兒童腹瀉病例法定傳染病報(bào)告的臨床診斷依據(jù)分析

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.兒童腹瀉病例法定傳染病報(bào)告的臨床診斷依據(jù)分析安徽省立兒童醫(yī)院 張賦 許秋月（安徽省合合肥市望望江東路路39號(hào)號(hào) 郵政編編碼：22300051）摘 要目的：目前前法定傳傳染病報(bào)報(bào)告中兒兒童腹瀉瀉報(bào)告病病例報(bào)告告病原檢檢測(cè)率不不高，腹腹瀉病例例診斷分分類可能能存在一一定主觀觀性和不不確定性性。方法法：通過(guò)過(guò)比較不不同兒童童腹瀉臨臨床診斷斷病例的的發(fā)病人人群特征征、臨床床表現(xiàn)、大大便性狀狀、糞便便實(shí)驗(yàn)室室檢測(cè)結(jié)結(jié)果、病病原培養(yǎng)養(yǎng)等診斷斷依據(jù)之之間差異異，說(shuō)明明其在

2、腹腹瀉病例例診斷分分類作用用。結(jié)果果：發(fā)現(xiàn)現(xiàn)非感染染性腹瀉瀉、其他他感染性性腹瀉、細(xì)細(xì)菌性痢痢疾、消消化不良良等疾病病在發(fā)病病人群特特征、臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)、大便便性狀等等指標(biāo)方方面差別別不明顯顯。實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室的糞糞便檢查查結(jié)果（紅紅細(xì)胞、白白細(xì)胞、球球狀物檢檢查）或或可作為為區(qū)分感感染性（菌菌痢和其其他腹瀉瀉）和非非感染性性腹瀉（如如消化不不良和非非感染性性腹瀉）主主要依據(jù)據(jù)，但不不足以作作為感染染性腹瀉瀉（如菌菌痢和其其他感染染腹瀉）鑒鑒別診斷斷依據(jù)。結(jié)論：現(xiàn)有法定傳染病報(bào)告中兒童感染性腹瀉病例的臨床診斷分類存在著較大的主觀性，有必要逐步提升實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷或血清學(xué)診斷的比例和臨床診斷人員鑒別診斷水

3、平。關(guān)鍵詞 兒童腹瀉瀉 法定定傳染病病報(bào)告 診斷腹瀉病是兒兒科最常常見(jiàn)病癥癥，其中中霍亂、細(xì)細(xì)菌性和和阿米巴巴性痢疾疾、傷寒寒和副傷傷寒和其其他感染染性腹瀉瀉是我國(guó)國(guó)法定報(bào)報(bào)告?zhèn)魅救静?。由由于腹瀉瀉病病因因多樣、發(fā)發(fā)病機(jī)制制復(fù)雜、臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)不一、實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢測(cè)方法法和結(jié)果果差異較較大，以以及治療療干預(yù)等等因素的的存在，兒兒童腹瀉瀉病診斷斷指標(biāo)的的特異性性和靈敏敏性不高高，為腹腹瀉病病病因診斷斷帶來(lái)困困難。目目前我國(guó)國(guó)法定傳傳染病報(bào)報(bào)告中腹腹瀉病例例定義采采用臨床床診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，220099年全國(guó)國(guó)傳染病病報(bào)告中中其他感感染性腹腹瀉報(bào)告告病例中中約有995%為為臨床診診斷病例例，病原原學(xué)診斷斷率

4、不足足5%1，可可能會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致報(bào)告告病例和和實(shí)際發(fā)發(fā)生情況況之間的的誤差。本本文通過(guò)過(guò)比較感感染性（其其他感染染性性腹腹瀉和細(xì)細(xì)菌性痢痢疾(簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱菌痢痢)）和和非感染染性（功功能性和和消化不不良）腹腹瀉病例例的臨床床表現(xiàn)和和實(shí)驗(yàn)室室結(jié)果等等來(lái)說(shuō)明明法定傳傳染病報(bào)報(bào)告中腹腹瀉病例例診斷所所面臨的的問(wèn)題。1對(duì)象與與方法1.1研研究對(duì)象象20009年年5月10月月安徽省省立兒童童醫(yī)院腸腸道門(mén)診診共收治治腹瀉患患兒（每每日大便便3次以以上，伴伴有大便便性狀及及量的改改變）551122人次，其其中其他他感染性性腹瀉、菌菌痢報(bào)卡卡10330人次次。隨機(jī)機(jī)選擇其其中3000例病病例進(jìn)行行詳細(xì)調(diào)調(diào)查分析析。1.

5、2資資料收集集 通過(guò)過(guò)專用的的記錄表表收集腹腹瀉患兒兒的性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、發(fā)病病日期、就就診日期期、大便便性狀、次次數(shù)、糞糞便鏡檢檢、大便便培養(yǎng)、臨臨床診斷斷等信息息。記錄錄表由腸腸道門(mén)診診醫(yī)生和和護(hù)士負(fù)負(fù)責(zé)填寫(xiě)寫(xiě)，并安安排專人人負(fù)責(zé)進(jìn)進(jìn)行完整整性、一一致性和和正確性性檢查。1.3檢測(cè)測(cè)方法細(xì)菌培培養(yǎng)：按按全國(guó)國(guó)臨床檢檢驗(yàn)操作作規(guī)程操操作。糞糞便標(biāo)本本分別接接種于木木糖賴氨氨酸去氧氧膽酸鈉鈉（XLLD）、麥麥康凱、甘甘露醇高高鹽瓊脂脂培養(yǎng)基基，355培養(yǎng)118224 hh后觀察察，可疑疑菌落接接種克氏氏雙糖鐵鐵瓊脂（KKIA），35培養(yǎng)過(guò)夜后，進(jìn)一步做血清分型鑒定。痢疾桿菌培養(yǎng)：按細(xì)菌性

6、痢疾GB 16002-1995標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行菌痢培養(yǎng)鑒定。1.4統(tǒng)計(jì)計(jì)方法利利用Exxcell進(jìn)行數(shù)數(shù)據(jù)的錄錄入和整整理；在在數(shù)據(jù)描描述性分分析基礎(chǔ)礎(chǔ)上，對(duì)對(duì)不同的的診斷結(jié)結(jié)果腹瀉瀉病例的的年齡、性性別、大大便性狀狀、大便便鏡檢、培培養(yǎng)結(jié)果果等進(jìn)行行分組比比較，其其中計(jì)數(shù)數(shù)資料采采用卡方方檢驗(yàn)，計(jì)計(jì)量資料料主要采采用方差差分析。統(tǒng)統(tǒng)計(jì)過(guò)程程采用SSAS 9.11.3軟軟件進(jìn)行行處理。2結(jié)果2.1總總體情況況本次共調(diào)查查3000例腹瀉瀉病例，其其中診斷斷為非感感染腹瀉瀉、其他他感染性性腹瀉、菌菌痢、消消化不良良的病例例數(shù)分別別為1114（338.00%）、888（229.33%）、662（220.77

7、%）、336（112.00%），感感染性腹腹瀉中包包括3例例輪狀病病毒腸炎炎；男童童1799例（559.77%），女女童1221例（440.33%）；年齡為為0歲、11歲和22歲及以以上分別別為1994（664.77%）、552（117.33%）和和54例例（188.0%）。 2.2不不同診斷斷病例基基本情況況表1不同腹腹瀉診斷斷病例基基本情況況比較非感染性腹腹瀉其他感染性性腹瀉菌痢消化不良n%n%n%n%年齡*0歲79(69.33)64(72.77)26(41.99)25(69.44)1歲17(14.99)12(13.66)12(19.44)11(30.66)2歲及以上上18(15.88)1

8、2(13.66)24(38.77)0(0.0)身份*散居102(89.55) 79(89.88) 47(75.88) 36(100) 托幼8(7.0) 7(8.0) 12(19.44) 0(0.0) 學(xué)生4(3.5) 2(2.3) 3(4.8) 0(0.0) 性別男73(64.00) 47(53.44) 37(59.77) 22(61.11) 女41(36.00) 41(46.66) 25(40.33) 14(38.99) 發(fā)病就診天天數(shù)0-2天26(22.88) 27(30.77) 24(38.77) 11(30.66) 3-4天26(22.88) 23(26.11) 14(22.66) 5

9、(13.99) 5-8天32(28.11) 19(21.66) 16(25.88) 9(25.00) 8天30(26.33) 19(21.66) 8(12.99) 11(30.66) 腹瀉次數(shù)1-2次13(11.44)7(8.0)6(9.7)4(11.11)3-6次82(71.99)63(71.66)38(61.33)23(63.99)7次及以上上19(16.77)18(20.55)18(29.00)9(25.00)*P00.011 *PP0.05從年齡分布布來(lái)看，腹腹瀉兒童童主要以以0歲嬰嬰兒組為為主，感感染性、非非感染性性腹瀉和和消化不不良中00歲組分分別占770%左左右；消消化不良良主要

10、發(fā)發(fā)生在22歲兒童童以內(nèi)；感染性性、非感感染性腹腹瀉在22歲組和和2歲以以上組分分布大體體相當(dāng)；菌痢22歲及以以上組比比例較高高，與其其他病例例分布差差別較大大。不同腹瀉診診斷病例例均以散散居兒童童為主，菌菌痢病例例中托幼幼機(jī)構(gòu)中中兒童比比例較高高，達(dá)到到19.4%；消化不不良病例例全部發(fā)發(fā)生在散散居兒童童中。除年齡和身身份外，不不同腹瀉瀉診斷病病例的性性別（2=22.36670,P=00.49998）、發(fā)發(fā)病就診診間隔天天數(shù)、腹腹瀉次數(shù)數(shù)(2=44.688,P=0.558477)沒(méi)有有顯著差差別。2.3大大便性狀狀粘液便、血血樣便、膿膿血便主主要出現(xiàn)現(xiàn)在感染染性腹瀉瀉和菌痢痢中，而而在非感感

11、染性腹腹瀉和消消化不良良中出現(xiàn)現(xiàn)很少或或不出現(xiàn)現(xiàn)；血樣樣便和膿膿血便在在感染中中和菌痢痢病例中中出現(xiàn)的的比例相相似，相相對(duì)其他他診斷特特異度較較強(qiáng)，但但敏感度度都不高高；約110%的的菌痢有有粘液便便。表2 不同同腹瀉診診斷病例例大便性性狀比較較非感染性腹腹瀉(N=1114)其他感染性性腹瀉(N=888)菌痢(N=622)消化不良(N=366)n%n%n%n%稀水便11399.1 8596.6 5791.9 36100.00 粘液便*10.9 33.4 69.7 00.0 血樣便*10.9 1011.4 812.9 00.0 膿血便*00.033.4 34.8 00.0*P00.011 *PP

12、20個(gè)21.8 2528.4 3353.2 00.0 紅細(xì)胞數(shù)目目*0個(gè)9280.73034.11422.636100.001-3個(gè)1614.03438.61117.700.04個(gè)65.32427.33759.700.0*P00.011 *PP0.05膿球較特異異地出現(xiàn)現(xiàn)在感染染性腹瀉瀉和菌痢痢病例中中，菌痢痢病例中中27%糞便中中檢出膿膿球，感感染性腹腹瀉只有有3.44%；消消化不良良病例中中超過(guò)880%檢檢出脂肪肪球，而而其他診診斷病例例出現(xiàn)的的比例較較少，在在344%之間間。100%消消化不良良和超過(guò)過(guò)85%的非感感染性腹腹瀉病例例中的糞糞便鏡檢檢白細(xì)胞胞數(shù)在77個(gè)以內(nèi)內(nèi)；而超超過(guò)855

13、%的感感染性和和菌痢腹腹瀉病例例中的糞糞便鏡檢檢白細(xì)胞胞數(shù)在88個(gè)及以以上。消化不良病病例中糞糞便鏡檢檢中沒(méi)有有發(fā)現(xiàn)紅紅細(xì)胞；非感染染腹瀉病病例中119.33%發(fā)現(xiàn)現(xiàn)紅細(xì)胞胞，其中中超過(guò)55%病例例4個(gè)；約800%的菌菌痢病例例糞便鏡鏡檢中發(fā)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)細(xì)胞，其其中約660%病病例紅細(xì)細(xì)胞數(shù)4個(gè)；約三分分之二的的感染性性腹瀉病病例糞便便鏡檢中中發(fā)現(xiàn)紅紅細(xì)胞，不不足三分分之一的的病例紅紅細(xì)胞數(shù)數(shù)4個(gè)。2.5 實(shí)實(shí)驗(yàn)室培培養(yǎng)62例臨床床診斷菌菌痢經(jīng)過(guò)過(guò)病原學(xué)學(xué)檢測(cè)，從從20個(gè)個(gè)病例糞糞便中分分離出痢痢疾桿菌菌，其中中型志賀賀3例（44.8%）、鮑鮑氏2例例（3.2%）、福福3例（44.8%）、宋宋內(nèi)氏

14、112例（119.44%）。888例感感染腹瀉瀉中檢出出布倫登登魯普沙沙門(mén)氏菌菌1例。3 討論本研究主要要發(fā)現(xiàn)非非感染性性腹瀉、其其他感染染性腹瀉瀉、細(xì)菌菌性痢疾疾、消化化不良等等疾病在在發(fā)病人人群特征征、臨床床表現(xiàn)、大大便性狀狀等指標(biāo)標(biāo)方面差差別不明明顯。實(shí)實(shí)驗(yàn)室的的糞便檢檢查結(jié)果果（紅細(xì)細(xì)胞、白白細(xì)胞、球球狀物檢檢查）或或可作為為區(qū)分感感染性（菌菌痢和其其他腹瀉瀉）和非非感染性性腹瀉（如如消化不不良和非非感染性性腹瀉）主主要依據(jù)據(jù)，但不不足以作作為感染染性腹瀉瀉（如菌菌痢和其其他感染染腹瀉）鑒鑒別診斷斷依據(jù)。目目前我國(guó)國(guó)法定傳傳染病報(bào)報(bào)告的與與腹瀉相相關(guān)的疾疾病包括括霍亂、細(xì)細(xì)菌性和和阿米

15、巴巴性痢疾疾、傷寒寒和副傷傷寒，以以及除上上述疾病病之外的的其它感感染性腹腹瀉，其其它感染染性腹瀉瀉病例致致病病原原體多樣樣，包括括細(xì)菌、病病毒、寄寄生蟲(chóng)、真真菌等，常常見(jiàn)病原原體有沙沙門(mén)氏菌菌、大腸腸埃希菌菌、耶爾爾森菌、副副溶血性性弧菌、空空腸彎曲曲菌、輪輪狀病毒毒、諾如如病毒、腸腸腺病毒毒、冠狀狀病毒、藍(lán)藍(lán)氏賈第第鞭毛蟲(chóng)蟲(chóng)、隱孢孢子蟲(chóng)、結(jié)結(jié)腸小袋袋纖毛蟲(chóng)蟲(chóng)、念珠珠菌、曲曲菌、毛毛霉菌等等。另根根據(jù)文獻(xiàn)獻(xiàn)報(bào)告22，溶溶血弧菌菌、致腹腹瀉性大大腸桿菌菌和5種種其他類類弧菌所所致腹瀉瀉的臨床床表現(xiàn)與與菌痢極極為相似似,而目目前臨床床非典型型菌痢發(fā)發(fā)病有上上升趨勢(shì)勢(shì),這些些都增加加了感染染性腹瀉

16、瀉的臨床床診斷的的不確定定性。本研究中3300例例臨床腹腹瀉病例例中病原原檢測(cè)率率僅7%（211/3000）；62例例臨床診診斷菌痢痢病例中中，200個(gè)病例例糞便中中分離出出痢疾桿桿菌，僅僅約三分分之一菌菌痢病例例為實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室確診診病例。由由于影響響糞便培培養(yǎng)陽(yáng)率率因素很很多（留留取標(biāo)本本至接種種時(shí)間、抗抗菌藥物物治療、大大便性狀狀、病程程、污染染程度、培培養(yǎng)方法法等），目目前各地地報(bào)告腹腹瀉病例例病原檢檢測(cè)率差差別非常常大，劉劉少平等等3報(bào)告220055年檢測(cè)測(cè)6933份腹瀉瀉病例標(biāo)標(biāo)本中，病病原檢出出率為447.00%，其其中輪狀狀病毒、EEPECC、痢疾疾桿菌及及沙門(mén)菌菌的檢出出率依次次為

17、300.2%,8.4%、77.2%與1.3%;毛會(huì)玲玲等44報(bào)告告20000年腹腹瀉病例例標(biāo)本病病毒檢出出23. 2%,細(xì)菌菌檢出551. 8%; 20004年年兩者比比例分別別為311. 66%及224.11%；謝謝永強(qiáng)等等5從2 4099份標(biāo)本本中檢出出4488株病原原菌,檢檢出率為為18. 6%。馬莉莉等11報(bào)告告20009年全全國(guó)其6655 9655例其他他感染性性腹瀉病病例中，實(shí)實(shí)驗(yàn)室確確診病例例僅占報(bào)告告病例數(shù)數(shù)的5.04%，其中中病毒性性感染占占92.79%，細(xì)菌菌性感染染占6.92%。按照照感染染性腹瀉瀉的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)及及處理原原則GBB 177012219997規(guī)規(guī)定，病病原學(xué)

18、檢檢測(cè)結(jié)果果作為感感染性腹腹瀉病例例實(shí)驗(yàn)室室確診依依據(jù)。因因此，在在病原學(xué)學(xué)檢測(cè)率率普遍較較低的情情況下，按按照臨床床診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告告腹瀉病病例，會(huì)會(huì)使得診診斷者的的主觀因因素在各各類感染染性腹瀉瀉診斷過(guò)過(guò)程中發(fā)發(fā)揮較大大的作用用，導(dǎo)致致感染性性腹瀉診診斷分類類的不準(zhǔn)準(zhǔn)確。總之，由于于病原學(xué)學(xué)檢測(cè)比比例低，當(dāng)前法定定傳染病病報(bào)告中中，感染染性腹瀉瀉病例的的診斷分分類存在在著較大大的主觀觀性和不不確定性性。為提提高法定定傳染病病報(bào)告中中感染性性腹瀉診診斷水平平和報(bào)告告效用，有有必要逐逐步提升升實(shí)驗(yàn)室室病原學(xué)學(xué)診斷或或血清學(xué)學(xué)診斷的的比例，甚甚至進(jìn)行行溯源分分析，以以便及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)，快速確確定傳染染病事件件，為傳傳染性腹腹瀉的預(yù)預(yù)防和控控制服務(wù)務(wù)；同時(shí)時(shí)應(yīng)加大大臨床負(fù)負(fù)責(zé)腹瀉瀉病例診診斷和報(bào)報(bào)告醫(yī)生生的業(yè)務(wù)務(wù)培訓(xùn), 使其其熟練的的掌握腸腸道傳染染病的診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，提高高鑒別診診斷水平平。參考文獻(xiàn)1 馬馬莉,高永軍軍,王子軍軍,冉陸. 20009年全全國(guó)其他他感染性性腹瀉報(bào)報(bào)告病例例分析J.中國(guó)微微生態(tài)學(xué)學(xué)雜志,20110, 22(007):6588-66652 孫孫培源,屈飛飛飛,蒲永蘭蘭,秦安莉莉,陳海平平,孫亞敏敏,程顯欣欣,