高血壓急診指南文檔

1、時(shí)間反復(fù)無(wú)常，鼓著翅膀飛逝高血壓急診指南高血壓急診指南時(shí)間反復(fù)無(wú)常，鼓著翅膀飛逝高血壓急診指南中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)2012年11月第一次討論稿(修改意見和說(shuō)明均在隱藏頁(yè)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)病例討論1.摘要某患者,男性,58歲,因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年,加重5日”來(lái)急診就診。在勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作,每次3-10分鐘,休息或者含服硝酸甘油可緩解。既往史:有“高血壓病”20年,最高180/110mmHg,正在服用“北京0號(hào)”,不規(guī)則復(fù)診,血壓控制情況不詳。入院査體:急性痛苦面容,神志清,血壓190/110mmHg,心率92次/分,律齊,雙肺呼吸音清,腹部無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫。輔助

2、檢查:1年前,UCG顯示左心室肥厚,舒張期心功能減低。2.診治過(guò)程院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg,心率108次/分。心電圖:V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-且伴有T波高尖,心絞痛緩解后幾分鐘恢復(fù)至正常基線水平心肌標(biāo)志物提示肌鈣蛋白I升高。化學(xué)實(shí)驗(yàn)是化學(xué)課的核心內(nèi)容，新課標(biāo)增加“完成基礎(chǔ)的學(xué)生實(shí)驗(yàn)”內(nèi)容，并具體列出了學(xué)生需完成的八類基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，突出了實(shí)驗(yàn)在培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)中的重要作用。但在農(nóng)村初中化學(xué)教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)教學(xué)被大打折扣、地位弱化，學(xué)生化學(xué)實(shí)驗(yàn)探究能力的培養(yǎng)陷入困境。 一、農(nóng)村初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)面臨的困境 （1）保障不力。一是實(shí)驗(yàn)室、儀器室建

3、設(shè)滯后。農(nóng)村初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)室、儀器室多無(wú)排水設(shè)施和排換氣系統(tǒng)、供暖設(shè)備，電路設(shè)計(jì)不能滿足實(shí)驗(yàn)需要。二是實(shí)驗(yàn)儀器和藥品保障跟不上。三是化學(xué)實(shí)驗(yàn)管理師資缺乏。農(nóng)村初中未配備過(guò)專業(yè)化學(xué)實(shí)驗(yàn)管理人員，學(xué)校編制中也沒(méi)有教學(xué)輔助人員編制，僅由化學(xué)教師兼任實(shí)驗(yàn)管理員。 （2）考試評(píng)價(jià)制度不力。一是中考改革降低了化學(xué)學(xué)科和化學(xué)實(shí)驗(yàn)考查分值。二是化學(xué)學(xué)科中考?jí)毫ζ蟆；瘜W(xué)知識(shí)點(diǎn)繁雜細(xì)碎，講授新課耗時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)考?jí)毫Υ螅瑪D占了實(shí)驗(yàn)探究時(shí)間。三是學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能未列入考核項(xiàng)目，教育部門和學(xué)校也很少組織師生實(shí)驗(yàn)技能競(jìng)賽。 （3） 管理服務(wù)不到位。一是教學(xué)管理中實(shí)驗(yàn)意識(shí)淡薄。學(xué)校多認(rèn)為實(shí)驗(yàn)做與不做對(duì)學(xué)習(xí)影響不大，反復(fù)講、練也能考

4、出很好的成績(jī)，做實(shí)驗(yàn)需要投入人力、物力、財(cái)力，做不如不做。二是教學(xué)評(píng)價(jià)跟不上。對(duì)實(shí)驗(yàn)管理不重視，一名化學(xué)實(shí)驗(yàn)管理員的工作量被認(rèn)定為3個(gè)課時(shí)，但實(shí)際工作量要大得多，且實(shí)驗(yàn)管理不列入評(píng)優(yōu)選先考核項(xiàng)目，教師積極性不高。三是后勤服務(wù)不到位。初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)多集中在秋冬季學(xué)期，天氣轉(zhuǎn)冷，實(shí)驗(yàn)室需要供暖和熱水、洗滌用品和純凈水等，一些學(xué)校不愿為此提供相關(guān)服務(wù)。 （4）師資專業(yè)化水平不高。一是學(xué)科師資補(bǔ)充不及時(shí)。部分初中的化學(xué)教師仍由非化學(xué)專業(yè)教師擔(dān)任。二是教師動(dòng)手能力弱。化學(xué)實(shí)驗(yàn)要求規(guī)范操作，未受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員難以達(dá)到要求。三是教師過(guò)分依賴多媒體。用多媒體 “講實(shí)驗(yàn)”比“做實(shí)驗(yàn)”要輕松得多。 （5）學(xué)生實(shí)驗(yàn)

5、基礎(chǔ)較差，積極性不高。一是學(xué)生實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)差。有些農(nóng)村學(xué)生幾乎沒(méi)接觸過(guò)化學(xué)實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有實(shí)驗(yàn)思想準(zhǔn)備和實(shí)驗(yàn)?zāi)芰A(chǔ)。二是學(xué)生進(jìn)行科學(xué)探究的積極性不高。九年級(jí)學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)無(wú)助于提高成績(jī)，而做題見效更直接。農(nóng)村家長(zhǎng)過(guò)多關(guān)注學(xué)生的成績(jī)，對(duì)實(shí)驗(yàn)探究能力培養(yǎng)漠不關(guān)心。 二、提高農(nóng)村初中生化學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ慕ㄗh （1）確立化學(xué)實(shí)驗(yàn)的核心地位。初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)發(fā)展學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)具有不可替代的作用，應(yīng)站在培養(yǎng)未來(lái)公民的科學(xué)素養(yǎng)的高度看待實(shí)驗(yàn)教學(xué)。 （2）保障實(shí)驗(yàn)教學(xué)。把農(nóng)村初中實(shí)驗(yàn)室、儀器室等列入重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，定期更新和補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)設(shè)備、儀器和藥品。在學(xué)校公用經(jīng)費(fèi)中撥出一部分投入到實(shí)驗(yàn)教學(xué)中。擴(kuò)大農(nóng)村學(xué)校教輔人員編制，改善實(shí)驗(yàn)

6、管理員的地位和待遇。 （3）改革中考方案，以考促教。理化學(xué)科的分值至少不應(yīng)低于語(yǔ)數(shù)外分值的三分之二，適時(shí)把初中畢業(yè)生實(shí)驗(yàn)技能考核列入中考范圍。 （4）提高實(shí)驗(yàn)管理人員專業(yè)素質(zhì)?；瘜W(xué)學(xué)科教師盡量由化學(xué)專業(yè)畢業(yè)生擔(dān)任，實(shí)驗(yàn)管理員盡量由專業(yè)人員擔(dān)任，非專業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)合格后方可上崗，為實(shí)驗(yàn)管理人員提供更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。 （5）提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。一是深入理解課程標(biāo)準(zhǔn)精神。課程標(biāo)準(zhǔn)是開展化學(xué)教學(xué)的綱領(lǐng)性和基礎(chǔ)性依據(jù)，只有真正領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵，才能更好地指導(dǎo)教學(xué)。二是加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的趣味性、生活性。化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)從化學(xué)與生活、社會(huì)的結(jié)合點(diǎn)入手，巧妙設(shè)置問(wèn)題，利用認(rèn)知矛盾合理創(chuàng)設(shè)情境。三是用好農(nóng)村資源，讓化學(xué)

7、知識(shí)融入生活。四是鼓勵(lì)和幫助學(xué)生大膽、自主參與實(shí)驗(yàn)探究活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)探究能力培養(yǎng)的主體是學(xué)生，農(nóng)村學(xué)生在科學(xué)探究學(xué)習(xí)中往往存在畏懼、自卑心理，教學(xué)中應(yīng)及時(shí)開展心理調(diào)適，消除實(shí)驗(yàn)的神秘感，配以適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，實(shí)現(xiàn)能力培養(yǎng)與知識(shí)傳授、成績(jī)提升的統(tǒng)一。五是推廣微型實(shí)驗(yàn)。微型化學(xué)實(shí)驗(yàn)成本低廉，綠色環(huán)保，節(jié)約藥品，安全性高，適合在農(nóng)村學(xué)校推廣。在實(shí)際教學(xué)中可將常規(guī)實(shí)驗(yàn)和微型實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，兩者互為補(bǔ)充，以發(fā)揮更好的教學(xué)效果。六是用活、用好多媒體教學(xué)設(shè)備。用多媒體技術(shù)模擬一些復(fù)雜實(shí)驗(yàn)的微觀發(fā)生過(guò)程，有助于學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步理解，也可激發(fā)學(xué)生進(jìn)一步探索的興趣。在操作之外用多媒體動(dòng)畫或視頻再現(xiàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，既能有效促進(jìn)學(xué)生反

8、思，加深理解，還能強(qiáng)化記憶。 一、地理課堂激趣情境創(chuàng)設(shè)的含義 所謂地理課堂激趣情境創(chuàng)設(shè)，就是根據(jù)地理教材的內(nèi)容和學(xué)生的心理特點(diǎn)，創(chuàng)造一個(gè)環(huán)境、一種氣氛、一個(gè)場(chǎng)合，使學(xué)生能很快進(jìn)入探究學(xué)習(xí)的情境中，在情境中激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，感受學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，使學(xué)生動(dòng)起來(lái)，使地理課堂教學(xué)活起來(lái)。地理課堂教學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生的能力，教師以情境創(chuàng)設(shè)為手段，以知識(shí)的建構(gòu)為目標(biāo)，創(chuàng)設(shè)適合學(xué)生學(xué)習(xí)的地理教學(xué)環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)生從情境中來(lái)，到知識(shí)中去，建構(gòu)學(xué)生自己的知識(shí)體系。 二、情境創(chuàng)設(shè)在中學(xué)地理教學(xué)中的優(yōu)勢(shì) 1.在地理教學(xué)中創(chuàng)設(shè)情境，使教學(xué)內(nèi)容更加活靈活現(xiàn) 在教學(xué)中創(chuàng)設(shè)情境激發(fā)學(xué)生興趣，已成為教師在課堂教學(xué)中常用的方法。新教材中的新增素

9、材讓教師在課堂教學(xué)中有了情境創(chuàng)設(shè)的出發(fā)點(diǎn)，并結(jié)合多媒體等教學(xué)工具進(jìn)行展現(xiàn)。如地理必修一“水資源的合理利用”這一節(jié)，教材中給出了以色列這個(gè)沙漠中的國(guó)家在水資源利用中的奇跡，教師可以借助多媒體展示有關(guān)當(dāng)?shù)厝藗兩钌a(chǎn)的圖片和視頻，使學(xué)生深切地體會(huì)當(dāng)?shù)厮Y源短缺的環(huán)境因素。這樣就避免了學(xué)生因素材陌生而厭學(xué)，也使課堂內(nèi)容變得豐富多彩。 2.創(chuàng)設(shè)情境，讓地理教學(xué)更貼近生活 新課程標(biāo)準(zhǔn)要求“學(xué)習(xí)生活中有用的地理”。遵循新課程標(biāo)準(zhǔn)的理念，讓學(xué)生在生活中發(fā)現(xiàn)地理現(xiàn)象，同時(shí)用所學(xué)地理知識(shí)來(lái)解決生活中地理現(xiàn)象的過(guò)程，是學(xué)生地理能力全面培養(yǎng)和提高的過(guò)程。例如，在行星地球這一章的教學(xué)中，為了使抽象的行星運(yùn)動(dòng)更加具體，

10、更加貼近生活，筆者利用晚自習(xí)設(shè)計(jì)了一堂有關(guān)月相的演示課，利用現(xiàn)有的地球儀、蠟燭，先讓學(xué)生進(jìn)行小組合作去試探著演示，挑選完成較好的小組再進(jìn)行演示，最后予以肯定。這樣不但使學(xué)生解釋了月相的變化，同時(shí)也使地理走近了生活，更重要的是增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)地理的興趣。 3.情境創(chuàng)設(shè)更易激發(fā)學(xué)生興趣 教學(xué)過(guò)程的主體是學(xué)生，讓學(xué)生“會(huì)學(xué)”成為首要任務(wù)。而興趣往往成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力來(lái)源。情境教學(xué)法的核心在于激發(fā)學(xué)生的情感。而情境教學(xué)法寓情于景、貼近生活，易引起學(xué)生共鳴。 三、情境創(chuàng)設(shè)在地理課堂中的實(shí)施策略 1.通過(guò)設(shè)疑激趣創(chuàng)設(shè)情境 教師根據(jù)學(xué)生樂(lè)于探究的心理特征，抓住學(xué)生好奇的心理特點(diǎn)，巧妙設(shè)置疑問(wèn)，用語(yǔ)言來(lái)設(shè)置一些

11、使學(xué)生欲答不能而迫切想要得到解答的問(wèn)題，會(huì)在學(xué)生的心理上產(chǎn)生“懸念”，從而引起學(xué)生學(xué)習(xí)地理的興趣，激發(fā)求知欲望。例如在講“地球的自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)”時(shí)，我會(huì)提問(wèn)“為什么我們每天都會(huì)經(jīng)歷晝夜更替現(xiàn)象？雅典奧運(yùn)會(huì)有時(shí)要到半夜才收看比賽，為什么？”帶著這樣的問(wèn)題我指導(dǎo)學(xué)生用手電和地球儀做地球自轉(zhuǎn)的演示，從演示中讓學(xué)生找到解釋地球自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的地理現(xiàn)象的原因 2.通過(guò)直觀的展示創(chuàng)設(shè)情境 利用直觀教具，尤其是運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，更有利于信息的傳播和吸收。現(xiàn)代化教學(xué)手段具有形聲性、展現(xiàn)性、先進(jìn)性、高效性等特點(diǎn)，它能有效地利用圖像、聲音、色彩等形式來(lái)傳遞教學(xué)信息，使學(xué)生不但置身于課堂教學(xué)材料所描述的情境之中，還

12、能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。例如：在講授“東亞季風(fēng)”前，讓學(xué)生聽田震的黃土高坡，“不管是西北風(fēng)，還是東南風(fēng)，都是我的歌，我的歌。”接著我提出問(wèn)題：黃土高坡上是否真有西北風(fēng)、東南風(fēng)？如果有的話，分別盛行于哪個(gè)季節(jié)？為什么會(huì)有西北風(fēng)、東南風(fēng)？這時(shí)，強(qiáng)烈的好奇心驅(qū)使學(xué)生主動(dòng)進(jìn)入對(duì)“東亞季風(fēng)”的探索中，從而提高了課堂教學(xué)效果。 3.通過(guò)聯(lián)系實(shí)際生活創(chuàng)設(shè)情境 通過(guò)聯(lián)系生活實(shí)際的地理課，使學(xué)生體會(huì)到地理來(lái)源于生活，應(yīng)用于生活。當(dāng)?shù)乩砗蛯W(xué)生的生活實(shí)際相結(jié)合時(shí)，最能激發(fā)起學(xué)生解決地理問(wèn)題的興趣。因此，在素材選取時(shí)應(yīng)選擇與學(xué)生生活聯(lián)系緊密的，使他們不僅理解所學(xué)的知識(shí)，而且能夠體會(huì)到地理的應(yīng)用價(jià)值。例如：講地圖三要素中

13、的方向時(shí)，我立足讓學(xué)生學(xué)會(huì)生活中該如何辨別方向，讓學(xué)生觀察每星期早上升旗時(shí)，太陽(yáng)在哪一邊，然后再結(jié)合學(xué)生非常熟悉的小學(xué)時(shí)的一首兒歌“早上起來(lái)面向太陽(yáng)，前面是東，后面是西，左面是南，右面是北?！眮?lái)激發(fā)學(xué)生的興趣，由此可判斷我們學(xué)校的東西南北各方位在哪里？這些平時(shí)隨處可見的知識(shí)，激起了學(xué)生的熱情，課堂氣氛變得很熱烈。 4.通過(guò)豐富多彩的語(yǔ)言創(chuàng)設(shè)情境 語(yǔ)言是一種藝術(shù)，是教師向?qū)W生傳輸信息的重要媒介。教師可以通過(guò)聯(lián)想、押韻、比喻等方法將地理現(xiàn)象和學(xué)生的認(rèn)知結(jié)合起來(lái)，去激發(fā)學(xué)生的興趣。如：長(zhǎng)江發(fā)源唐古拉，黃河水里有泥巴。意思是，長(zhǎng)江發(fā)源于唐古拉山，黃河發(fā)源于巴顏喀拉山;把我國(guó)各省的輪廓進(jìn)行形象的比喻：比

14、如，把黑龍江比作天鵝，把湖北比作大蓋帽，把湖南比作頭像，等等。 總之，教師應(yīng)當(dāng)始終把引發(fā)學(xué)習(xí)和發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力即個(gè)性興趣和求知欲擺在首位。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的途徑和手段多種多樣，只要我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中勇于探索，就一定能找到對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育的有效途徑。 中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)2012年11月第一次討論稿(修改意見和說(shuō)明均在隱藏頁(yè)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)2.3.4.5.6.中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)前宣7.中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)急診高血壓是急診科常見急癥,臨床表現(xiàn)以血壓急性升高為主,同時(shí)伴有或不伴有臟器功能損害。由于患者基礎(chǔ)條件不同,急性升高的血壓對(duì)機(jī)體組織器官影響也不盡相同,部分會(huì)使基礎(chǔ)疾病、新

15、發(fā)疾病,快速進(jìn)展,造成嚴(yán)重后果。急診醫(yī)師對(duì)急性升高的血壓的處理結(jié)果直接影響患者預(yù)后。多發(fā)病急診高血壓的發(fā)病率為1-2/百萬(wàn)中國(guó)高血壓患者已超過(guò)1.6億,但大約2/3的高血壓患者并未獲得充分的血壓控制,血壓控制不佳導(dǎo)致急診就診的比例升高其中1-2%的高血壓惠者會(huì)發(fā)生高血壓急癥。危害大高血壓急癥發(fā)病急,預(yù)后差。如未及時(shí)救治,部分的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病。缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)2. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996; 27: 144-148.中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)定義9.中國(guó)急診高血壓診療專家共

16、識(shí)急診高血壓是急診就診并常需要緊急處理,由一系列以血壓增高為主要臨床表現(xiàn)之一的臨床綜合征,主要包括高血壓急癥及亞急癥(高血壓危象)。高血壓急癥常是在短時(shí)間內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi))血壓的急劇升高,(BP180/120mmHg)并伴有一個(gè)或多個(gè)急性或既往存在慢性靶器官損害,但由于血壓升高導(dǎo)致靶器官損害急性加重?；颊邲](méi)有特定的血壓標(biāo)準(zhǔn)。最常累及的靶器官有:腦、心臟、大血管、腎臟和妊娠子宮等?；颊叱Ｐ枳≡汉挽o脈應(yīng)用降壓藥物。(血壓突然或明顯升髙,一般F180/120mmHg。同時(shí)伴有進(jìn)行性心腦腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn).)高血壓亞急癥指血壓顯著升高(BP180/120mHg),但不伴急性靶器官損害(或慢性

17、損害急性加重)。通常不需住院,但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療,應(yīng)仔細(xì)評(píng)估,監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。(患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀,如頭痛,胸悶,鼻出血和煩躁不安等。)10.中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)1、血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn),區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。2、應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn),也直接決定治療方案的選擇,并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí),還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度,其比血壓的絕對(duì)值更為重要。血壓下降幅度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效果的金標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)血壓僅僅是臟器功能保護(hù)的先決條件。3.高血壓腦病,惡性高血壓等,實(shí)質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦病:由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍,腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫所致的臨床綜合征惡性高血壓:動(dòng)脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常140mnHg,但不是必須),伴有血管損害,包括視網(wǎng)膜出血、滲出和/或視乳頭水腫若無(wú)視乳頭水腫的表現(xiàn),則稱為急進(jìn)型高血壓。11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.2