性增壓：如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗塞、膈下炎癥產(chǎn)生滲出液。病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增壓：如充血性心力衰竭、縮病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、急性腎小球腎炎、粘液性水腫產(chǎn)生漏出液。壁層淋巴引流障礙：如癌性淋巴管阻塞、

4、發(fā)育性淋巴管引流異常產(chǎn)生滲透液。病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝病因和發(fā)病機(jī)制損傷等所致的胸腔內(nèi)出血：如主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂血胸、膿胸、乳糜胸。醫(yī)源性：藥物（甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英），放射治療，消化內(nèi)鏡，重大手術(shù)（冠脈搭橋，支架，骨髓移植），腹膜透析等， 滲漏積液病因和發(fā)病機(jī)制損傷等所致的胸腔內(nèi)出血：如主動(dòng)脈瘤破裂、食管破三、臨床表現(xiàn)呼吸困難：最常見癥狀胸痛、咳嗽 、發(fā)熱病因不同癥狀有差別： 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液 心衰癥 狀三、臨床表現(xiàn)呼吸困難：最常見癥狀癥 狀結(jié)核性胸膜炎：常見于青年人，發(fā)熱，干咳，胸痛，胸悶。惡性胸腔積液：一般中年以上，一般無發(fā)熱，胸部

5、隱痛，消瘦，原發(fā)部位腫瘤的癥狀。心力衰竭：有心功能不全的癥狀。結(jié)核性胸膜炎：常見于青年人，發(fā)熱，干咳，胸痛，胸悶。臨床表現(xiàn)少量積液(300-500ml)：無明顯體征， 不容易發(fā)現(xiàn)中、大量積液（大于500ml）： 多伴有胸腔積液體征體征與積液量有關(guān)臨床表現(xiàn)少量積液(300-500ml)：無明顯體征，體征與積視診胸廓飽滿觸診觸覺語顫減弱叩診局部濁音聽診呼吸音減低或消失視診胸廓飽滿四、診斷與鑒別診斷診斷步驟1.尋找線索2.明確胸腔積液診斷3.確定胸腔積液的性質(zhì)4.尋找胸腔積液的病因四、診斷與鑒別診斷診斷步驟1.尋找線索 尋找線索癥狀呼吸困難咳嗽、咯痰胸痛發(fā)熱體征視診：胸廓飽滿觸診：語顫減弱叩診：濁音

6、聽診：呼吸音減弱或消失癥狀+體征可以初步診斷 尋找線索癥狀體征癥狀+體征明確胸腔積液診斷 胸透、胸片 胸腔B超 胸部CT證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查明確胸腔積液診斷 胸透、胸片證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查X線少量（0.3-0.5L）肋膈角變鈍中等量向外側(cè)向上的弧形上緣的積液影大 量整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移位必要時(shí)作B超、CTX線胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線中等量積液：為外高內(nèi)低的弧形上緣的積液影胸部X線中等量積液：為外高內(nèi)低的弧形上緣的積液影胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形上緣積液影，氣管和縱隔推向健側(cè)。

7、胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形上緣積液影，氣管和縱隔推向健胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)，多局限于葉間或肺與膈之間。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)，多局限于葉間胸腔積液課件_2胸膜肥厚鈣化胸廓窄胸膜肥厚鈣化胸廓窄胸膜肥厚鈣化胸廓窄胸膜肥厚鈣化胸廓窄胸腔積液課件_2B超表現(xiàn) 靈敏度高，定位準(zhǔn)確，能診斷100ml的少量胸腔積液，顯示為液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。B超表現(xiàn) 靈敏度高，定位準(zhǔn)確，能診斷100ml的少量胸腔積胸腔積液課件_2影像學(xué)檢查單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白 血病其他：肺栓塞、藥物、黃甲 綜合

8、征、甲減、尿毒 癥、乳糜胸、縮窄性 心包炎膈下疾?。?漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等 影像學(xué)檢查單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎漏出液：最胸腔積液的病因診斷漏出液：病因:靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病因。1.結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 有無2. 鑒別是漏出液還是滲出液胸腔積液的病因診斷漏出液：病因:靜水壓增高和低蛋白血癥，常見胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻肺栓塞胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液

9、膿胸胸腔積液性質(zhì)分析 常規(guī)檢查生化病原學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)檢查胸腔積液性質(zhì)分析 常規(guī)檢查漏出液診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀：透明清亮，靜置不凝固李凡他試驗(yàn)（粘蛋白試驗(yàn)）：陰性細(xì)胞數(shù)：常100106 / L，淋巴細(xì)胞、 間皮細(xì)胞為主。比重：1.0161.018蛋白：30g/L漏出液診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀：透明清亮，靜置不凝固滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀 ：以草黃色多見，易有凝塊。李凡他試驗(yàn)：陽性 白細(xì)胞數(shù)：500106/L 比重： 1.018 蛋白含量： 2530g/L 滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀 ：以草黃色多見，易有凝塊。漏出液和滲出液的胸水常規(guī)特點(diǎn) 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁 靜置不疑固 易凝 白細(xì)胞數(shù) 500106/L 比重

10、 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/L 漏出液和滲出液的胸水常規(guī)特點(diǎn) 滲出液診斷 （1）胸水/血清蛋白0.5 （2）胸水/血清LDH0.6Light標(biāo)準(zhǔn)滲出液診斷 （1）胸水/血清蛋白0.5Light標(biāo)準(zhǔn)有核細(xì)胞滲出液：500106/L - 單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤 - 中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期 - 嗜酸粒細(xì)胞：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸 - 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。有核細(xì)胞滲出液：500106/L RBC淡紅色：5109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：10010

11、9/L血胸：胸水Hct/血Hct0.5創(chuàng)傷胸膜撕裂主動(dòng)脈夾層腫瘤肺梗死RBC淡紅色：5109/L，（結(jié)核或腫瘤）胸水生化蛋白： - 含量、胸液/血清比值LDH 反應(yīng)胸膜炎癥程度ADA （腺苷酸脫氨酶）：主要見于結(jié)核（45U/L），敏感度高 - ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值胸水生化蛋白：胸腔積液課件_2胸腔積液課件_2淀粉酶 淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌 淀粉酶 淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水

12、/血清甘油三酯和膽固醇 甘油三酯濃度超過1.24mmol/L考慮乳糜胸甘油三酯小于0.5mmol/L基本不考慮乳糜胸介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位 膽固醇水平超過5.2mmol/L時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。甘油三酯和膽固醇 甘油三酯濃度超過1.24mmol/L考慮乳免疫學(xué)檢查 SLE：胸水ANA大于1：160 或胸水/血清ANA之比大于1.0發(fā)現(xiàn)SLE細(xì)胞則具有確診價(jià)值。RF對(duì)RA胸水的價(jià)值有限免疫學(xué)檢查 SLE：胸水ANA大于1：160細(xì)胞學(xué) 惡性腫瘤發(fā)生胸水，其

13、中的細(xì)胞學(xué)陽性率為40-90%。腫瘤標(biāo)志物CEA：早期可升高，比血清顯著 CEA20g/L或胸水/血清1細(xì)胞學(xué) 惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽性率為40-90%。尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化、常規(guī)胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查 胸水酶學(xué)檢查：LDH乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶（ADA） 胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng) 胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原 （CEA） 胸水免疫學(xué)檢查：TBab，補(bǔ)體測(cè)定尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化、常規(guī)胸腔積液課件_2胸腔積液課件_2尋找胸水病因的主要特殊檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖維支氣管鏡 尋找胸水病因的主要特殊檢查胸膜活檢：對(duì)胸腔積液的病因診斷意義重大

14、，（腫瘤，結(jié)核，其他肉芽腫等） 簡單，易行，損傷小 陽性率：40-75胸腔鏡及開胸活檢：眾多檢查不能明確者，對(duì)惡性胸腔積液病因診斷率高 陽性率：70-100支氣管鏡：對(duì)咯血，氣道堵塞等胸膜活檢：對(duì)胸腔積液的病因診斷意義重大，（腫瘤，結(jié)核，其他肉幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)在我國，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 胸痛，胸悶，氣促，有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水培養(yǎng)率低 嗜酸性粒細(xì)胞增多（10%）和間皮細(xì)胞增多（5%）具有排除診斷價(jià)值胸膜活檢陽性率：60%80% 抗結(jié)核治療

15、有效結(jié)核性胸膜炎在我國，是胸腔積液最常見病因 結(jié)核性胸膜炎治療- 結(jié)核性胸膜炎一般治療 休息、營養(yǎng)、對(duì)癥治療抗結(jié)核治療 胸穿抽液: 原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘連（蛋白含量高），減輕中毒癥狀，T ,解除肺及心臟血管受壓，改善呼吸。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,適時(shí)減量至停用，一般療程約46周 。治療- 結(jié)核性胸膜炎一般治療 休息、營養(yǎng)、對(duì)癥治療癌性胸水多見于中老年 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:鎖骨上淋巴結(jié)腫大等 胸水多為血性、量大、增長迅速,不易形成包裹 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高

16、胸部影像學(xué)、纖支鏡及胸腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無效癌性胸水多見于中老年 治療- 癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療 局部放療 胸腔積液治療：抽液、胸腔內(nèi)注入化療藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑，也可注入胸膜粘連劑如滑石粉等，減緩胸水的產(chǎn)生。一般治療多為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，預(yù)后不良。治療- 癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療 局部放療 類肺炎性胸腔積液肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞 伴核左移影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量少 胸水:呈草黃色或膿性，細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培

17、養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 ，慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷類肺炎性胸腔積液肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液治療- 類肺炎性胸水和膿胸抗菌治療：選用敏感抗生素，足量，T正常后再持續(xù)用藥2周以上。 積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2蘇打水反復(fù)沖洗，然后胸腔內(nèi)注藥）或胸腔插管行閉式引流 慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:外科胸膜剝離 一般治療 營養(yǎng)支持治療- 類肺炎性胸水和膿胸抗菌治療：選用敏感抗生素，足量，T心源性疾病所致胸水 漏出液中最常見的病因。80%為雙側(cè)胸水左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。左側(cè)大量胸水且心影增大時(shí)，應(yīng)考慮心包疾病的可能。心力衰竭所致的胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲出液的特征（蛋白水平增加）。心源性疾病所致胸水 漏出液中最常見的病因。肺栓塞胸水的性狀不定：血性或非血性滲出液或漏出液細(xì)胞數(shù)和分類不定胸水的存在對(duì)治療方案的制訂不影響血性胸水不是抗凝治療的禁忌癥并發(fā)癥：血胸和胸膜