神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn) 一、慨念 神經(jīng)病理性疼痛是源與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能障礙而引起的疼痛，如神經(jīng)的損傷、感染、代謝性疾病、神經(jīng)受壓有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)2 一、慨念 神經(jīng)病理性疼痛是源與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)性疼痛簡化定義 pain due to a primary lesion of the peripheral or centra nervous system. 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害引起的疼痛 （Hansson，2001,3-5.） 外周或中樞神經(jīng)損 害引起的慢性疼痛 如：糖尿病性神經(jīng)痛、帶皰疹后神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛、脊髓損傷后疼痛等 （劉先國，200

2、6.5.) 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)3神經(jīng)性疼痛簡化定義 pain due to a p神經(jīng)性疼痛與神經(jīng)源性疼痛 神經(jīng)（病理）性疼痛，其神經(jīng)損害或 功能異常的范圍或/和程度大于神經(jīng) 源性（Neurogenic pain）疼痛。 薛富善.麻醉監(jiān)護論談 ，2004，11 （6）439 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)4神經(jīng)性疼痛與神經(jīng)源性疼痛 神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關(guān)系傷害性疼痛心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)5神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關(guān)系傷害性疼痛心因性疼3,781,000(1.4%)合計600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)

3、30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPS ）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經(jīng)痛腰痛患病數(shù)疾 病各種神經(jīng)源疼痛患病數(shù)神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)63,781,000(1.4%)合計600,000有痛性糖尿病神經(jīng)源性疼痛的診斷1、病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷2、疼痛的性質(zhì)為燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊痛、發(fā)作性撕裂痛等可出現(xiàn)痛覺過敏和或痛覺異常 3、對阿片類或非甾體抗炎藥等只有部分敏感神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)7神經(jīng)源性疼痛的診斷1、病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷神經(jīng)病理性疼神經(jīng)病理性疼痛三個亞型 中樞性疼痛 周圍神經(jīng)性疼痛

4、 交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)8神經(jīng)病理性疼痛三個亞型 中樞性疼痛神經(jīng)病理性神經(jīng)性疼痛怎么治療？疼痛的 困擾！我們的 思考：疼痛的 困擾！神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)9神經(jīng)性疼痛怎么治療？疼痛的 我們的 疼痛的 神經(jīng)病理性疼痛第一節(jié) 帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)10第一節(jié) 帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)10一 帶狀皰疹的定義及分期定義： 帶狀皰疹（HZ)消退后仍長期遺留自發(fā)性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變，稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)11一 帶狀皰疹的定義及分期定義： 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)11分期： 急性期（即帶狀皰疹性疼痛，HP)與帶狀皰疹后疼痛（PHN)是根

5、據(jù)疼痛持續(xù)時間長短來劃分的。分為三個時期： 急性期HZ：指出疹最初30天內(nèi)的疼痛； 慢性期PHN：指急性期后持續(xù)疼痛超過三個月者； 亞急性期:介于兩者之間的為亞急性期。 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)12分期：神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)12二 、帶狀皰疹的發(fā)生機制 是一種由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布呈帶狀排列的群集性小水皰為特征，伴明顯神經(jīng)痛的疾病。多見于成人。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)13二 、帶狀皰疹的發(fā)生機制 是一種由水痘-帶狀皰疹與水痘二者為同一病毒感染的兩種不同的疾病。水痘是以散在分布的水皰為特征的傳 染性很強的疾病，多見于兒童。帶狀皰疹是以群集性小水皰沿神經(jīng)走向 呈帶狀排列，單側(cè)分布，伴明顯

6、神經(jīng)痛為特征的疾病，多見成人。帶狀皰疹神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)14帶狀皰疹與水痘帶狀皰疹神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)14水痘帶狀皰疹PART 4這2種疾病都由VZV引起，在幼兒中引起水痘，感染率高達90%；在年老者中引起帶狀皰疹，55歲以上人群發(fā)病率為8%。成年人帶狀皰疹多發(fā)部位為軀干（胸）、顏面部，皮損通常在4-6周內(nèi)痊愈，但部分患者持續(xù)疼痛（后遺神經(jīng)痛），有的患者持續(xù)多年。帶狀皰疹圖示神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)15水痘帶狀皰疹PART 4這2種疾病都由VZV引起，在幼兒水痘-帶狀皰疹病毒引起具有嗜神經(jīng)和皮膚的特性。帶狀皰疹病因神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)16水痘-帶狀皰疹病毒引起帶狀皰疹病因神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)16皰疹病毒的

7、感染與潛伏PART 4上皮細(xì)胞感覺神經(jīng)活動性感染細(xì)胞核感覺神經(jīng)元病毒基因組在潛伏期（游離基因）HSV-1感覺神經(jīng)節(jié)（三叉神經(jīng)節(jié)）HSV-2骶骨背根神經(jīng)節(jié)VZV脊神經(jīng)后根神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)17皰疹病毒的感染與潛伏PART 4上皮細(xì)胞感覺神經(jīng)活動性感染帶狀皰疹由潛伏在脊髓背根神經(jīng)節(jié)、腦神經(jīng)節(jié)和自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀皰疹病毒復(fù)蘇并復(fù)制后，損傷神經(jīng)和神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚而產(chǎn)生。絕大部分人體神經(jīng)節(jié)內(nèi)都攜帶有皰疹病毒脫氧核糖核酸。 帶狀皰疹的感染與潛伏神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)18帶狀皰疹由潛伏在脊髓背根神經(jīng)節(jié)、腦神經(jīng)節(jié)和自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀隱藏在神經(jīng)細(xì)胞中的HSV紅色箭頭示左下角紅白線為100nmPART 4神經(jīng)病理性

8、疼痛培訓(xùn)19隱藏在神經(jīng)細(xì)胞中的HSV紅色箭頭示PART 4神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹發(fā)病機制水痘帶狀庖疹病毒無免疫力者水痘隱性感染感覺N末梢脊髓后根神經(jīng)元 細(xì)胞免疫力受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死神經(jīng)痛、水皰神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)20帶狀皰疹發(fā)病機制水痘帶狀庖疹病毒無免疫力者水痘感覺N末梢脊三、帶狀皰疹的神經(jīng)痛的臨床特點 在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈疼，。為銳痛或閃電樣疼痛，有時甚為劇烈。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺減退，感覺異常和感覺過敏，皮膚對觸覺敏感?？沙掷m(xù)數(shù)月甚或數(shù)年。在受損部位遺留有皰疹愈合后的色素沉著和瘢痕。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)21三、帶狀皰疹的神經(jīng)痛的臨床特點 在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈壁薄、緊張不易破、皰液清神經(jīng)

9、病理性疼痛培訓(xùn)22壁薄、緊張不易破、皰液清神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)22壁薄、緊張不易破、皰液清、皰周繞有紅暈。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)23壁薄、緊張不易破、皰液清、皰周繞有紅暈。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)2群集、單側(cè)分布、不過中線神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)24群集、單側(cè)分布、不過中線神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)24群集、沿神經(jīng)走向帶狀排列、單側(cè)分布神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)25群集、沿神經(jīng)走向帶狀排列、單側(cè)分布神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)25沿神經(jīng)走向單側(cè)分布神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)26沿神經(jīng)走向單側(cè)分布神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)26較難辨認(rèn)的帶狀皰疹皮疹神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)27較難辨認(rèn)的帶狀皰疹皮疹神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)27四、帶狀皰疹后神經(jīng)通的的治療與預(yù)防 PHN

10、是一個復(fù)雜的疾病狀態(tài)，單一的藥物治療只能作用于疼痛的某一機制，效果多不佳；神經(jīng)阻滯，包括局部浸潤，神經(jīng)干，神經(jīng)節(jié)和椎管內(nèi)阻滯，對于急性帶狀皰疹疼痛的治療效果肯定，但對于PHN值得進一步探討；因此，需要綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療，尤其是對于頑固性疼痛以及長期遭受PHN折磨的病人。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)28四、帶狀皰疹后神經(jīng)通的的治療與預(yù)防 PHNPHN治療目標(biāo)疼痛緩解；減輕抑郁和焦慮；改善睡眠；提高生活質(zhì)量 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)29PHN治療目標(biāo)神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)29（一）藥物治療 最基本、最常用的方法。1 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAS ）抗抑郁藥是治療PHN的第一線藥物，對灼性疼痛最有效，常用多慮

11、平、阿米替林、去甲替林等。自主神經(jīng)受累著慎用，青光眼患者禁用。如三環(huán)類抗抑郁藥不能緩解癥狀時，可加用酚噻嗪。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)30（一）藥物治療 最基本、最常用的方法。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)302.抗驚厥藥 ：主要通過阻斷Na+通道和Ca2通道發(fā)揮作用 ，不常用，必要時可與抗抑郁藥合用提高療效用。常用卡馬西平、苯妥因鈉等。注意肝腎功，特別老年病人?？R西平、是最常用于治療神經(jīng)病性痛，包括HZ急性期疼痛和PHN的藥物。 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)312.抗驚厥藥 ：主要通過阻斷Na+通道和Ca2通道發(fā)揮作用 加巴噴丁對PHN的異常性痛、燒灼樣痛有顯著作用，療效優(yōu)于抗郁藥和其他抗癲癇藥，并被推薦作為治療PHN

12、的第一線藥物。其作用機制目前尚未清楚。 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)32 加巴噴丁對PHN的異常性痛、燒灼樣痛有顯著作用，療效優(yōu)3.曲馬多 具有阿片樣和非阿片樣鎮(zhèn)痛作用，后者與脊髓水平抑制去甲腎上腺素重吸收，消除5羥色胺釋放的刺激有關(guān)。對循環(huán)呼吸和肝腎功能影響小。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)333.曲馬多 神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)334.辣椒素： 局部應(yīng)用辣椒，通過皮膚吸收，引起神經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他神經(jīng)遞質(zhì)的貯存耗竭，從而減少或消除疼痛刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞的傳遞。其副作用為局部皮膚灼熱感。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)344.辣椒素： 局部應(yīng)用辣椒，通過皮膚吸收，引起神經(jīng)末梢中P物神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)培訓(xùn)課件藥物作用靶點 TC

13、As 阿米替林、去甲替林 SNRIs 文拉法辛、度洛西汀NA 5HT TCAsNa+加巴噴丁、普加巴林 卡馬西平、奧卡西平 拉莫三嗪加巴噴丁 普加巴林 奧卡西平Ca 2+拮抗劑 NMDA 拮抗劑TCAs可樂定 2受體 巴氯芬GABA氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美散酮阿片類：羥可酮、曲馬多神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)36藥物作用靶點 TCAs 阿米替林 多種藥物聯(lián)合作用NA 5HT OPiNa+TCAs 利多卡因貼劑、恩納 加巴噴丁、普加巴林 卡馬西平、奧卡西平 拉莫三嗪加巴噴丁 普加巴林 奧卡西平 TCAs 氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美散酮Ca 2+通道拮抗劑NMDA 拮抗劑TCAs：阿米替林、去甲替林

14、SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 阿片類：羥可酮、曲馬多 巴氯芬 可樂定 2受體 GABA可樂定 酚芐明 胍乙啶交感阻滯神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)37 多種藥物聯(lián)合作用NA Na+TCAs（二）.神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯對PHN的疼痛緩解有較好的效果。作為PHN的綜合治療方法之一越來越被更多人接受。常用的神經(jīng)阻滯療法包括： 局部浸潤；椎旁神經(jīng)阻滯及神經(jīng)干阻滯；硬膜外阻滯；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；神經(jīng)干及分支阻滯。 神經(jīng)阻滯宜盡早采用，一般應(yīng)持續(xù)712天，或更長一些時間，以患者的疼痛減輕和睡眠改善為成功。神經(jīng)阻滯與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用療效更好。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)38（二）.神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯對PHN的疼痛緩解有較好的效果。作神

15、經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)39神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)39神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)40神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)40神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)41神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)41神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)42神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)42（三）神經(jīng)毀損療法 對難治的PHN，采用各種方法效果不佳或療效不能維持時可采用神經(jīng)化學(xué)毀損方法。50或95乙醇溶液、6酚甘油是常用的神經(jīng)毀損藥物。此外，抗腫瘤藥絲裂霉素、鹽酸阿霉素和色素制劑美蘭能引起神經(jīng)纖維可逆性變性，而被應(yīng)用于破壞性神經(jīng)阻滯。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)43（三）神經(jīng)毀損療法 對難治的PHN，采用各種方法效果不（四）物理治療 超激光經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），對緩解頑固性PHN有一定效果。有報道應(yīng)用韓氏神經(jīng)刺激儀行皮損（疼痛）區(qū)電刺激聯(lián)合神經(jīng)阻滯取得顯著效果。神經(jīng)病理性疼痛培訓(xùn)44（四）物理治療 超激光經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），對緩解（五）心理治療 心理干預(yù) PHN患者約50產(chǎn)生抑郁，心理干預(yù)是重要的輔助措施。應(yīng)由有經(jīng)驗的疼痛治療醫(yī)師、心理醫(yī)師執(zhí)行治療工作，但患者對醫(yī)師有信心是重要