芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究培訓課件

1、芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究前言舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化學和藥理作用于1976年首次報道。80年代美歐等國開始舒芬尼麻醉的臨床研究和應用。我國去年開始臨床應用芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究2前言舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化學和藥理作用于1舒芬尼的藥理舒芬尼為阿片受體高選擇性的激動劑，鎮(zhèn)痛效應強于芬太尼、嗎啡。舒芬尼與阿片受體的結合具有飽和性，可逆性和特異性。它與阿片受體的親和力是芬太尼的7.7倍以上舒芬尼與芬太尼的效價比為510:1舒芬尼能降低安氟醚MAC達78，而芬太尼降低安氟醚MAC為65，均呈現峰頂

2、效應。在人體，舒芬尼降低異氟醚的MAC達88.6%；降低異氟醚MAC達50%的血漿藥物濃度為0.145ng/ml芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究3舒芬尼的藥理舒芬尼為阿片受體高選擇性的激動劑，鎮(zhèn)痛效應強于舒芬尼的藥理舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升，LVSWI、RVSWI無明顯改變；CVP增加，MPAP無明顯變化，PCWP下降，但很快恢復。與嗎啡相比心血管系統更穩(wěn)定，即使使用普萘洛爾時也如此脂溶性大，iv后迅速廣泛分布于體內所有組織。主要在肝臟代謝，代謝物基本無活性舒芬尼LD50/ED50為25211，芬太尼和嗎啡分別為277和69，說明舒芬尼更安全芬太尼麻醉用于心臟手術

3、全國多中心臨床研究4舒芬尼的藥理舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升，舒芬尼的臨床應用芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究5舒芬尼的臨床應用芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究5國外臨床研究誘導時間、意識恢復時間、恢復穩(wěn)定的心血管狀態(tài)時間、拔管時間舒芬尼短于芬太尼恢復自主呼吸時間舒芬尼與芬太尼無顯著差異，但恢復到足夠潮氣量的時間舒芬尼短于芬太尼舒芬尼與芬太尼用于心血管手術血流動力學均穩(wěn)定芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究6國外臨床研究誘導時間、意識恢復時間、恢復穩(wěn)定的心血管狀態(tài)時間原理舒芬尼通過血腦屏障的速度較芬太尼快。藥物強脂溶性，在人體PH值范圍內較少離子化，進入中

4、樞神經系統較快效價比舒芬尼與芬太尼為510:1舒芬尼終末清除半衰期短芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究7原理舒芬尼通過血腦屏障的速度較芬太尼快。藥物強脂溶性，在人體舒芬尼的臨床應用大劑量舒芬尼（850g/kg）用于心胸外科的麻醉鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強心血管及血流動力學變化更穩(wěn)定靜脈給藥臨床副作用與芬太尼相似，納洛酮可拮抗呼吸抑制作用弱于芬太尼芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究8舒芬尼的臨床應用大劑量舒芬尼（850g/kg）用于心胸外全國多中心臨床研究芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究9全國多中心臨床研究芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究方案研究對象 風濕性瓣膜性心臟病患者及

5、冠狀動脈旁路移植術患者。其中舒芬尼組300例，芬太尼對照組100例 研究方法 采用隨機、開放的設計方案，每例病人舒芬太尼用量不超過250g/支6（實驗組），或芬太尼用量不超過500g/支30（對照組）芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究10方案研究對象 方案麻醉前用藥，推薦方案 (1)瓣膜性心臟病麻醉前用藥為：術前2h安定10mg口服，術前30min嗎啡10mg（東莨菪堿0.3mg）肌注 (2)冠心病人麻醉前用藥為：術前2h安定10mg及必要的心血管活性藥物口服。術前30min嗎啡10mg（東莨菪堿0.3mg）肌注麻醉誘導： 咪唑安定0.03-0.1mg/kg、舒芬太尼1-4g/kg芬太尼

6、麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究11方案麻醉前用藥，推薦方案 芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心方案麻醉維持： 手術開始前至少10min持續(xù)靜注舒芬太尼（試驗組）或芬太尼（對照組）。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手術時間、病人心功能狀況、術中循環(huán)反應而定。舒芬太尼總量不超過1.5mg，芬太尼總量不超過15mg。體外循環(huán)開始可從體外循環(huán)機注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，間隔時間不得短于30min。體外循環(huán)全程咪唑安定總量不得超過0.1mg/kg3次。術中全程吸入麻醉藥的濃度不超過1%(特指揮發(fā)罐指示的濃度，新鮮氣流量推薦為1.0L/min芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究12方案麻

7、醉維持： 手術開始前至少10min持續(xù)靜注舒芬太尼（試方案治療過程 （1）第一階段: 試驗前期 患者在試驗前期做病史回顧，并接受全面體檢，初步確定使用試驗藥物 （2）第二階段: 術中治療期 積極術前準備，選擇擇期手術治療病人，均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行。術中細心觀察血流動力學變化 （3）第三階段:術后恢復期 術后細心觀察血流動力學變化，清醒時間、自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間及可能與舒芬太尼或芬太尼有關的其它反應芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究13方案治療過程芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究13方案評價指標: (1)血液動力學：詳細記錄麻醉誘導前、后，術中，及氣管拔管前、后

8、的各項指標(2)血氣分析：術前、術中，氣管拔管前、后的各項指標(3)圍術期血管活性藥物的用量(4)術后清醒時間和氣管拔管時間伴隨治療: 詳細記錄合并其他同期手術情況以及術后采取的重要治療措施，如主動脈內球囊反搏、血濾、血透、腹透、氣管切開、胸腔或心包穿刺等芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究14方案評價指標: 芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究14入選標準慢性瓣膜性心臟病患者 (1)1855歲男或女性需要瓣膜置換術治療的慢性瓣膜性心臟病患者 (2)根據1998年11月3日美國Circulation發(fā)表的關于瓣膜性心臟病患者臨床治療指南（Guidelines for the Manag

9、ement of Patients with Valvular Heart Disease）指定的標準 (3)患者具有慢性瓣膜性心臟病病史；相關的物理及輔助檢查證實患有明確的嚴重瓣膜病變；慢性瓣膜病變所致的心臟功能明顯受損的臨床表現(癥狀與體征) (4)超聲心動圖及胸片檢查示慢性瓣膜性心臟病患者左心室射血分數（LVEF）50%，左心室舒張末期直徑70mm，心胸比0.70芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究15入選標準慢性瓣膜性心臟病患者芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究培訓課件排除標準超聲心動圖及胸片檢查示：冠心病患者左室射血分數（LVEF）40%，左

10、心室舒張末期直徑(LVEDD)65mm，心胸比0.65。瓣膜性心臟病患者LVEF50%，LVEDD70mm，心胸比0.70既往有心臟手術史感染性心內膜炎所致瓣膜病變重要臟器功能嚴重受損凝血功能異常嚴重室性心律失常哺乳及妊娠婦女精神或法律上的殘疾患者伴發(fā)其它可能妨礙其入組或影響其生存的嚴重疾病，如腫瘤近三個月內有過試驗采血者有嚴重過敏史者芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究17排除標準超聲心動圖及胸片檢查示：冠心病患者左室射血分數（L結果兩組入選病人術前一般情況均無顯著差異。其中瓣膜病人214例（舒芬尼組168例，芬太尼組46例），搭橋病人186例（舒芬尼組108例，芬太尼組54例）瓣膜病術

11、前舒芬尼組和芬太尼組LVEF與LVEDD無顯著差異；搭橋組術前LVEDD芬太尼組小于舒芬尼組，有顯著差異。兩組LVEF無顯著差異術前心功能分級無顯著差異 芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究18結果兩組入選病人術前一般情況均無顯著差異。其中瓣膜病人214結果誘導總量(g/例) 舒芬尼 芬太尼瓣膜組 157.2652.79 763.18 484.28搭橋組 204.43 80.36 960.00 354.16芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究19結果誘導總量(g/例) 舒結果 誘導濃度(g/kg) 舒芬尼 芬太尼瓣膜組 2.710.84 17.17 3.65搭橋組 2.75 1.02

12、13.87 5.31 芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究20結果 誘導濃度(g/kg) 瓣膜組血流動力學變化兩組誘導后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率 均明顯降低，較誘導前有顯著性差異術中收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于誘導前水平心率除誘導后有顯著降低外，其余時段與 誘導前無顯著性差異以上結果組間比較均無顯著性差異芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究21瓣膜組血流動力學變化兩組誘導后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心瓣膜組血流動力學結果心率收縮壓舒張壓舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼誘導前誘導中據胸骨后維持期轉流前停機10min關胸術畢術后2h拔管前拔管后82.0216.3872.3

13、613.0288.7916.0880.2312.4578.9319.1386.1111.8087.3012.0884.8311.0288.5113.6888.4013.3188.2111.0185.4924.1177.5320.2689.0717.6680.7314.8180.2519.2087.8215.8689.4216.9088.5316.0593.3714.2391.6914.3291.3414.27117.8915.28103.7410.20110.7411.36102.7910.2697.6710.91106.709.64113.558.75108.457.61116.4314.1

14、8113.219.22113.369.52123.0215.81109.6212.65118.2912.36109.9311.69105.6010.36108.2710.34113.1613.69109.879.21115.479.75114.8211.21115.9111.1967.4910.8361.7910.3665.009.3961.669.3058.1310.2163.027.2467.177.6665.557.8269.198.8966.777.7267.666.5869.0711.3862.6910.9966.879.7362.318.6561.607.4761.678.8964

15、.097.9564.278.5768.318.3165.968.8366.338.33芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究22瓣膜組血流動力學結果心率收縮壓舒張壓舒芬尼芬太尼舒芬尼芬搭橋組血流動力學變化誘導后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率 均明顯降低，較誘導前有顯著性差異術中收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于誘導前水平心率誘導后至體外循環(huán)轉流前顯著低于誘導前水平；停機后顯著高于誘導前水平，兩項均有統計學意義芬太尼組自誘導后至手術結束心率低于舒芬尼組，除體外循環(huán)轉流前有統計學意義外，其余組間無統計學意義芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究23搭橋組血流動力學變化誘導后收縮壓、舒張壓、平均

16、動脈壓、心率 搭橋組血流動力學結果心率收縮壓舒張壓舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼誘導前誘導中鋸胸骨后術中轉流前停機10min關胸術畢術后2h拔管前拔管后66.0515.1159.8313.2166.0518.0260.4114.3963.1717.6980.3516.7680.0416.7480.4816.4088.1715.0195.2614.3994.1414.8167.6717.2958.008.9058.878.8355.677.8556.087.81*74.937.0074.507.7875.208.1679.6012.0689.7315.4988.6015.90129.262

17、6.00113.8315.72120.5214.25108.439.24110.759.40107.918.88112.5710.57109.178.87123.4318.80125.8716.10125.8317.28129.8014.72108.4013.55125.9314.07113.008.01105.677.20106.539.68113.408.28113.2910.16124.3315.51125.6014.05125.0015.1868.1312.4363.489.4167.7412.4561.269.3762.007.8661.228.4563.617.3761.306.7

18、769.3010.3566.527.2266.877.0368.8710.3559.205.3669.009.3763.936.7060.087.9859.337.8363.206.4262.937.8169.876.5568.807.5970.337.81*P0.05舒芬尼與芬太尼組間比較。芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究24搭橋組血流動力學結果心率收縮壓舒張壓舒芬尼芬太尼舒芬尼芬結果體外循環(huán)轉流期間瓣膜病人和搭 橋病人平均動脈壓無顯著性差異芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究25結果體外循環(huán)轉流期間瓣膜病人和搭 橋病人平均動脈壓無顯結果術后清醒時間（小時） 舒芬尼 芬太尼瓣膜組 4.072.85 4.91 2.61搭橋組 4.573.82 6.17 3.92芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究26結果術后清醒時間（小時） 結果術后拔管時間（小時） 舒芬尼 芬太尼瓣膜組 10.37 3.92 11.92 5.39 搭橋組 12.92 4.01 12.24 5.52 芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究27結果術后拔管時間（小時） 結果術后清醒時間和拔管時間無顯著差異舒芬尼與芬太尼的效價比為57:1術后不良反應的發(fā)生率無顯著差異芬太尼麻醉用于心臟手術全國多中心臨床研究28結果術后清醒時間