妊娠合并心臟病14003課件

1、妊娠合并心臟病評估與救治1精選ppt妊娠合并心臟病評估與救治1精選ppt妊娠合并心臟病發(fā)病率0.5%-3.0%是產(chǎn)科嚴重的合并癥孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位其死亡的主要原因心衰安全措施多學(xué)科評估、分級管理及早診斷，合理用藥，控制誘發(fā)因素適時終止妊娠前 言2精選ppt妊娠合并心臟病發(fā)病率0.5%-3.0%前 言2精選ppt妊娠期心血管的變化血容量增加：妊娠6周開始，32-34W達高峰心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊32w達高峰心率增加：妊娠中晚期出現(xiàn)心臟：向左上移位，有輕度的收縮期雜音3精選ppt妊娠期心血管的變化血容量增加：妊娠6周開始，32-34W達高為心臟負擔最重的時期血容量增加：每次宮縮約有25

2、0ml-500ml血液被擠進體循環(huán)心排出量增加：每次宮縮時增加24血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加胎兒胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注分娩期心血管的變化4精選ppt為心臟負擔最重的時期分娩期心血管的變化4精選ppt產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負擔較重時期子宮收縮一部分血液進入體循環(huán)組織間潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài)產(chǎn)褥期心血管的變化5精選ppt產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負擔較重時期產(chǎn)褥期心血管的變化5精選ppt心功能評估（NYHA)I級：一般體力活動不受限制II級：一般體力活動略受限制活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀I(lǐng)II級：一般體力活動

3、顯著受限制休息時無不適，輕微日常活動即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史IV級：任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心悸、氣急等心衰表現(xiàn)有條件時行心臟超聲心動圖檢查、測心房心室大小和心臟射血分數(shù)等客觀指標心功能分級應(yīng)動態(tài)進行，每月一次，以決定可否妊娠、分娩時機及判斷預(yù)后6精選ppt心功能評估（NYHA)I級：一般體力活動不受限制有條件時行心心臟病患者的孕前評估適宜妊娠心臟病變較輕，心功能-級既往無心衰史，亦無其他并發(fā)癥者不宜妊娠心臟病較重，心功能級或級以上既往有心衰史，有肺動脈高壓、紫紺型先心病、嚴重心律失常等年齡35歲，心臟病病程長者7精選ppt心臟病患者的孕前評估適宜妊娠7精選pp

4、t妊娠合并心臟病的風(fēng)險評估2001年的CARPREG風(fēng)險評分系統(tǒng)： Cardiac Disease in Pregnancy2010年的ZAHARA風(fēng)險評分系統(tǒng)： Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen2011年的WHO風(fēng)險評估系統(tǒng)：世界衛(wèi)生組織修訂的關(guān)于妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險評估系統(tǒng)2016年心臟病患者妊娠風(fēng)險的分級及管理要求中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組的專家共識8精選ppt妊娠合并心臟病的風(fēng)險評估2001年的CARPREG風(fēng)險評分系CARPREG評分系統(tǒng)發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險因素心功能級或者紫紺（氧飽和度90%）左心室收縮功能不全（心臟

5、射血分數(shù)40%）左心室流出道梗阻二尖瓣面積2.0cm2；主動脈瓣面積1.5cm2；左室流出道壓力梯度30mmHg妊娠前發(fā)生心臟不良事件評分結(jié)果：敏感性87%，陰性預(yù)測值99%危險因素各占1分若評分為 0分、1分、1分，患者發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險分別為 5%、 27%、75%9精選pptCARPREG評分系統(tǒng)發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險因素9精選ppt一些高危因素未納入風(fēng)險評估系統(tǒng)馬方綜合癥伴主A根部擴張長期使用抗凝劑的機械瓣膜替換術(shù)后沒包括孕20周前終止妊娠和流產(chǎn)患者因肺動脈高壓、主動脈夾層等高危因素需醫(yī)源性終止妊娠等研究基線資料相對有些陳舊CARPREG評分系統(tǒng)的不足10精選ppt一些高危因素未納入

6、風(fēng)險評估系統(tǒng)CARPREG評分系統(tǒng)的不足1ZAHARA評分系統(tǒng)Logistic回歸分析建立分值，評分：機械瓣膜置換術(shù)（4.25分）左心室流出道梗阻（2.5分）孕前心律失常（1.5分）和孕前心臟藥物治療（1.5分）紫紺型先天性心臟?。?分）心功能級（0.75分）復(fù)雜性先天性心臟病伴隨中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（0.75分）評分結(jié)果(發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險)0.50分（2.9%）0.501.50分(7.5%)1.502.50分(17.5% )2.503.50分(43.1%)3.50分(70%)11精選pptZAHARA評分系統(tǒng)Logistic回歸分析建立分值，評分：更適合于臨床：系統(tǒng)覆蓋全面的心臟病

7、疾病分類詳細介紹孕前及孕期心血管事件發(fā)生的基本評估條件包括妊娠禁忌癥度：妊娠風(fēng)險無明顯增加無合并癥的輕度肺動脈狹窄、小的動脈導(dǎo)管未閉或者二尖瓣脫垂房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流修補術(shù)后輕度房性或室性早搏WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（1）12精選ppt更適合于臨床：WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（1）12精選ppt度：孕婦發(fā)病率和病死率輕度增加未手術(shù)的房間隔缺損或室間隔缺損法洛四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)后度：妊娠風(fēng)險取決于孕婦個體情況差異包括輕度左室收縮功能下降肥厚性心肌病先天性或者組織性瓣膜疾病馬方綜合征（主動脈直徑40 mm）二葉式主動脈瓣疾?。ㄖ鲃用}直徑45 mm）修復(fù)后的主動脈縮窄WHO 風(fēng)險評估

8、系統(tǒng)（2）13精選ppt度：孕婦發(fā)病率和病死率輕度增加WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（2）1度：孕婦發(fā)病率和病死率明顯增加機械瓣膜置換術(shù)后右室體循環(huán)系統(tǒng)Fontan循環(huán)未修復(fù)紫紺性心臟病復(fù)雜性先天性心臟病馬方綜合征（主動脈直徑4045mm）二葉式主動脈瓣膜疾病（主動脈直徑4550mm）WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（3）14精選ppt度：孕婦發(fā)病率和病死率明顯增加WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（3）1度：屬于妊娠禁忌證肺動脈高壓嚴重左室功能下降（心功能/級或者EF30%）伴有左心室功能下降的圍產(chǎn)期心肌病嚴重二尖瓣狹窄嚴重主動脈狹窄馬方綜合征（主A直徑45 mm）二葉式主動脈瓣膜疾?。ㄖ鰽直徑50 mm）先天性重度主動脈縮窄

9、WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（4）15精選ppt度：屬于妊娠禁忌證WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（4）15精選ppt三種評估系統(tǒng)比較CARPREG風(fēng)險評分系統(tǒng)和ZAHARA風(fēng)險評分系統(tǒng)對于高危人群易高估發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險通過ROC（receiver operating characteristic curve）曲線下面積（area under curve，AUC）衡量三種評估系統(tǒng)，結(jié)果顯示W(wǎng)HO風(fēng)險評估系統(tǒng)是預(yù)測妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險的最佳模型16精選ppt三種評估系統(tǒng)比較CARPREG風(fēng)險評分系統(tǒng)和ZAHARA風(fēng)險Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣關(guān)閉不全、吸煙史Song等心功能分級

10、=3級，右心室擴張，肺A高壓Kampman等孕20周N末端B型腦鈉肽前體128ng/L，孕前右心室功能下降，機械瓣膜置換術(shù)后Liu等孕前發(fā)生過不良心臟事件，肺A高壓國內(nèi)外其他高危因素的研究17精選pptKhairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣關(guān)閉不全、級（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加）無合并癥的輕度肺動脈狹窄和二尖瓣脫垂小的動脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑3 mm）已手術(shù)修補的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性早搏就診醫(yī)院級別二、三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院二級及以上綜合性醫(yī)院心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（1

11、）18精選ppt級（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加）心臟病婦級（孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加）未手術(shù)的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥修補術(shù)后且無殘余的心臟結(jié)構(gòu)異常不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的大多數(shù)心律失常就診醫(yī)院級別二、三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院二級及以上綜合性醫(yī)院心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（2）19精選ppt級（孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加）心臟病婦女妊級（孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.5cm2）Marfan綜合征（無主動脈擴張）二葉式主動脈瓣疾病主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑45 mm）主動脈縮窄

12、矯治術(shù)后非梗阻性肥厚型心肌病各種原因?qū)е碌妮p度肺動脈高壓（50 mmHg）輕度左心功能障礙或者左心射血分數(shù)40%49%就診醫(yī)院級別三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院三級及以上綜合性醫(yī)院心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（3）20精選ppt級（孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）心臟病婦女妊級（孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）需要專家咨詢?nèi)绻^續(xù)妊娠，需告知風(fēng)險需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況就診醫(yī)院級別有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院綜合實力強的心臟監(jiān)護中心心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（4）21精選ppt級（孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）心臟病婦女妊級

13、（極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發(fā)癥）屬妊娠禁忌證如果妊娠，須討論終止問題如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風(fēng)險需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況就診醫(yī)院級別有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院綜合實力強的心臟監(jiān)護中心心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（5）22精選ppt級（極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發(fā)癥）心臟病婦女妊娠風(fēng)險妊娠期和分娩期血流動力學(xué)改變增加心臟負擔貧血、低蛋白血癥、感染等導(dǎo)致心功能下降雙胎、羊水過多和子癇前期誘使心臟病加重嚴重并發(fā)癥：心衰、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克、栓塞、死亡妊娠合并心臟病對母親的影響23精選ppt妊娠期和分娩期血流動力學(xué)改變增加心

14、臟負擔妊娠合并心臟病對母親妊娠合并心臟病對胎兒的影響母體心功能不好者：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)病率增加母體心功能良好者：胎兒相對安全抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性部分先心可遺傳24精選ppt妊娠合并心臟病對胎兒的影響母體心功能不好者：24精選ppt妊娠合并心臟病的種類結(jié)構(gòu)異常性先天性心臟?。撼Ｒ?，已躍居首位瓣膜性心臟?。鹤畛Ｒ姷脑蚴秋L(fēng)濕性心臟病心肌病、心包病和心臟腫瘤功能異常性各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常妊娠特有的妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病：妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生25精選ppt妊娠合并心臟病的種類結(jié)構(gòu)異常性25精選ppt妊娠合并心臟病的

15、診斷病史：妊娠期心臟病及風(fēng)濕熱病史癥狀：心功能異常相關(guān)的體征：浮腫、心動過速，紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張心臟聽診：舒張期2級以上雜音或粗糙的全收縮期3級以上雜音，有心包摩擦音，舒張期奔馬律和交替脈等心電圖：嚴重的心律失常，如房顫、房撲、ST-T改變 胸片及超聲心動圖：顯著地心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常26精選ppt妊娠合并心臟病的診斷病史：妊娠期心臟病及風(fēng)濕熱病史26精選p先天性心臟病紫紺型：法絡(luò)四聯(lián)癥、艾森曼格綜和征，不宜妊娠無紫紺型：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉，多能忍受無分流型先天性心臟病肺動脈口狹窄：60%不宜妊娠主動脈狹窄：預(yù)后差。死亡率為3.5%-9%馬凡氏綜合征：死亡率高，40-50%

16、27精選ppt先天性心臟病紫紺型：法絡(luò)四聯(lián)癥、艾森曼格綜和征，不宜妊娠27風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（占2/3-3/4）易發(fā)生急性肺水腫及充血性心衰病變重伴肺動脈高壓者不宜妊娠 無血流動力學(xué)改變的輕型患者可耐受妊娠二尖瓣關(guān)閉不全：單純型多能耐受妊娠及分娩主動脈瓣狹窄輕型可耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥重型可發(fā)生心衰，易合并細菌性心內(nèi)膜炎主動脈瓣關(guān)閉不全：多能耐受28精選ppt風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（占2/3-3/4）28精選ppt妊娠期高血壓疾病性心臟病概念：妊娠期高血壓孕婦以往無心臟病史及體征，而突然出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭者。病史：發(fā)生心衰前常有干咳，夜間明顯，易誤診為上感而延誤病情。預(yù)后：經(jīng)積極治

17、療，常能度過妊娠及分娩，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病29精選ppt妊娠期高血壓疾病性心臟病概念：妊娠期高血壓孕婦以往無心臟病史圍生期心肌病既往無心血管疾病，妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病特點：既往無心血管疾病史，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰病因：可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮腫等胸片：心臟增大、肺淤血。心電圖：左室肥大及ST-T改變，各種心律失常。超聲心動圖：心臟擴大，室壁運動普遍減弱，射血分數(shù)減少心內(nèi)膜及心肌活檢：心肌細胞變性壞死伴炎性細胞浸潤30精選ppt圍生期心肌病既往無

18、心血管疾病，妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴心肌炎既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適心臟擴大，出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動過速、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變預(yù)后：慢性心肌炎及擴張型心肌病一旦妊娠，發(fā)生心衰的危險極大，一般不宜妊娠急性心肌炎病情控制良好者可在密切監(jiān)護下妊娠31精選ppt心肌炎既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)告知妊娠風(fēng)險，妊娠期動態(tài)進行妊娠風(fēng)險評估增加產(chǎn)前檢查次數(shù)孕期補充葉酸進行遺傳咨詢聯(lián)合管理：產(chǎn)科和心臟內(nèi)、外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能及時轉(zhuǎn)診可以妊娠的心臟病患者的處理32精選p

19、pt告知妊娠風(fēng)險，妊娠期動態(tài)進行妊娠風(fēng)險評估可以妊娠的心臟病患者不宜妊娠的心臟病患者的處理早孕期：是終止妊娠的最佳時間，尤其是心衰控制后中孕期：鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)，心衰者先控制心衰后引產(chǎn)晚孕期：引產(chǎn)風(fēng)險不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn)頑固性心衰者：與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴密監(jiān)護下剖宮產(chǎn)術(shù)33精選ppt不宜妊娠的心臟病患者的處理33精選ppt風(fēng)險分級級且心功能級者可妊娠至足月風(fēng)險分級級且心功能級者可妊娠至3435周風(fēng)險分級級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能級，也建議在妊娠3234周終止妊娠風(fēng)險分級級者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠妊娠合并心臟病終止妊娠時機34精選ppt風(fēng)險分級級且心功能級者可妊娠至足月

20、妊娠合并心臟病終止陰道分娩心功能-級胎兒不大，胎位正常宮頸條件良好者剖宮產(chǎn)心功能及級者有產(chǎn)科指征者妊娠合并心臟病終止妊娠方式35精選ppt陰道分娩妊娠合并心臟病終止妊娠方式35精選ppt以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素12天麻醉科會診，選擇合適的麻醉方法術(shù)后嚴格限制輸液量不宜妊娠者同時行輸卵管結(jié)扎妊娠合并心臟病的剖宮產(chǎn)36精選ppt以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)妊娠合并心臟病的剖宮產(chǎn)36心臟病妊娠風(fēng)險分級級且心功能級者分娩過程中嚴密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況避免產(chǎn)程過長可使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對于血流動力學(xué)的影響盡量

21、縮短第二產(chǎn)程，必要時使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩胎兒娩出后，腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心衰妊娠合并心臟病的陰道分娩37精選ppt妊娠合并心臟病的陰道分娩37精選ppt安慰、鼓勵，消除緊張情緒避免長時間仰臥位吸氧、監(jiān)測生命體征、胎兒監(jiān)護適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，注意不能抑制新生兒呼吸根據(jù)情況給西地蘭預(yù)防性應(yīng)用抗生素：產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周控制液體入量及液體速度產(chǎn)程進展不佳，及早手術(shù)終止妊娠第一產(chǎn)程的處理38精選ppt安慰、鼓勵，消除緊張情緒第一產(chǎn)程的處理38精選ppt第二、三產(chǎn)程的處理第二產(chǎn)程會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程胎兒娩出后，腹部置沙袋防止腹壓驟降誘發(fā)心衰第三產(chǎn)程產(chǎn)后可給予地西泮10mg

22、或注射嗎啡、哌替啶及時給予縮宮素10-20u，禁用麥角新堿，防靜脈壓升高 腹部壓沙袋，控制液體速度39精選ppt第二、三產(chǎn)程的處理第二產(chǎn)程39精選ppt產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期產(chǎn)后應(yīng)充分休息并嚴密監(jiān)護應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染心功能級，不宜哺乳不宜妊娠者，在產(chǎn)后一周行絕育術(shù)產(chǎn)褥期的處理40精選ppt產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期產(chǎn)褥期妊娠期心力衰竭的預(yù)防定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)早期征象。孕36-38周住院待產(chǎn)避免過勞或情緒激動，保證休息(10h)高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。20周后補充鐵劑，控制體重積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素動態(tài)觀察心臟功能：定期行超聲心動圖檢查41精選ppt妊娠期心力衰竭的預(yù)防定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)早期征象。41精選pp妊娠期心力衰竭的診斷早期：輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時心率110次/分鐘，呼吸20次/分鐘夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失晚期：紫紺，端坐呼吸，咳嗽痰中帶血心率大于150次/分，呼吸大于30次/分頸