第八版糖尿病課件

1、第八版糖尿病第八版糖尿病第八版糖尿病講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療第八版糖尿病第八版糖尿病第八版糖尿病講授主要內(nèi)容概述講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述糖尿病的流行病學2007-2008年,在中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織下,在全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20 歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例高達15.5%，我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病的流行病學概 述定義：是一組由多種病因引起的、以慢性高血

2、糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性并發(fā)癥；病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。概 述定義：是一組由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝概 述隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為發(fā)達國家繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。目前我國糖尿病患病率已達9.7%。概 述隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為發(fā)達糖尿病分型1型糖尿?。阂葝u細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。 （1）免疫介導性（1A）: 急性型及緩發(fā)

3、型。 （2）特發(fā)性（1B）: 無自身免疫證據(jù)。2型糖尿?。簭囊砸葝u素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。糖尿病分型1型糖尿?。阂葝u細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。糖尿病分型其他特殊類型糖尿?。翰∫?qū)W相對明確的高血糖狀態(tài) 1.胰島細胞功能的基因缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2.胰島素作用的基因缺陷 （1）A型胰島素抵抗 （3）Rabson-Mendenhall綜合征 （2）妖精貌綜合征 （4）脂肪萎縮型糖尿病 糖尿病分型其他特殊類型糖尿病：病因?qū)W相對明確的高血糖狀態(tài)糖尿病分型他特殊類型糖尿病 3.胰腺外分泌疾病

4、：胰腺炎、創(chuàng)傷、腫瘤、囊性纖維化病等 4.內(nèi)分泌疾病：胰高血糖素瘤、肢端肥大癥、庫欣 綜合征、醛固酮瘤、嗜鉻細胞瘤、甲亢、生長抑素瘤等 糖尿病分型他特殊類型糖尿病糖尿病分型他特殊類型糖尿病 5.藥物或化學品所致糖尿病：vacor、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、二氮嗪、苯妥英鈉、煙酸等 6.感染：風疹病毒、巨細胞病毒等 7.不常見的免疫介導糖尿?。航┤司C合征、抗胰島素受體抗體等 8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征：Down綜合征、Turner綜合征等 糖尿病分型他特殊類型糖尿病糖尿病分型妊娠期糖尿?。?指妊娠期間發(fā)生的不同程度的代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。

5、糖尿病分型妊娠期糖尿?。翰∫蚝桶l(fā)病機制病因尚未完全闡明，是復合病因所致的綜合征 與遺傳、環(huán)境因素、自身免疫有關(guān)病因和發(fā)病機制病因尚未完全闡明，是復合病因所致的綜合征病因和發(fā)病機制從胰島細胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達靶細胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導致糖尿病 胰島素胰島細胞靶細胞病因和發(fā)病機制胰島細胞靶細胞病因和發(fā)病機制糖尿病的自然進程糖尿病相關(guān)的病理生理改變糖調(diào)節(jié)受損糖尿病IFGIGT病因和發(fā)病機制糖尿病的自然進程糖尿病相關(guān)的病理生理改變糖調(diào)節(jié) （一）遺傳因素 同卵雙生子中同病率達30%-40% 涉及多個基因，包括HLA基因和非HLA基因，已知位于6號染

6、色體短臂的HLA基因為主效基因（免疫耐受），其他為次效基因（易感性）。目前尚未被完全認識 。 T1DM病因和發(fā)病機制T1DM病因和發(fā)病機制 （二）環(huán)境因素 1.病毒感染：直接破壞細胞或損傷細胞而暴露抗原成分，啟動自身免疫反應(yīng) 2.化學物質(zhì)：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶及吡甲硝苯脲 3.飲食因素：過早接觸牛奶及谷類T1DM病因和發(fā)病機制 （二）環(huán)境因素T1DM病因和發(fā)病機制（三）自身免疫：體液免疫及細胞免疫 體液免疫：ICA、IAA、GADA、蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶樣抗體、鋅轉(zhuǎn)運體8抗體等 細胞免疫：目前認為在T1DM發(fā)病中起更重要的作用，表現(xiàn)為致病性和保護性T淋巴細胞比例失衡及分泌的細胞因子或其他介質(zhì)作用

7、紊亂，以免疫性胰島炎和選擇性細胞損傷為特征。 T1DM病因和發(fā)病機制（三）自身免疫：體液免疫及細胞免疫T1DM病因和發(fā)病機制T1DM病因和發(fā)病機制自然史T1DM病因和發(fā)病機制自然史T1DM的自然進程Ped Diabetes 10:97-104, 2009細胞(T 細胞)自身免疫性胰島素對靜脈注射的葡萄糖失去反應(yīng)葡萄糖耐受不良（口服）誘因時間 細胞數(shù)量糖尿病糖尿病“發(fā)病前”遺傳易感性胰島炎 細胞損傷臨床發(fā)作體液自身抗體T1DM的自然進程Ped Diabetes 10:97-10T2DM病因和發(fā)病機制基因易感性 環(huán)境糖耐量正常糖耐量減低糖尿病B 細胞衰竭期胰島素抵抗胰島素分泌缺陷胰島素分泌量與質(zhì)的

8、缺失胰島素脈沖分泌受損B細胞衰減期胰島細胞功能異常和胰高血糖素樣肽（GLP-1）分泌缺陷T2DM病因和發(fā)病機制基因易感性 胰島素抵抗： 指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉、脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低 其發(fā)病機制尚未闡明，目前認為與脂質(zhì)超載和炎癥有關(guān) T2DM病因和發(fā)病機制 T2DM病因和發(fā)病機制細胞功能缺陷 細胞對胰島素抵抗的失代償是導致2型糖尿病發(fā)病的最后共同機制。 （1）胰島素分泌量的缺陷：早期正?；虼鷥斝栽龆啵笃诜置谒浇档?（2）胰島素分泌模式異常：胰島素對葡萄糖刺激的第一時相胰島素分泌減弱或消失；OGTT中早時相胰島素分泌延遲、減退或消失，第二時相胰島素分泌呈代償性升高

9、或峰值后移；脈沖式分泌缺陷 （3）胰島素分泌質(zhì)的缺陷：胰島素原與胰島素比例增加 T2DM病因和發(fā)病機制細胞功能缺陷T2DM病因和發(fā)病機制胰島素第一時相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出；抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟；抑制胰高血糖素分泌。2、減輕餐后血糖上升。3、減輕后期的高胰島素血癥。 第一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導致餐后血糖升高和餐后胰島素繼發(fā)性升高。胰島素第一時相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：時 間 8006a10a2p6p10p2a6a700600500400300200100胰島素分泌速率(pmol/min)健康人T2DM胰島素分泌模

10、式時 間 8006a10a2p6p10p2a6a7006005胰島細胞功能異常和胰高血糖素樣肽（GLP-1）分泌缺陷 1.2型糖尿病患者/細胞比例顯著增加，細胞對葡萄糖的敏感性下降，從而導致胰高血糖素水平升高 2.2型糖尿病患者負荷后GLP-1的釋放曲線低于正常個體T2DM病因和發(fā)病機制胰島細胞功能異常和胰高血糖素樣肽（GLP-1）分T2DM病其發(fā)生、發(fā)展可分為個階段： 遺傳易感性/環(huán)境因素 高胰島素血癥和或胰島素抵抗 糖耐量減低（IGT） 臨床糖尿病2型糖尿病的自然史胰島素抵抗胰島素分泌增多細胞功能缺陷IGR和T2DM其發(fā)生、發(fā)展可分為個階段：2型糖尿病的自然史胰島素抵抗胰島2型糖尿病胰島B

11、細胞功能漸進性衰退B細胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分，由基因決定。B細胞功能30%年數(shù)020406080100B-細胞功能 (% )-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456在發(fā)病前約10年B細胞功能已經(jīng)開始下降B細胞功能50%每年以4-6%下降2型糖尿病胰島B細胞功能漸進性衰退B細胞功能衰退B細胞功能3病理生理胰島素絕對或相對不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高，胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加

12、速，負氮平衡病理生理胰島素絕對或相對不足臨床表現(xiàn) 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥 臨床表現(xiàn) 多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊兒童生長發(fā)育受阻許多患者可無癥狀一、代謝紊亂癥候群多飲一、代謝紊亂癥候群病理生理胰島素絕對或相對不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負氮平衡病理生理胰島素絕對或相對不足1型糖尿病 （1）免疫介導性（1A）：臨床表現(xiàn)變化大，可以是輕度非

13、特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷。多數(shù)青少年患者起病較急，癥狀較明顯。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現(xiàn)不明顯，經(jīng)歷一段或長或短的不需胰島素治療的階段，成為“成人隱匿自身免疫性糖尿病”。發(fā)病初期經(jīng)胰島素治療可有“蜜月期”。胰島細胞自身抗體可陽性。臨床表現(xiàn)1型糖尿病臨床表現(xiàn)1型糖尿病 （2）特發(fā)性（1B）：通常起病急， 細胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床表現(xiàn)為酮癥甚至酸中毒，但病程中細胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時間無需胰島素治療。 細胞自身抗體檢查陰性。臨床表現(xiàn)1型糖尿病臨床表現(xiàn)2型糖尿病 可發(fā)生于任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后發(fā)病，多數(shù)起病隱匿，癥狀相對較輕，半數(shù)以上無任何癥狀，不少患者

14、因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康體檢是發(fā)現(xiàn)。常有家族史，很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒，但在應(yīng)激、嚴重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生。臨床上與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病常同時或先后發(fā)生。臨床表現(xiàn)2型糖尿病臨床表現(xiàn)某些特殊類型糖尿病 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳；起病早，年齡300mg/24h，可伴有 浮腫、高血壓，腎功能逐漸減退 期：尿毒癥期，血肌酐升高 糖尿病慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病糖尿病慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病 ADA（2012）推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標本的白蛋白/肌酐比率，45歲；超重或肥胖

15、；T2DM的一級親屬；有巨大兒生產(chǎn)史或GDM史；多囊卵巢綜合征；長期接受抗抑郁癥藥物治療等 此外，30-40歲以上健康體積或因各種疾病、手術(shù)住院時應(yīng)常規(guī)排除糖尿病 診斷線索1.三多一少癥狀 診斷線索是基于空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝入量糖尿病診斷標準是基于空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值糖尿病診斷標準空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 3.96.0mmol/L IFG 6.16.9mmol/L 糖尿病 7.0mmol/L 糖尿病診斷標準空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類糖尿病診斷標準OGTT中2小

16、時血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/L IGT 7.811.1mmol/L 糖尿病 11.1mmol/L糖尿病診斷標準OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類糖尿病診斷標準WHO糖尿病專家委員會報告，1999年 糖尿病癥狀加隨機血糖11.1mmol/L 或FPG7.0mmol/L 或OGTT中 2hPG11.1mmol/L 需再測一次，診斷才能成立糖尿病診斷標準WHO糖尿病專家委員會報告，1999年糖尿病診斷標準推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖對于無癥狀者，僅一次血糖達到診斷標準，必須在另一天復查，如復查結(jié)果未達到糖尿病診斷標準，應(yīng)定期復查兒童糖尿病診斷標準與成人

17、相同妊娠糖尿病的定義為達到或超過下列至少一項指標：FPG5.1mmol/L，1h PG10.0mmol/L，2hPG8.5mmol/L糖尿病診斷標準推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖糖尿病診斷標準鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性：腎糖閾降低、甲亢、胃空場吻合術(shù)后、嚴重肝病等（二）1型與2型糖尿病的鑒別鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽性：腎糖閾降低、甲亢、胃 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主

18、要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗1型與2型糖尿病的鑒別 治 療 治療目標 消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性嚴重代謝紊亂防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展維持良好的健康狀況和勞動、學習能力，保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治 療 治療目標治 療 治療原則 早期治療、長期治療、綜合治療、治療 個體化早期強化治療可以延緩糖尿病微血管病變的發(fā)生、發(fā)展；可能對大血管有較長期的保護作用（代謝記憶效應(yīng)）；還可保護細胞功能及改善胰島素敏感性治 療 治療原則 早期治療

19、、長期治療、綜合治療、治療 治 療 治療原則-綜合治療除控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、控制高血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙等全面控制T2DM的危險因素可明顯降低大血管和微血管病變的發(fā)生風險治 療 治療原則-綜合治療治 療 近幾年，糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理最好的管理模式是以患者為中心的團隊式管理團隊主要成員包括全科和?？漆t(yī)師、糖尿病教員、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬并建立定期的隨訪和評估系統(tǒng)治 療 近幾年，糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管治 療 治療措施 -五架馬車 糖尿病教育 醫(yī)學營養(yǎng)治療 運動治療 藥物治療 血糖監(jiān)測治 療 治療措施 -五架馬車一、糖

20、尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)管理措施，是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵對象：患者及家屬、醫(yī)療保健人員了解糖尿病基礎(chǔ)知識和治療的必要性掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求使用降糖藥物的注意事項、學會注射胰島素低血糖的處理、學會測定血糖、做好心理疏導 治 療 一、糖尿病健康教育治 療 二、醫(yī)學營養(yǎng)治療-基礎(chǔ)治療措施、長期堅持目的是調(diào)整體重，根據(jù)理想體重和體力活動制定每日攝入量，推薦每日碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1015%，脂肪不超過30%，合理三餐分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3應(yīng)用口服降糖藥和胰島素治療時，每餐主食應(yīng)定量 治 療 二、醫(yī)學營養(yǎng)治療-基礎(chǔ)治療措施、長期堅持治 療 二

21、、醫(yī)學營養(yǎng)治療以富含纖維素的粗糧為主食鹽限制在6g/日，尤其是伴高血壓的病人戒煙限酒 治 療 二、醫(yī)學營養(yǎng)治療治 療 三、運動療法運動增加身體的新陳代謝，有助于減輕體重、增加胰島素敏感性、改善脂代謝紊亂注意事項：宜餐后進行，運動可以誘發(fā)低血糖發(fā)作，結(jié)伴而行，隨身攜帶糖果或飲料、卡片血糖14-16mmol/L不宜運動有急性并發(fā)癥和嚴重心、腦、眼、腎等慢性并發(fā)癥者不適宜運動治 療 三、運動療法治 療 四、監(jiān)測 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 23月 經(jīng)常監(jiān)測血壓 每年12次全面復查，包括 血脂、尿酸、心、肝、腎、神經(jīng)、眼底情況治 療 四、監(jiān)測治 療 口服降糖藥物 (一) 促胰島素

22、分泌劑 1、磺脲類 2、非磺脲類 (二) 雙胍類 (三) -糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） （五） DPP- 抑制劑 （六） 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑 藥物治療 口服降糖藥物藥物治療 注射制劑 (一) 胰島素及胰島素類似物 (二) GLP-1受體激動劑 藥物治療 注射制劑藥物治療 8080促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs） 作用機制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)，促進胰島素釋放 藥物治療磺脲類 促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs）藥物治療磺脲類 促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs） 適應(yīng)癥：新診斷的非肥胖T2DM患者 禁忌癥：T1DM，有嚴重并發(fā)癥或

23、細胞功能很差的T2DM，兒童、孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后，對SUs過敏或有嚴重不良反應(yīng)者等 藥物治療磺脲類 促胰島素分泌劑：磺脲類（SUs）藥物治療磺脲類 磺脲類（SUs） 副作用:低血糖、體重增加、皮膚過敏反應(yīng)、上腹部不適、食欲減退、ALT升高 藥物治療磺脲類 磺脲類（SUs）藥物治療磺脲類 格列本脲：最早應(yīng)用于臨床、目前降糖效果最強、持續(xù)時間最長（16-24h）的二代磺脲類藥物在肝臟代謝，50%經(jīng)膽道排出，50%經(jīng)腎臟排出其所致的低血糖處理后，要繼續(xù)留觀2-3天年齡在70歲以上或有肝腎功能不全的患者不宜服用價格便宜，適用于血糖較高的中青年2型糖尿病患者 藥物治療磺脲類

24、 格列本脲：藥物治療磺脲類 格列齊特：作用持續(xù)時間10-20h，屬中效制劑，主要在肝臟代謝，60%-70%從腎臟排泄有降低血液黏度、減少血小板聚集、預防和治療糖尿病血管并發(fā)癥的作用，緩釋制劑可以平穩(wěn)控制全天血糖，作用比較溫和，低血糖發(fā)生率較低，適用于心血管并發(fā)癥及老年糖尿病患者 藥物治療磺脲類 格列齊特：藥物治療磺脲類 格列吡嗪：強度僅次于格列本脲，作用持續(xù)時間8-12h，屬短效制劑主要在肝臟代謝，24h內(nèi)經(jīng)腎臟排出97%對餐后高血糖控制效果較好低血糖風險小，對老年人比較適宜有控釋制劑，服藥時間不受進餐限制， 藥物治療磺脲類 格列吡嗪：藥物治療磺脲類 格列喹酮：作用持續(xù)時間8h，屬短效制劑主要

25、在肝臟代謝，95%經(jīng)膽道排泄，僅5%經(jīng)腎臟排出作用溫和，低血糖風險小，適合老年人及輕、中度的糖尿病腎病患者；當腎小球濾過率小于30ml/L時需停用，改為胰島素治療 藥物治療磺脲類 格列喹酮：藥物治療磺脲類 格列美脲：三代磺脲類，降糖活性最強，作用持續(xù)24h，屬長效制劑主要在肝臟代謝，40%經(jīng)膽道排泄，60%經(jīng)腎臟排泄輕度的糖尿病腎病患者對服用其他磺脲類藥物失效的患者也可發(fā)揮良好的降糖作用， 藥物治療磺脲類 格列美脲：藥物治療磺脲類 劑量范圍 日服藥 生物半 作用時間(h) （mg/d) 次數(shù) 衰期(h) 開始 最強 持續(xù)甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612格列本脲 2.

26、515 12 1016 0.5 26 1624格列吡嗪 530 12 24 0.5 13 812格列齊特 80240 12 1012 0.5 26 1020格列喹酮 30180 12 12 0.5 22.5 8格列美脲 16 1 9 0.5 23 24 磺脲類藥的種類、劑量和作用時間 磺脲類藥的種類、劑量和作用時間非磺脲類 也作用于胰島B細胞膜上的KATP，是一類快速作用的胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降空腹血糖的作用。最常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。低血糖發(fā)生風險較磺脲類低，尤其適用于老年人

27、。 藥物治療非磺脲類 非磺脲類 藥物治療非磺脲類 非磺脲類 適應(yīng)癥、禁忌癥同磺脲類 種類: 瑞格列奈，最大劑量12mg，每日三次 那格列奈，最大劑量360mg，每日三次 米格列奈，最大劑量60mg，每日三次藥物治療非磺脲類 非磺脲類 藥物治療非磺脲類 雙胍類 一線用藥 藥理作用：促進外周組織葡萄糖的攝取和利用、 抑制肝糖輸出、改善胰島素敏感性；不增加體重；改善血脂譜、增加纖溶系統(tǒng)活性、降低血小板聚集性、使動脈壁平滑肌細胞核成纖維細胞生長受抑制，被認為可能有助于延緩糖尿病血管并發(fā)癥 藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 我國及許多國家和國際學術(shù)組織的糖尿病指南中均推薦

28、二甲雙胍作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 適應(yīng)癥：T1DM；T2DM，尤其肥胖患者 禁忌癥：腎功能不全（GFR60ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱患者、慢性胃腸??；慢性營養(yǎng)不良；T1DM不宜單獨用藥；T2DM合并嚴重代謝紊亂、嚴重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)；孕婦及哺乳期；對藥物過敏；酗酒者藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 不良反應(yīng)：1.消化道反應(yīng)，為主要副作用 2.皮膚過敏 3.乳酸酸中毒，最嚴重的副作用 4.與胰島素或促泌劑聯(lián)用時，可增 加低血糖發(fā)生的危險 藥物治

29、療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥 臨床應(yīng)用：單用不發(fā)生低血糖，老年患者慎用，藥量酌減，并檢測腎功能；行靜脈注射碘造影劑檢查的術(shù)前、術(shù)后暫停服用至少48小時 種類：二甲雙胍，最大劑量不超過2g/天、苯乙雙胍(基本不用)藥物治療雙胍類 雙胍類 一線用藥藥物治療雙胍類 藥物治療-噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 作用機制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。使胰島素的敏感性增強，被視為胰島素增敏劑。 改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細胞功能、使C反應(yīng)蛋白下降、促進脂肪重新分布、從內(nèi)臟組

30、織轉(zhuǎn)移至皮下；改善細胞功能藥物治療-噻唑烷二酮類藥物治療-噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類： 不良反應(yīng)：體重增加和水腫；骨折和心衰；與胰島素或促泌劑聯(lián)用時，可增加低血糖發(fā)生的危險 適應(yīng)癥：T2DM，尤其肥胖、胰島素抵抗明顯者 禁忌癥：T1DM、孕婦、哺乳期、兒童；心衰、活動性肝病、重度骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)病史、膀胱癌或不明原因的肉眼血尿 藥物治療-噻唑烷二酮類藥物治療-噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 種類：吡格列酮，最大劑量30mg，每日1次 羅格列酮，臨床發(fā)現(xiàn)可增加糖尿病患者 心血管事件，基本不用 藥物治療-噻唑烷二酮類藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 作用機制：抑制-葡萄糖苷酶，延緩碳水化物的吸收，降低餐

31、后高血糖，不增加體重。 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主要食物者；或空腹血糖正常而餐后血糖高者；餐后血糖較高的T1DM患者 禁忌癥：胃腸功能紊亂、孕婦、哺乳期、兒童、嚴重肝腎功能不全 不良反應(yīng)：排氣增大、腹脹、腹瀉 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 注意事項： 單用不發(fā)生低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進食雙糖或淀粉類食物無效 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 種類：阿卡波糖，主

32、要抑制-淀粉酶，最大量300mg，每日三次 伏格列波糖，主要抑制麥芽糖酶蔗糖酶，最大量0.6mg，每日三次 米格列醇，最大量300mg，每日三次 AGI應(yīng)在進食第一口食物后立即服用 藥物治療糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑 胰島素治療適應(yīng)證 1. T1DM 2. 急性并發(fā)癥和嚴重慢性并發(fā)癥 3. 手術(shù)、妊娠和分娩 4. 新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者 5. 新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病 病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者 6. T2DM胰島功能明顯減退者 7. 某些特殊類型的糖尿病胰島素治療適應(yīng)證胰島素治療胰島素分類1.根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)不同，分為動物胰島素、人胰島素、胰

33、島素類似物2.根據(jù)起效快慢和維持時間，胰島素（人和動物）分為短效、中效、長效和預混胰島素；胰島素類似物分為速效、長效和預混胰島素胰島素治療胰島素分類胰島素制劑 起效時間 峰值時間 作用持續(xù)時間人胰島素短效（RI） 15-60min 2-4h 5-8h中效（NPH） 2.5-3h 5-7h 13-16長效（PZI） 3-4h 8-10h 長達20小時預混（30R、50R） 0.5 2-3h 10-24h胰島素類似物速效胰島素（門冬、賴脯） 10-15min 1-2h 4-6h長效胰島素（甘精） 2-3h 無峰 長達30h 長效胰島素（地特） 3-4h 3-14h 長達24h 預混胰島素（25、3

34、0、50） 15min 30-70min 16-24h胰島素治療胰島素制劑 起效時間 峰T1DM：一經(jīng)診斷應(yīng)開始胰島素治療，需終身替代。由于患者殘余的細胞數(shù)量和功能有差異，需要注意個體化。 1.某些LADA患者早期或T1DM“蜜月期”，可短期使用預混胰島素每日2次 2.多數(shù)患者需應(yīng)用胰島素強化治療，尤其細胞功能已衰竭或妊娠時。如每日多次胰島素皮下注射或胰島素泵 胰島素治療T1DM：一經(jīng)診斷應(yīng)開始胰島素治療，需終身替代。由于患者殘T2DM：在如下情況應(yīng)考慮使用胰島素治療 1.經(jīng)生活方式干預和較大劑量口服多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達標 2.在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時 3.對癥

35、狀顯著，血糖明顯升高的新診斷T2DM 4.以下情況需長期胰島素替代治療：細胞功能衰竭、口服降糖藥效果較差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖、難以分型的消瘦糖尿病患者 5.采用胰島素泵、三短一長、2次或3次預混胰島素、睡前1次長效胰島素或加用口服降糖藥 胰島素治療T2DM：在如下情況應(yīng)考慮使用胰島素治療胰島素治療空腹高血糖的原因： （1）夜間胰島素作用不足 （2）黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致 （3）Somogyi效應(yīng)：夜間曾有低血糖發(fā)生，在睡眠中未被察覺，但導致體內(nèi)胰島素拮抗分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間

36、多次測血糖，有助于鑒別高血糖的原因胰島素治療空腹高血糖的原因：胰島素治療胰島素使用注意事項 1.胰島素制劑類型、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強度和持續(xù)時間 2.胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低及劇烈晃動 3.接受胰島素治療前患者應(yīng)接受教育，掌握正確的胰島素注射技術(shù)；開始治療后還需對患者跟蹤，指導自我監(jiān)測血糖。 胰島素治療胰島素使用注意事項胰島素治療使用原則 短效胰島素是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可每2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素 短效胰島素和胰島素類似物主要控制一餐飯后高血糖，后者模擬生理性胰島素分泌、減少低血糖發(fā)生，優(yōu)于前者 中

37、效胰島素控制兩餐飯后高血糖；長效胰島素控制空腹血糖；預混胰島素僅適用于血糖波動小者 胰島素治療使用原則胰島素治療使用原則 危重患者血糖維持在7.8-10.0mmol/L較合適； 如需施行擇期手術(shù)，應(yīng)至少在術(shù)前3天開始使用胰島素治療 2歲以下幼兒、老年患者、已有嚴重并發(fā)癥者均不宜采用胰島素強化治療 胰島素治療使用原則胰島素治療使用原則 全胰切除 4050U 多數(shù)T2DM患者 1824U/天 初始劑量：應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量 T1DM：一日總量體重0.44 0.1-1.0iu/kg T2DM：一日總量體重0.6 0.3-1.2iu/kg 胰島素治療使用原則胰島素治療胰島素的抗藥性和副作用 胰島素

38、有抗原性和致敏性，胰島素類似物的抗原性與人胰島素類似。 胰島素的抗藥性是指在無DKA，也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。這種情況下，如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射胰島素，必要時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。胰島素抗藥性解除后，胰島素可從已形成的復合物中分離，引起嚴重低血糖。 胰島素治療胰島素的抗藥性和副作用胰島素治療胰島素的不良反應(yīng) 1.低血糖 2.過敏反應(yīng)，注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹 3.水腫，可自行緩解 4.視物模糊，常于數(shù)周內(nèi)恢復 5.脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射可緩慢自然恢復，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位胰島素治療胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療優(yōu)點：顯著降低體重適應(yīng)癥

39、：T2DM，尤其肥胖、胰島素抵抗明顯者禁忌癥：胰腺炎、T1DM或DKA、艾塞那肽禁用于嚴重腎功能不全、利拉魯肽不用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。安全性有待進一步觀察。GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑種類：均需皮下注射 1.艾塞那肽，起始劑量為5ug，每日2次，早晚餐前60分鐘內(nèi)給藥；治療1月后可根據(jù)臨床反應(yīng)將劑量增加至10ug，每日2次 2.利拉魯肽，起始劑量為每天0.6mg，至少一周后可增加至每天1.2mg，部分患者可增加至每天1.8mg。每天注射1次，可任意時間注射，推薦每天同一時間注射，無需根據(jù)進餐時間給藥GLP-1受體激動劑種類：均需皮下注射GLP-1受體

40、激動劑優(yōu)點：單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，也不增加體重適應(yīng)癥：T2DM禁忌癥：孕婦、兒童和對其過敏者；重度肝腎功能不全；T1DM或DKA不良反應(yīng)：頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎。長期安全性未知。DPP-4抑制劑優(yōu)點：單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，也不增加體重DPP-種類： 1.沙格列汀，每日1次，5mg 2.西格列汀，每日1次，100mg 3.維格列汀，每日1-2次，每次5mgDPP-4抑制劑種類：DPP-4抑制劑生活方式干預生活方式干預失敗，選用藥物治療，首選二甲雙胍，且一直保留在治療方案中HbA1C9%或空腹血糖11.1，胰島素強化治療每日用量20iu，可改為口服降糖藥物T2DM高血糖的管理策略和治療流程生活方式