腦挫裂傷病人的護(hù)理課件

1、腦挫裂傷病人的護(hù)理 主講人：馬玉露腦挫裂傷病人的護(hù)理 主概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因 腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷，既可發(fā)生于著力部位，也可在對沖部位。腦挫裂傷包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其基底。概念、病因 腦挫裂傷是常見的原發(fā)性概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理

2、措施輔助檢查健康教育臨床表現(xiàn) 因損傷部位和程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大。輕者僅有輕微癥狀，重者昏迷，甚至迅速死亡。 1、意識(shí)障礙 是腦挫裂傷最突出的癥狀之一。病人傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。絕大多數(shù)超過半小時(shí)，持續(xù)半小時(shí)、數(shù)日不等，嚴(yán)重者長期持續(xù)昏迷。 2、局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度不同而異。若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀和體征，如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。但發(fā)生在額、顳葉前端“啞區(qū)”的損傷，可無神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征。臨床表現(xiàn) 因損傷部位和程度不同，臨床表現(xiàn)差臨床表現(xiàn) 3、頭痛、嘔吐 與顱內(nèi)壓

3、增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。后者還可以出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓所致。可使早期的意識(shí)障礙或偏癱程度加重，或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重。 5、原發(fā)性腦干損傷 是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類型，常與彌散性腦損傷并存。傷后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓波動(dòng)明顯；雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，對光反應(yīng)無常，眼球位置歪斜或同向凝視；也可四肢肌張力增高，伴單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，嚴(yán)重者去大腦強(qiáng)直。臨床表現(xiàn) 3、頭痛、嘔吐 與顱內(nèi)壓增概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助

4、檢查健康教育輔助檢查 1、影像學(xué)檢查 CT檢查是首選項(xiàng)目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及周圍腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等。MRI檢查有助于明確診斷。2、腰椎穿刺檢查 腰椎穿刺腦脊液中含大量紅細(xì)胞，同時(shí)可測量顱內(nèi)壓或引流血性腦脊液，以減輕癥狀。但顱內(nèi)壓明顯增高者禁忌腰穿。輔助檢查概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育處理原則 以非手術(shù)治療為主，防治腦水腫，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)非手術(shù)治療無效或顱內(nèi)壓增高明顯，甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)去除顱內(nèi)壓增高的病因，以接觸腦受壓。手術(shù)方法包括腦挫裂

5、傷灶清除、額極或顳極切除、去骨瓣減壓術(shù)或顳肌下減壓術(shù)。處理原則 以非手術(shù)治療為主，防治腦水腫，概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢 1、體位 意識(shí)清醒者取斜坡臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。 2、及時(shí)清除呼吸道分泌物 顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物、血液、腦脊液及嘔吐物。因此，應(yīng)及時(shí)清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時(shí)吸痰。嘔吐物將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。 3、開放氣道 深昏迷者，抬起下

6、頜或防置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者，及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢護(hù)理措施 4、加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理 保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。 5、預(yù)防感染 使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加強(qiáng)營養(yǎng) 及時(shí)、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，無消化道出血者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以利于胃腸功能恢復(fù)和營養(yǎng)吸收，昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)。（三）病情觀察 1、意識(shí) 意識(shí)障礙是腦損傷病人的最常見的變化之

7、一。觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，不僅應(yīng)了解有無意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙程度及變化。意識(shí)障礙的程度可辨別護(hù)理措施 4、加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理措施 腦損傷的輕重。意識(shí)障礙出現(xiàn)遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。 2、生命體征 為避免病人躁動(dòng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。體溫：傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。脈搏、呼吸、血壓：若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生。 3、瞳孔變化 可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起。觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，有無上瞼

8、下垂，注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。有無間接對光反應(yīng)可以鑒定視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。護(hù)理措施 腦損傷的輕重。意識(shí)障礙出現(xiàn)遲早和有無繼續(xù)加護(hù)理措施 4、神經(jīng)系統(tǒng)體征 原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙且進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變化，多為小腦幕切跡壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。 5、其他 觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。（四）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 1

9、、昏迷病人易發(fā)生的并發(fā)癥 昏迷病人生理反應(yīng)減弱或消失，全身抵抗力下降，已發(fā)生多種并發(fā)癥。護(hù)理措施 4、神經(jīng)系統(tǒng)體征 護(hù)理措施 壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時(shí)翻身1次，長期昏迷、一般情況較好者可每34小時(shí)翻身1次。 呼吸道感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。 失用綜合征：腦損傷病人因意識(shí)或肢體功能障礙，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮。保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩23次，防止肢體攣縮和畸形。 泌尿系感染： 昏迷病人常有排尿功

10、能紊亂，短暫尿潴留后繼以尿失禁。長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；留置尿護(hù)理措施 壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻護(hù)理措施 管過程中，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱貯尿功能，尿管留置時(shí)間不宜超過35日；需長期導(dǎo)尿者，宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系感染 暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，角膜涂眼藥膏保護(hù)；無需隨時(shí)觀察瞳孔時(shí)，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù) 。 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 可遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。病情穩(wěn)定，排除顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓增高、腦疝后，為解除頭痛可以協(xié)助醫(yī)師行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。 3、消化道出血 遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量

11、、停用激素外，還應(yīng)使用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑、雷尼替丁等。及時(shí)清理嘔吐物，避免消化道出血發(fā)生誤吸。護(hù)理措施 管過程中，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)護(hù)理措施 4、外傷性癲癇 可采用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作。癲癇發(fā)作時(shí)使用地西泮1030mg靜脈緩慢注射，直至控制抽搐。 5、顱內(nèi)壓增高和腦疝 高滲性脫水劑是20甘露醇，成人每次250ml，1530分鐘內(nèi)滴完，地塞米松510mg靜脈或肌內(nèi)注射。如發(fā)生腦疝，確診后應(yīng)立即采取緊急降低顱壓的措施，為手術(shù)爭取時(shí)間。護(hù)理措施 4、外傷性癲癇 可采用概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育概念、病因目錄臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施輔助檢查健康教育健康教育1、心理指導(dǎo) 對恢復(fù)過程中出現(xiàn)頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當(dāng)解釋和寬慰，是其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。2、控制外傷性癲癇 堅(jiān)持