醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料目錄目 錄CONTENT2保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點(diǎn)1醫(yī)療保障制度介紹4中國(guó)醫(yī)療保障體制改革要點(diǎn)25行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)分析及可能的應(yīng)用產(chǎn)品10/5/20222醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料目錄目 錄CONTENT2保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國(guó)醫(yī)一、醫(yī)療保障制度10/5/20223醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料一、醫(yī)療保障制度10/2/20223醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料概念介紹 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)壹醫(yī)療保險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上是指由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過(guò)強(qiáng)制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集保險(xiǎn)基金，用于補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的

2、醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，最早原型可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級(jí)革命成功后近代產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，工作環(huán)境惡劣、流行疾病、工傷事故等使工人對(duì)相應(yīng)醫(yī)療照顧的需求上升，但由于個(gè)人難以支付醫(yī)療費(fèi)用，于是工人自發(fā)組織，籌集資金用于支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。起源根據(jù)理賠支付種類(lèi)與方式，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)與賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用型（報(bào)銷(xiāo)型）醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)支付方根據(jù)患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有范圍、有選擇地，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)支付方按照政策、規(guī)則、合同等依據(jù)，針對(duì)規(guī)定、約定的理賠支付條件與金額，賠償支付預(yù)先規(guī)定、約定的金額。賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險(xiǎn)與實(shí)際

3、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)。根據(jù)管理與經(jīng)辦主體，醫(yī)療保險(xiǎn)可大致分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。分類(lèi)10/5/20224醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料概念介紹 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)壹醫(yī)療保險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上是概念介紹 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)貳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府或其他社會(huì)組織設(shè)立的， 不以商業(yè)利潤(rùn)為目的的針對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)墓脖ｋU(xiǎn)制度，是社會(huì)福利的一部分?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)政府補(bǔ)貼、企業(yè)與個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行籌集，由政府進(jìn)行管理與經(jīng)辦。當(dāng)前世界范圍內(nèi)，公共醫(yī)療保險(xiǎn)大多屬于根據(jù)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)理賠的費(fèi)用型（報(bào)銷(xiāo)型）醫(yī)療保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)起源19世紀(jì)，最早的公共醫(yī)療保險(xiǎn)為1883年的德國(guó)社會(huì)保障

4、法。全球范圍內(nèi)，各種經(jīng)濟(jì)政治體制、意識(shí)形態(tài)的國(guó)家都擁有公共醫(yī)療保險(xiǎn)。范圍根據(jù)政府以及公共醫(yī)療保險(xiǎn)在整體醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中發(fā)揮的作用以及所占比重，公共醫(yī)療保險(xiǎn)可大致分為政府主導(dǎo)型與政府補(bǔ)缺型兩類(lèi)。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）為政府主導(dǎo)型，采取同樣類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的還有英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本等，較為典型的政府補(bǔ)缺型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度代表為美國(guó)的醫(yī)療援助制度(Medicaid)與醫(yī)療照顧制度(Medicare)，“奧巴馬醫(yī)改”之后，美國(guó)社會(huì)醫(yī)保制度的政府主導(dǎo)性有所增強(qiáng)。分類(lèi)10/5/20225醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料概念介紹 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)貳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是概念介紹

5、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)叁商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，贏利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過(guò)向投保的消費(fèi)者（社會(huì)組織、企業(yè)和個(gè)人）收取一定數(shù)額的保險(xiǎn)金，在發(fā)生符合約定的醫(yī)療衛(wèi)生支出時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得約定的補(bǔ)償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，同時(shí)存在報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療保險(xiǎn)與賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，我國(guó)賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險(xiǎn)更為常見(jiàn)。按照我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)主管部門(mén)（國(guó)家保監(jiān)會(huì)）定義，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)的一部分。商業(yè)健康保險(xiǎn)：保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。其中：疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保

6、險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。按照以上定義，商業(yè)健康保險(xiǎn)中出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之外，皆為津貼給付型保險(xiǎn)。分類(lèi)10/5/20226醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料概念介紹 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)叁商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供者患者（參保人）支付方管理

7、方醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用及行為管理行業(yè)介紹 行業(yè)結(jié)構(gòu)10/5/20227醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)藥患者支付方管理方醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付醫(yī)行業(yè)介紹 行業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供者包括多種機(jī)構(gòu)、企業(yè)與個(gè)人，如：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院等）；醫(yī)療衛(wèi)生人員（醫(yī)師、護(hù)理人員、藥師等）；藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、流通環(huán)節(jié)的各個(gè)節(jié)點(diǎn)。在報(bào)銷(xiāo)型（費(fèi)用性）型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理方主要的主要職責(zé)中包含參保管理 對(duì)參保人的參保行為、參保信息進(jìn)行錄入與跟蹤；繳費(fèi)管理 對(duì)參保人的繳費(fèi)金額、頻率、延續(xù)時(shí)間進(jìn)行規(guī)定與審閱；基金管理 對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)有效性與安全性進(jìn)行管理，包括基金資本運(yùn)營(yíng)；

8、風(fēng)控管理 反FWA(Fraud, Waste, Abuse，即欺詐、浪費(fèi)、濫用)管理；理賠管理 對(duì)理賠報(bào)銷(xiāo)資格、范圍、比例進(jìn)行管理；目錄與規(guī)則管理 醫(yī)藥產(chǎn)品與服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行調(diào)整與選擇，形成報(bào)銷(xiāo)目錄與規(guī)則。支付方按照醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)的不同，一般由政府（及其他社會(huì)組織）或商業(yè)保險(xiǎn)公司（及其他第三方商業(yè)組織）擔(dān)任。支付方在某些情況下僅承擔(dān)理賠支付這一基本職責(zé)（如目前我國(guó)部分地區(qū)的“大病醫(yī)?！敝贫龋?，在某些情況下也會(huì)承擔(dān)部分醫(yī)療保險(xiǎn)管理方的職責(zé)（如目前我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。10/5/20228醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料行業(yè)介紹 行業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供者包括多種機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療保障

9、制度 結(jié)構(gòu)醫(yī)療保障方（社保/新農(nóng)合/商保）醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店）參保方（社保參保人/商保參保人）上傳信息管理、結(jié)算提供服務(wù)自付費(fèi)用保障服務(wù)繳納保費(fèi)10/5/20229醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度 結(jié)構(gòu)醫(yī)療保障方醫(yī)療服務(wù)提供方參保方上傳管理世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式(德國(guó)為代表):國(guó)家通過(guò)立法,強(qiáng)制勞動(dòng)者參加醫(yī)療保險(xiǎn),采用多渠道籌集的辦法，醫(yī)療服務(wù)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施管理和提供，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)組織籌集和支付，由議會(huì)立法、民間實(shí)施、政府進(jìn)行監(jiān)督管理。 資金籌集: 主要是雇主、雇員交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，少量政府補(bǔ)助、募捐或慈善贊助: 保障人群: 包括全部居民，是

10、國(guó)家實(shí)施社會(huì)政策和進(jìn)行國(guó)民收入再分配的重要手段 存在問(wèn)題: 醫(yī)療消費(fèi)的不合理性：力爭(zhēng)自費(fèi)，削弱普通醫(yī)保 醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)：20世紀(jì)70年代以后 缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理和預(yù)防服務(wù)10/5/202210醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式(德國(guó)為代表)國(guó)家保障型醫(yī)療保障模式(英國(guó)為代表):醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政支出，納入國(guó)家預(yù)算，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有制，為全體居民提供免費(fèi)醫(yī)療，由政府來(lái)制定醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的分配使用辦法和醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。 資金籌集:政府財(cái)政預(yù)算 保障人群:全部居民 存在問(wèn)題: 服務(wù)效率低供需矛盾突出世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式10/5/202211醫(yī)

11、療保障制度介紹培訓(xùn)材料國(guó)家保障型醫(yī)療保障模式(英國(guó)為代表):世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國(guó)為代表):醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。但對(duì)老年人、殘疾人、窮人，國(guó)家有另外的保障方式。 資金籌集:參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi) 保障人群:資源繳納保費(fèi)的人員 存在問(wèn)題: 不能體現(xiàn)社會(huì)公平原則費(fèi)用上漲過(guò)快世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式10/5/202212醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國(guó)為代表):世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式10儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)模式(新加坡為代表):強(qiáng)制性地以家庭為單位儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金。通過(guò)縱向逐步積累，以解決患病就醫(yī)所需要的保險(xiǎn)基金。包括全民

12、保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃及保健基金計(jì)劃。 資金籌集:雇員與雇主共同負(fù)擔(dān) 保障人群:本人及家庭成員 存在問(wèn)題: 雇主在高額投保費(fèi)面前難免會(huì)削弱自己商品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，而過(guò)度的儲(chǔ)蓄又會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式10/5/202213醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)模式(新加坡為代表):世界各國(guó)主要醫(yī)療保障模式類(lèi)型資金來(lái)源管理單位實(shí)施范圍支付項(xiàng)目不支付項(xiàng)目公費(fèi)醫(yī)療財(cái)政撥款政府衛(wèi)生部門(mén)國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作者；高校學(xué)生；復(fù)員軍人；二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人；離休退休人員治療、醫(yī)藥、檢查、住院、手術(shù)、接生、計(jì)劃生育手術(shù)、因公負(fù)傷住院膳費(fèi)、外地就醫(yī)路費(fèi)、特殊貢獻(xiàn)者住院膳費(fèi)、假肢費(fèi)掛

13、號(hào)及其他勞保醫(yī)療企業(yè)職工福利基金企業(yè)行政企業(yè)職工及其直系親屬；離、退休人員掛號(hào)費(fèi)；家屬半費(fèi)醫(yī)療；家屬住院費(fèi)；赴外地就醫(yī)路費(fèi)等我國(guó)原有醫(yī)療保障體制10/5/202214醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料類(lèi)型資金管理實(shí)施范圍支付項(xiàng)目不支付項(xiàng)目公費(fèi)財(cái)政政府國(guó)家機(jī)關(guān)和 原醫(yī)療保障體制的介紹:由于我國(guó)“城鄉(xiāng)二元制”社會(huì)結(jié)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)的二元體制很明顯，城市實(shí)行公費(fèi)和勞保醫(yī)療，農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療。 改革動(dòng)因: 城市：醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲，財(cái)力吃緊；公費(fèi)和勞保弊端暴露，不能滿足需要；醫(yī)療衛(wèi)生改革市場(chǎng)化方向，放權(quán)放價(jià)，看病難，看病貴成為社會(huì)問(wèn)題。 農(nóng)村：改革開(kāi)放，合作醫(yī)療賴(lài)以維系的合作社瓦解，同時(shí)農(nóng)民收入極低，無(wú)法保障。我

14、國(guó)原有醫(yī)療保障體制10/5/202215醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料 原醫(yī)療保障體制的介紹:由于我國(guó)“城鄉(xiāng)二元制”社會(huì)結(jié) 改革歷程:自上世紀(jì)80年代末，在四平、黃石、海南等地試點(diǎn)。90年代中期，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在“兩江”進(jìn)一步試點(diǎn)研究 1998年，國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革。2003年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知，確立合作醫(yī)療改革的方向。2007年，國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民進(jìn)本醫(yī)療保險(xiǎn)改革。 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開(kāi)展，并實(shí)現(xiàn)全國(guó)推廣。 改革成果:根據(jù)人社部提供的最新

15、數(shù)據(jù)顯示，2014年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約2.83億人，城鎮(zhèn)居民約3.15億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到8.05億人，合計(jì)約14.03億人，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。參保人實(shí)際負(fù)擔(dān)約40%。我國(guó)原有醫(yī)療保障體制10/5/202216醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料 改革歷程:自上世紀(jì)80年代末，在四平、黃石、海南等醫(yī)療保障制度介紹 中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障構(gòu)成廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)（社會(huì)保險(xiǎn)法）十八大報(bào)告：到2020年實(shí)現(xiàn)全覆蓋，應(yīng)保盡保?！叭v三橫”醫(yī)療保障體系基本原則補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（特定人群） 商業(yè)健康保險(xiǎn) （資源購(gòu)買(mǎi)） 主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（強(qiáng)制性）城鎮(zhèn)居民基本

16、醫(yī)療保險(xiǎn)（自愿性）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（自愿性）托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（限定條件）社會(huì)慈善捐助（限定條件）10/5/202217醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹 中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障構(gòu)成廣覆蓋、?；?、多我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度介紹 保障險(xiǎn)種保險(xiǎn)類(lèi)型法定文件保障人群統(tǒng)籌層次資金籌集醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定等立法強(qiáng)制參加：城鎮(zhèn)就業(yè)人口及離退休人口原則上地市統(tǒng)籌，東部沿海（江蘇、浙江等）還存在大量的縣級(jí)統(tǒng)籌用人單位在職工工資總額的6%左右，職工為本人工資的2%。如上海14：2%；南京8：2%；東莞2：0.5%各地不同，如上海當(dāng)年4.1-次年3.30；珠

17、海當(dāng)年6.1-次年6.30城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)自愿參加：城鎮(zhèn)非就業(yè)人口基本上實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌個(gè)人、地方政府、中央政府共同負(fù)擔(dān)，2014年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人90元，中央和地方財(cái)政補(bǔ)助：320元?；I資水平每年進(jìn)行調(diào)整自然年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知等自愿參加：農(nóng)村人口原則上縣級(jí)統(tǒng)籌，衛(wèi)計(jì)委要求進(jìn)行市級(jí)統(tǒng)籌，廣西、山東等多個(gè)省份開(kāi)始規(guī)劃市級(jí)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)政府政策界定：城鄉(xiāng)困難人群非統(tǒng)籌，區(qū)縣為單位中央和地方政府財(cái)政、社會(huì)捐助、慈善、福利彩票等 自然年度10/5/202218醫(yī)療保障制度介

18、紹培訓(xùn)材料我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度介紹 保障險(xiǎn)種保險(xiǎn)法定文件保障統(tǒng)籌層我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)壹作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保） 、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保） ，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）組成，分別服務(wù)于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢(shì)群體）以及農(nóng)業(yè)戶口公民。職工醫(yī)保，即“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育

19、保險(xiǎn)一樣，都屬社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)基本險(xiǎn)項(xiàng)。職工醫(yī)保正式建立于1998年，是我國(guó)第一輪醫(yī)改的標(biāo)志性產(chǎn)物，職工醫(yī)保基金來(lái)源于參保人（職工）個(gè)人繳納、用人單位繳納，通常來(lái)講可分為個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶兩部分，可用于支付購(gòu)藥、門(mén)診（含門(mén)診慢性病及門(mén)診特殊病）、住院等各方面醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人社部）管轄經(jīng)辦；新農(nóng)合由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部，以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)計(jì)委）管轄經(jīng)辦。除以上兩部分之外，其他主要相關(guān)部門(mén)還有：財(cái)政部（負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的國(guó)家補(bǔ)貼）、民政部（負(fù)責(zé)相關(guān)弱勢(shì)人群醫(yī)療救助）、保監(jiān)會(huì)（負(fù)責(zé)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與

20、補(bǔ)充）、發(fā)改委（負(fù)責(zé)國(guó)家級(jí)別政策方針的制定、部門(mén)協(xié)調(diào)、執(zhí)行等）。居民醫(yī)保10/5/202219醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)壹作為我我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)壹作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保） 、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保） ，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）組成，分別服務(wù)于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢(shì)群體）以及農(nóng)業(yè)戶口公民。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于建國(guó)初期。在當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景、經(jīng)濟(jì)政治制度之下，“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保

21、醫(yī)療”與“（舊）農(nóng)村合作醫(yī)療”為改革開(kāi)放之前的我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度代表。1997年，隨著第一輪醫(yī)改的開(kāi)展，全國(guó)范圍內(nèi)的職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保分別于1998年、2003年、2007年相繼建立，全國(guó)范圍內(nèi)，覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度雛形基本形成。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)，“新一輪醫(yī)改”正式揭開(kāi)帷幕，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方、管理方對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督管控作用得到了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，針對(duì)性解決逐漸凸顯醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)化進(jìn)程不健康推行、醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等問(wèn)題。相關(guān)背景我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)

22、人社部）管轄經(jīng)辦；新農(nóng)合由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部，以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)計(jì)委）管轄經(jīng)辦。除以上兩部分之外，其他主要相關(guān)部門(mén)還有：財(cái)政部（負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的國(guó)家補(bǔ)貼）、民政部（負(fù)責(zé)相關(guān)弱勢(shì)人群醫(yī)療救助）、保監(jiān)會(huì)（負(fù)責(zé)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與補(bǔ)充）、發(fā)改委（負(fù)責(zé)國(guó)家級(jí)別政策方針的制定、部門(mén)協(xié)調(diào)、執(zhí)行等）。相關(guān)部門(mén)10/5/202220醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)壹作為我我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)隨著我國(guó)兩輪醫(yī)改的進(jìn)行，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在部分地區(qū)發(fā)展出“管辦分離”的模式，即將原有的部分經(jīng)辦相關(guān)職權(quán)從醫(yī)保管理部門(mén)（各地人社局）剝離，單獨(dú)成立

23、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如基金管理中心、監(jiān)督局、事務(wù)局 等)類(lèi)似(事業(yè))單位，履行基金征繳、基金支付、反FWA、定點(diǎn)協(xié)議管理、基金管理等相關(guān)職責(zé)。管辦分離在當(dāng)先國(guó)家城鎮(zhèn)化發(fā)展政策背景之下，在全國(guó)已有多地區(qū)針對(duì)“三險(xiǎn)合一”進(jìn)行了成功試點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，自2013年3月起，國(guó)務(wù)院、中共中央先后發(fā)文，針對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的制度整合、部門(mén)整合、基金整合等一系列機(jī)構(gòu)與職能轉(zhuǎn)變改革?！叭U(xiǎn)合一”針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)支出不合理增長(zhǎng)的問(wèn)題，上海、北京、廣東等多地先后進(jìn)行了具有各自特點(diǎn)的嘗試，同時(shí)國(guó)務(wù)院相關(guān)部門(mén)亦出臺(tái)了一系列政策以控制“醫(yī)保控費(fèi)”政策。自2011年起，人社部、原衛(wèi)生部先后各自下發(fā)“付費(fèi)方式改

24、革”相關(guān)文件，并于2012年聯(lián)合財(cái)政部，共同下發(fā)關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)，以“預(yù)算”代替“結(jié)算”的方式控制醫(yī)保支出的不合理增長(zhǎng)；以“按病種、按人頭、按床日”的方式替代“按項(xiàng)目”,提高醫(yī)?；鹗褂霉芾淼木?xì)化、科學(xué)化程度?！搬t(yī)保控費(fèi)”10/5/202221醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)隨著我國(guó)兩輪醫(yī)改的進(jìn)行，目醫(yī)療保障制度介紹 主管部門(mén)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人社部門(mén)統(tǒng)一管理開(kāi)展城鄉(xiāng)居民的地區(qū)大部分劃歸人社系統(tǒng)管理，如寧夏、廣東等衛(wèi)生部門(mén)管理極少部分地區(qū)歸衛(wèi)生部門(mén)管理，如貴州畢節(jié)、江蘇常熟衛(wèi)生部等4部委聯(lián)合發(fā)布關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意

25、見(jiàn)，提倡委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合國(guó)務(wù)院辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)：穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。人社部門(mén)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)衛(wèi)生部門(mén)新型農(nóng)村合作醫(yī)療10/5/202222醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹 主管部門(mén)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人社部門(mén)統(tǒng)救助基金社保基金民政受捐等農(nóng)合辦征收財(cái)政補(bǔ)助稅務(wù)代收社保征收醫(yī)療保障制度介紹 主管部門(mén)財(cái)政專(zhuān)戶社保法要求：1、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算；2、社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和

26、個(gè)人不得侵占或者挪用；3、逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌；4、基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，縣級(jí)以上財(cái)政要給予補(bǔ)貼。基金管理：1、基金不能結(jié)余過(guò)多（新農(nóng)合、救助基金當(dāng)年結(jié)余不超過(guò)15%；城鎮(zhèn)職工累計(jì)結(jié)余不超過(guò)15個(gè)月）個(gè)人帳戶資金主要兩種模式：一種是由社保部門(mén)集中管理；一種是交由銀行代管，接受社保監(jiān)管。新農(nóng)合基金社保基金財(cái)政專(zhuān)戶（救助基金財(cái)政專(zhuān)帳）農(nóng)合基金財(cái)政專(zhuān)戶10/5/202223醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料救助社保民政受捐等農(nóng)合辦征收財(cái)政補(bǔ)助稅務(wù)代收社保征收醫(yī)療保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 組織架構(gòu)（人社）人力資源和社會(huì)保障部（人社部）內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)事業(yè)單位政策調(diào)研、政策研究、政策起草等政策研究司擬定社?；鹨?guī)劃和財(cái)務(wù)管理制度規(guī)

27、劃財(cái)務(wù)司統(tǒng)籌擬定全國(guó)醫(yī)保政策，進(jìn)行宏觀管理醫(yī)療保險(xiǎn)司擬定基金監(jiān)督、運(yùn)營(yíng)制度和標(biāo)準(zhǔn)基金監(jiān)督司社保信息系統(tǒng)、社?？ǖ认嚓P(guān)總體規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)信息中心管理社?；鸾?jīng)辦具體社保事務(wù)指導(dǎo)全國(guó)社保事業(yè)經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（社保中心）承擔(dān)社保理論、制度、政策、管理方法等研究社會(huì)保障研究所分管副部長(zhǎng)擬定職工醫(yī)保管理辦法及相關(guān)制度，擬定職工醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人管理辦法職工醫(yī)保處擬定居民醫(yī)保管理辦法及相關(guān)制度，擬定職工醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人管理辦法居民醫(yī)保處醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦政策、方法制定和指導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理政策、方法制定和指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)處10/5/202224醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 組織架構(gòu)（人社）人力

28、資源和社會(huì)保障部（醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 組織架構(gòu)（人社）?。ㄊ?、縣）人社廳（局）機(jī)關(guān)事業(yè)單位根據(jù)上級(jí)部門(mén)政策統(tǒng)籌擬定區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，包括基金籌集、待遇設(shè)定、兩定管理、基金支付等醫(yī)療保險(xiǎn)處（科）根據(jù)上級(jí)政策擬定基金監(jiān)督、運(yùn)營(yíng)制度和標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)基金運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)督基金監(jiān)督司社保信息系統(tǒng)、社?？ǖ认嚓P(guān)總體規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)；承接人社系統(tǒng)其他部門(mén)的信息需求，進(jìn)行采購(gòu)或自主開(kāi)發(fā)信息處（科、中心）根據(jù)上級(jí)政策和本級(jí)政府部門(mén)制定的政策，具體經(jīng)辦社保事務(wù)，包括：基金籌集、待遇支付、基金風(fēng)險(xiǎn)管控、參保人服務(wù)等等社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（社保中心）各省、市人力資源社會(huì)保障部門(mén)按照中央部門(mén)結(jié)構(gòu)設(shè)置：信息中心：部里列為事業(yè)單位，但在

29、有些地方作為人社廳（局）的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)；社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心： （1）作為人社系統(tǒng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是獨(dú)立的法人單位。行政體制上比其他部門(mén)高半級(jí)，與副廳（局）同級(jí)。 （2）各省市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稱(chēng)謂不同，一般省內(nèi)相同，羅列如下： 廣東：社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（社保中心） 吉林：社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（社保局） 山西：醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心（醫(yī)保中心） 廣西：社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局（社保局） 湖北：醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（醫(yī)保局） 上海：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（醫(yī)保辦） （3）各地社保中心內(nèi)部科室設(shè)置差異很大，不能一概而論。分管副廳（局）長(zhǎng)具體承接醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的經(jīng)辦工作窗口部門(mén)對(duì)參保人的服務(wù)醫(yī)療（工傷、生育）處（科）兩定機(jī)構(gòu)常規(guī)、年終、專(zhuān)項(xiàng)檢

30、查對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核審核處（科）舉報(bào)、投訴、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店現(xiàn)場(chǎng)稽查參保人盜卡、騙保等現(xiàn)場(chǎng)稽查稽核處（科）醫(yī)院費(fèi)用核算和支付內(nèi)部財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)處（科）10/5/202225醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 組織架構(gòu)（人社）?。ㄊ小⒖h）人社廳（局醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 組織架構(gòu)（衛(wèi)生）國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)擬定衛(wèi)生、計(jì)生中長(zhǎng)期規(guī)劃，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和資源配置規(guī)劃與信息司起草法律法規(guī)草案，制定相應(yīng)政策法制司醫(yī)療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合管理及考核醫(yī)政醫(yī)管局國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組辦公室，研究醫(yī)改重大方針、政策、措施建議體制改革司擬定農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)劃、政策，指導(dǎo)基層衛(wèi)生體系建設(shè)，制定新農(nóng)合相關(guān)政策并監(jiān)督落實(shí)基層

31、衛(wèi)生司 衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置農(nóng)合管理和經(jīng)辦部門(mén)較為復(fù)雜：省市衛(wèi)計(jì)委：新農(nóng)合管理部門(mén)一般是農(nóng)村衛(wèi)生管理處（科），有些省為基層衛(wèi)生處。由于省市無(wú)農(nóng)民，一般不設(shè)經(jīng)辦部門(mén)，新農(nóng)合辦公室由管理部門(mén)兼任。縣衛(wèi)計(jì)委（衛(wèi)生局）：縣設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，部門(mén)所屬較為混亂，一般在農(nóng)衛(wèi)科，一套人馬兩個(gè)牌子，有些放在基婦科，有些放在疾控科（如百色），縣新農(nóng)合辦公室是體系中經(jīng)辦主體。擬定合作醫(yī)療制度，包括資金籌資、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、基金支付等，指導(dǎo)全國(guó)合作醫(yī)療工作。合作醫(yī)療處省/市/縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（或衛(wèi)生局）根據(jù)上級(jí)部門(mén)政策，擬定本轄區(qū)基層衛(wèi)生規(guī)劃，制定政策，落實(shí)上級(jí)部門(mén)的要求農(nóng)村衛(wèi)生管理處（科）具體落實(shí)新農(nóng)合的相

32、關(guān)政策和規(guī)劃，具體經(jīng)辦新農(nóng)合各項(xiàng)事務(wù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室兩定審核監(jiān)管窗口零星報(bào)銷(xiāo)審核股兩定機(jī)構(gòu)、參合人現(xiàn)場(chǎng)稽查等稽核股兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用核算和支付內(nèi)部財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)股這一層只有縣才設(shè)立，省市沒(méi)有農(nóng)民10/5/202226醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 組織架構(gòu)（衛(wèi)生）國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員客戶角色分析人員類(lèi)型主要人員/部門(mén)關(guān)注問(wèn)題項(xiàng)目對(duì)其價(jià)值個(gè)性特征對(duì)項(xiàng)目的影響重要性程度最終決策人書(shū)記/市長(zhǎng)/主管副市長(zhǎng)/局長(zhǎng)/社保中心（農(nóng)合中心）主任上級(jí)部署的年度醫(yī)保工作重點(diǎn)、大方針的完成醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)管控醫(yī)患保關(guān)系的維護(hù)控制費(fèi)用，減少政治風(fēng)險(xiǎn)提高知名度完成上級(jí)任務(wù)非專(zhuān)業(yè)人員典型的政治人物，重關(guān)系，重利益

33、拍板決策提供資源上報(bào)成果重要技術(shù)評(píng)判人分管副局長(zhǎng)/社保中心（農(nóng)合中心）主任/信息科長(zhǎng)具體使用何種方法能夠?qū)痫L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制不能太過(guò)刺激醫(yī)院，引起醫(yī)院的反彈最好能夠在專(zhuān)業(yè)上領(lǐng)先同行不要改變現(xiàn)有信息系統(tǒng)狀況專(zhuān)業(yè)能力得到體現(xiàn)能夠領(lǐng)先同行的醫(yī)保管理模式一般為醫(yī)生出生個(gè)性謹(jǐn)慎，持專(zhuān)業(yè)自重，需適當(dāng)積極的配合社保中心、醫(yī)保處、信息中心之間關(guān)系較為復(fù)雜，相互爭(zhēng)利，要分開(kāi)溝通技術(shù)上決定項(xiàng)目成功與否專(zhuān)業(yè)想法超出產(chǎn)品的范圍重要實(shí)際使用人分管副主任/審核科長(zhǎng)/審核人員技術(shù)方案要切實(shí)可行不能增加太多工作量，最好能夠減少工作量能夠融合到目前使用的經(jīng)辦系統(tǒng)中，集中使用減少工作量提高工作效率易于溝通，但不能超過(guò)職責(zé)范圍需求的

34、挖掘和獲取數(shù)據(jù)的獲取和維持一般10/5/202227醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料客戶角色分析人員主要人員/部門(mén)關(guān)注問(wèn)題項(xiàng)目對(duì)其價(jià)值個(gè)性特征對(duì)客戶問(wèn)題及處理方式問(wèn)題類(lèi)型描述問(wèn)題發(fā)出方及可能的解決辦法資金決策人-局長(zhǎng)技術(shù)評(píng)判人-主管副局長(zhǎng)技術(shù)評(píng)判人-社保中心主任技術(shù)評(píng)判人-信息中心主任技術(shù)評(píng)判人-醫(yī)保科長(zhǎng)產(chǎn)品使用人探索性問(wèn)題因?yàn)椴幻靼?、或想要深入理解，提出一些相?duì)專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題可能，要專(zhuān)業(yè)的、簡(jiǎn)要的解釋明白較多，要專(zhuān)業(yè)的、簡(jiǎn)要的解釋明白較多，要專(zhuān)業(yè)的、簡(jiǎn)要的解釋明白較多，要專(zhuān)業(yè)、簡(jiǎn)要的解釋明白對(duì)比性問(wèn)題為了對(duì)比FWA與其他系統(tǒng)的差異，輔助決策，提問(wèn)有針對(duì)性的問(wèn)題通常，要認(rèn)真對(duì)待，解釋清楚優(yōu)勢(shì)可能，要認(rèn)真對(duì)

35、待，解釋清楚優(yōu)勢(shì)可能，要認(rèn)真對(duì)待，解釋清楚優(yōu)勢(shì)可能，要認(rèn)真對(duì)待，解釋清楚優(yōu)勢(shì)可能，要認(rèn)真對(duì)待，解釋清楚優(yōu)勢(shì)較多，要認(rèn)真對(duì)待，解釋清楚優(yōu)勢(shì)挑釁性問(wèn)題因?yàn)槟承┰?，?dǎo)致其對(duì)平安或FWA產(chǎn)品有不好的印象或看法，提出一些挑釁性問(wèn)題，讓產(chǎn)品介紹演示人員下不來(lái)臺(tái)可能，只要不涉及項(xiàng)目成敗，盡量不要爭(zhēng)論，能夠用話術(shù)繞過(guò)可能，只要不涉及項(xiàng)目成敗，盡量不要爭(zhēng)論，能夠用話術(shù)繞過(guò)可能，不爭(zhēng)論，自負(fù)性問(wèn)題明顯處于對(duì)專(zhuān)業(yè)的自負(fù)，認(rèn)為我是專(zhuān)家，我已經(jīng)做得很好了，本能抵制不同觀點(diǎn)和想法，或先進(jìn)的技術(shù)和理念很大可能，只要不涉及項(xiàng)目成敗，盡量不要爭(zhēng)論很大可能，只要不涉及項(xiàng)目成敗，盡量不要爭(zhēng)論10/5/202228醫(yī)療保障制度介紹

36、培訓(xùn)材料客戶問(wèn)題及處理方式問(wèn)題類(lèi)型描述問(wèn)題發(fā)出方及可能的解決辦法資金醫(yī)療保障制度介紹 就醫(yī)管理統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)掛號(hào)、登記：就診類(lèi)型卡、冊(cè)診療過(guò)程：門(mén)診制度住院制度三大目錄交費(fèi)、結(jié)算：待遇設(shè)計(jì)補(bǔ)充保障費(fèi)用問(wèn)題審核監(jiān)控登記自費(fèi)結(jié)算零星報(bào)銷(xiāo)：待遇設(shè)計(jì)補(bǔ)充保障費(fèi)用問(wèn)題審核監(jiān)控統(tǒng)籌區(qū)域外（異地）就醫(yī)10/5/202229醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹 就醫(yī)管理統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)掛號(hào)、登記：診療醫(yī)療保障制度介紹 就診憑證就醫(yī)憑證是作為參保人就醫(yī)時(shí)的身份認(rèn)證機(jī)制，就醫(yī)憑證分類(lèi)：按用途分：社保卡、醫(yī)保卡、新農(nóng)合卡、居民健康卡等按介質(zhì)分：IC卡、磁條卡、二維碼卡、條碼卡、身份證等就醫(yī)憑證和就醫(yī)冊(cè)必須同時(shí)使用

37、10/5/202230醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹 就診憑證就醫(yī)憑證是作為參保人就醫(yī)時(shí)的身醫(yī)療保障制度介紹 異地就醫(yī)異地就醫(yī)常駐異地異地轉(zhuǎn)診臨時(shí)外出醫(yī)院選擇：選擇當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，急診除外，但可能 降低報(bào)銷(xiāo)比例費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：通常駐異地人員登記申請(qǐng)：到社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門(mén)填寫(xiě)常駐異地申請(qǐng)表異地定點(diǎn)：在異地醫(yī)保部門(mén)登記，并選擇異醫(yī)保/新農(nóng)合定 點(diǎn)醫(yī)院，并由本地社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門(mén)確認(rèn)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)：自費(fèi)結(jié)算后，帶好票據(jù)、病例、個(gè)人身份證明材料， 到社保/新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：國(guó)家推異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不用墊付先進(jìn)再報(bào) 銷(xiāo)，有社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門(mén)直接與異地醫(yī)院 或社保/新農(nóng)合結(jié)算，福建最

38、早實(shí)現(xiàn)全省第一 就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算10/5/202231醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹 異地就醫(yī)異地就醫(yī)常駐異地異地轉(zhuǎn)診醫(yī)院選醫(yī)療保障制度介紹 就診類(lèi)別城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診住院統(tǒng)籌基金：門(mén)診特定病種費(fèi)用住院費(fèi)用個(gè)人帳戶：診普通病種疾病、藥店購(gòu)藥、繳納門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用門(mén)診統(tǒng)籌基金：門(mén)診普通疾病城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診住院統(tǒng)籌基金：門(mén)診特定病種費(fèi)用住院費(fèi)用無(wú)個(gè)人帳戶門(mén)診統(tǒng)籌基金：診普通病種疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診住院統(tǒng)籌基金：門(mén)診特定病種費(fèi)用住院費(fèi)用家庭帳戶：門(mén)診普通病種疾病，一般不可以在藥店購(gòu)藥門(mén)診統(tǒng)籌基金：診普通病種疾病10/5/202232醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保障制度介紹 就診類(lèi)

39、別城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診住院統(tǒng)醫(yī)保核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例=A/（A+C）醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例=A/（ A+B+C） 為了控制費(fèi)用規(guī)模為了增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)險(xiǎn)種2011年核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例2011年實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例城鎮(zhèn)職工75%未知城鎮(zhèn)居民60%不足50%新農(nóng)合60%不足50%醫(yī)療保障制度介紹 就診類(lèi)別10/5/202233醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)保核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例=A/（A+C）為了控制費(fèi)用規(guī)模為了增強(qiáng)費(fèi)用待遇設(shè)計(jì)采用三段付的方式，主要城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的住院統(tǒng)籌及部分地區(qū)開(kāi)展的門(mén)診統(tǒng)籌制度。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”?；颈ｋU(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充保險(xiǎn)公務(wù)員補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度介紹 就診類(lèi)

40、別10/5/202234醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料待遇設(shè)計(jì)采用三段付的方式，主要城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的住以珠海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，醫(yī)保待遇設(shè)計(jì)方案：4.5萬(wàn)元以下，自負(fù)8%；4.5-30萬(wàn)元，自負(fù)10%核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付：1萬(wàn)元以上，報(bào)銷(xiāo)70%核準(zhǔn)費(fèi)用累計(jì)：30-50萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)70%起付部分：三級(jí)：700， 二級(jí)：500醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 實(shí)例10/5/202235醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料以珠海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，醫(yī)保待遇設(shè)計(jì)方案：4.5萬(wàn)元以下，自2.2 人員保障層次分析10/5/202236醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.2 人員保障層次分析10/2/202236醫(yī)療保障制度介2.3 基本醫(yī)療

41、保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)基本信息管理部門(mén)社保管理部門(mén)醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開(kāi)始計(jì)算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時(shí)間不同統(tǒng)籌層次一般市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺(tái)層次市級(jí)結(jié)算平臺(tái)節(jié)點(diǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點(diǎn)，自治區(qū)無(wú)數(shù)據(jù)中心保險(xiǎn)政策門(mén)急診普通疾病：個(gè)人賬戶、門(mén)診統(tǒng)籌；慢?。洪T(mén)診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省、地市、縣省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點(diǎn)10/5/202237醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本

42、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)基本信息管理部門(mén)社保管理部門(mén)醫(yī)保年度自然年度（1月1日-12月31日）統(tǒng)籌層次一般市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺(tái)層次市級(jí)結(jié)算平臺(tái)節(jié)點(diǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點(diǎn)，自治區(qū)無(wú)數(shù)據(jù)中心保險(xiǎn)政策門(mén)急診普通疾?。洪T(mén)診統(tǒng)籌；慢?。洪T(mén)診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省、地市、縣省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點(diǎn)10/5/202238醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工&城鎮(zhèn)居民類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)

43、網(wǎng)結(jié)算類(lèi)型異地居住無(wú)社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無(wú)社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無(wú)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方式1.持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；1.有省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)，實(shí)時(shí)結(jié)算；部分地區(qū)、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地區(qū)無(wú)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)2.非持卡就醫(yī)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)2.無(wú)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間1.持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；1.異地聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有：1.實(shí)時(shí)傳輸；2.周期后傳輸(一周到一個(gè)月不等)前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左右2.非持卡就醫(yī)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左右2.非聯(lián)網(wǎng)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左

44、右10/5/202239醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工&城鎮(zhèn)居民類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新農(nóng)合類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)基本信息管理部門(mén)衛(wèi)生管理部門(mén)醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）統(tǒng)籌層次一般區(qū)縣統(tǒng)籌，逐步向市統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺(tái)層次市級(jí)結(jié)算平臺(tái)節(jié)點(diǎn)（初步確認(rèn)）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次自治區(qū)有新農(nóng)合省級(jí)結(jié)算平臺(tái)（衛(wèi)計(jì)委確認(rèn)）保險(xiǎn)政策門(mén)急診普通疾?。洪T(mén)診統(tǒng)籌；慢病：門(mén)診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省一般少量三級(jí)醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診地市一般少量三級(jí)醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診縣區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室10/5/202240醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)

45、材料2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新農(nóng)合類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)管理部門(mén)衛(wèi)生2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新農(nóng)合類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類(lèi)型異地居住無(wú)社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無(wú)社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無(wú)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方式1、持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；衛(wèi)計(jì)委確認(rèn)有省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)1、目前未聯(lián)網(wǎng)；前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)2、非持卡就醫(yī)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)2、規(guī)劃：15年開(kāi)始試點(diǎn)跨省結(jié)報(bào)系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間1、持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；1、持卡：實(shí)施結(jié)算；國(guó)家規(guī)劃：聯(lián)網(wǎng)信息1周內(nèi)傳輸前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)

46、月左右2、非持卡就醫(yī)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左右2、未持卡：一個(gè)月左右10/5/202241醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新農(nóng)合類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診省內(nèi)省外統(tǒng)籌2.5 補(bǔ)充保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)基本信息管理部門(mén)社保管理部門(mén)醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開(kāi)始計(jì)算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時(shí)間不同。統(tǒng)籌層次公務(wù)員統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量結(jié)算平臺(tái)層次市級(jí)結(jié)算平臺(tái)節(jié)點(diǎn)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點(diǎn)，自治區(qū)無(wú)數(shù)據(jù)中心（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）保險(xiǎn)政策門(mén)急診門(mén)診慢?。ǜS城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）住院補(bǔ)充住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）地市地市醫(yī)療機(jī)

47、構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）縣區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點(diǎn)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）10/5/202242醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.5 補(bǔ)充保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)管理部門(mén)2.5 補(bǔ)充保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類(lèi)型異地居住無(wú)社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無(wú)社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無(wú)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)符合政策可以直接結(jié)算或報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方式1.持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；1.有省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)，實(shí)時(shí)結(jié)算；部分地區(qū)、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地區(qū)

48、無(wú)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)2.非持卡就醫(yī)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)2.無(wú)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間1.持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；1.異地聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有：1.實(shí)時(shí)傳輸；2.一個(gè)周期后傳輸：一周到一個(gè)月不等前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左右2.非持卡就醫(yī)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左右2.非聯(lián)網(wǎng)，前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)：一個(gè)月左右10/5/202243醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.5 補(bǔ)充保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診省內(nèi)省外2.6 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工高額保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)基本信息管理部門(mén)商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開(kāi)始計(jì)算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時(shí)間不同。統(tǒng)籌層次一般市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自

49、治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺(tái)層次市級(jí)結(jié)算平臺(tái)節(jié)點(diǎn)，但具體費(fèi)用結(jié)算由保險(xiǎn)公司完成結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)政策門(mén)急診住院住院統(tǒng)籌封頂線以上部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地市地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點(diǎn)10/5/202244醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.6 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工高額保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)管理部2.6 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工高額保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類(lèi)型異地居住異地轉(zhuǎn)診其他：出差、旅游、探親等結(jié)算方式保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間一個(gè)月左右一個(gè)月左右一個(gè)月左右一個(gè)月左右1

50、0/5/202245醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.6 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工高額保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診省內(nèi)省2.7 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)基本信息管理部門(mén)商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）統(tǒng)籌層次統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量結(jié)算平臺(tái)層次結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)政策門(mén)急診住院特定起付線以上10/5/202246醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.7 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容保險(xiǎn)管理部2.7 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類(lèi)型異地居住異地轉(zhuǎn)診其他：出差、旅游、探親等結(jié)算方式保險(xiǎn)公司

51、前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)公司前臺(tái)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間一個(gè)月左右一個(gè)月左右一個(gè)月左右一個(gè)月左右10/5/202247醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.7 補(bǔ)充保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)類(lèi)目亞目?jī)?nèi)容就診省內(nèi)省2.8 民政醫(yī)療救助和商業(yè)健康險(xiǎn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助項(xiàng)目?jī)?nèi)容管理部門(mén)民政部門(mén)醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次區(qū)縣民政部門(mén)管理，有獨(dú)立支付系統(tǒng)結(jié)算方式前臺(tái)補(bǔ)助系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間申請(qǐng)不一定補(bǔ)助，補(bǔ)助時(shí)間可能1-3個(gè)月。商業(yè)健康險(xiǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容10/5/202248醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.8 民政醫(yī)療救助和商業(yè)健康險(xiǎn)城鄉(xiāng)項(xiàng)目?jī)?nèi)容管理部門(mén)民政部門(mén)醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合參保（合）人不合理行為醫(yī)療服

52、務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)醫(yī)保違規(guī)行為：冒名住院、掛床住院過(guò)度醫(yī)療行為：頻繁就醫(yī)、超量用藥就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)和不合理上漲支付費(fèi)用胡曉義：2007-2011年，次均住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)了1823元，而次均費(fèi)用則增長(zhǎng)了2320元，相對(duì)增長(zhǎng)率高達(dá)27.26%。中國(guó)醫(yī)療保障制度分析 費(fèi)用問(wèn)題10/5/202249醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合參保（合）人不合理行為醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保違規(guī)行為：2.11 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用問(wèn)題第二屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇：大處方耗掉我國(guó)資源的12%-37%殷大奎，衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)當(dāng)前所有衛(wèi)生費(fèi)用中，有20%-40%由于效率低下而被浪費(fèi)。受醫(yī)保管理部門(mén)邀請(qǐng)開(kāi)展研究發(fā)現(xiàn)，（在

53、北方某擁有130多家二級(jí)以上醫(yī)院的市）在醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為“合理”且已經(jīng)支付給醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用中，仍然存在高達(dá)30%的浪費(fèi)。張力，原二炮總院副院長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)30%以上衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)2010世界衛(wèi)生報(bào)告研究報(bào)告上海醫(yī)保實(shí)施至2006年，累計(jì)分析不合理醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)至少30%。陳克涌上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查實(shí)務(wù)主編各地經(jīng)驗(yàn) 我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)盈利情況并不樂(lè)觀，2013年四家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司虧損總額度達(dá)到10.69億元，其中人保健康虧損達(dá)到8億元，連續(xù)四年持續(xù)虧損，并且有虧損進(jìn)一步增大的趨勢(shì)。10/5/202250醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料2.11 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用問(wèn)題第二屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇：當(dāng)前所 針對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息不

54、對(duì)稱(chēng)下醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲，“醫(yī)保基金使用基本原則：以收定支、收治平衡、略有結(jié)余”。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)保監(jiān)管方式主要?dú)w納為321：3大目錄基本醫(yī)保藥品目錄診療項(xiàng)目目錄服務(wù)設(shè)施范圍1個(gè)協(xié)議醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù) 協(xié)議2定管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理辦法定點(diǎn)藥店管理 辦法常規(guī)檢查（月、季度）年中、年終考核專(zhuān)項(xiàng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥店社保審核人員不夠，借調(diào)醫(yī)院臨床人員，組成檢查專(zhuān)家組問(wèn)題：1、成本高、效率低；2、醫(yī)生掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)，較為容易繞過(guò)相關(guān)政策效果：部分地區(qū)公布經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，成功扣款費(fèi)用約占1%。中國(guó)醫(yī)療保障制度分析 醫(yī)保監(jiān)管（一）10/5/202251醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材

55、料 針對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)下醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療服由于我國(guó)保障基本醫(yī)療，為了規(guī)范基本醫(yī)療范圍，制定就醫(yī)三大目錄：醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 三大目錄指人社部制定的基本醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。（國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）其中，西藥、中成藥共2100多種）西藥和中成藥采用準(zhǔn)入法，規(guī)定可以用醫(yī)保基金支付的藥品；中藥飲片采用排除法，規(guī)定基金不予支付的藥品。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，新藥增補(bǔ)工作每年進(jìn)行一次，各地不能進(jìn)行新藥增補(bǔ)工作。增補(bǔ)進(jìn)入國(guó)家“乙類(lèi)目錄”的藥品，各地可根據(jù)實(shí)際情況，確定是否進(jìn)入當(dāng)?shù)氐摹耙翌?lèi)目

56、錄”。全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版），共1萬(wàn)多條檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目、檢驗(yàn)項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目等全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄類(lèi)別選擇療效價(jià)格調(diào)整甲類(lèi)臨床治療必需，使用廣泛療效好同類(lèi)藥物中價(jià)格低國(guó)家統(tǒng)一制定，不能調(diào)整乙類(lèi)可供臨床治療選擇使用療效好同類(lèi)藥物中比甲類(lèi)略高各省調(diào)整不超過(guò)243各品種基本診療項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄10/5/202252醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料由于我國(guó)保障基本醫(yī)療，為了規(guī)范基本醫(yī)療范圍，制定就醫(yī)三大目錄為了加強(qiáng)國(guó)家對(duì)藥品生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)的科學(xué)管理，保證人民防病治病的基本需求，適應(yīng)醫(yī)療體系改革，打擊藥價(jià)虛高，政府部門(mén)組

57、織制訂國(guó)家基本藥物目錄，其所列品種是專(zhuān)家和基層廣大醫(yī)藥工作者從我國(guó)臨床應(yīng)用的各類(lèi)藥物中通過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)，篩選出來(lái)的具有代表性的藥物叫做國(guó)家基本藥物；這些藥物具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便等特點(diǎn)；西藥共205個(gè)品種；中成藥共102個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述；“基本醫(yī)保藥物目錄”由人社部組織制定，“國(guó)家基本藥物目錄”由原衛(wèi)生部組織制定；國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品全部列入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。對(duì)屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)目錄中的基本藥物，全額納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)目錄中的基本藥物，納入支付范圍的比例不低于90。

58、醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 基本醫(yī)保藥物與國(guó)家基本藥物10/5/202253醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 基本醫(yī)保藥物與國(guó)家基本藥物10/2/2 文件支持：關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)（人社部發(fā)201270號(hào)） 制度設(shè)計(jì)：支付方式改革：總額預(yù)付、按人頭支付、按服務(wù)單元支付、DRGS/單病種（國(guó)內(nèi)一種演變）支付等（支付方式結(jié)合產(chǎn)權(quán)制度、利益整合等形成HMO、PPO、EPO等醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效地進(jìn)行費(fèi)用控制）宏觀層面 監(jiān)管審核：醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè) 文件支持：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)（人社部發(fā)201454號(hào)） 主要內(nèi)容包括兩個(gè)方面： 醫(yī)保政策：321（三個(gè)目錄(藥品目錄

59、、診療目錄、服務(wù)設(shè)施范圍目錄)、兩定機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店）、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議） 醫(yī)學(xué)知識(shí)：臨床診療指南（規(guī)范）、臨床路徑、國(guó)家藥典等等微觀層面中國(guó)醫(yī)療保障制度分析 醫(yī)保監(jiān)管（二）10/5/202254醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料 文件支持：關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)（ 根據(jù)關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)的要求，基本上形成以總額預(yù)付為主，多種支付手段相結(jié)合的支付制度 。支付方式支付方式概念和典型地區(qū)存在的問(wèn)題按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量，支付醫(yī)療費(fèi)用的形式。屬于“后付制”。典型地區(qū)：百色新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支約束性最弱，很難控制醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)

60、辦機(jī)構(gòu)工作量大，管理成本高。按服務(wù)單元付費(fèi)服務(wù)單元如：一個(gè)門(mén)診人次、住院人次、床日等。屬于“后付制”。典型地區(qū)：貴陽(yáng)職工醫(yī)保（住院均次）醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量，增加服務(wù)單元數(shù)量（分解住院、分解收費(fèi)等）。DRGS/按病種付費(fèi)（國(guó)內(nèi)的一種演化）根據(jù)研究確定病種組/病種的界定范圍和費(fèi)用，屬于“預(yù)付制”。典型地區(qū)：北京（DRGS）、江門(mén)（病種分值）病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定并不完全科學(xué)、合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的危重急癥病人，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。按總額預(yù)付付費(fèi)根據(jù)歷史費(fèi)用限定總體支付。屬于“預(yù)付制”。典型地區(qū)：上海合理確定預(yù)算比較困難；有可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理地