膀胱過度活動癥的診斷與治療課件

1、膀胱過度活動癥的診斷與治療昆明醫(yī)學(xué)院附二院泌尿外科云南省泌尿外科研究室左毅剛 副教授1醫(yī)學(xué)課件ppt膀胱過度活動癥的診斷與治療昆明醫(yī)學(xué)院附二院泌尿外科1醫(yī)學(xué)課 膀胱過度活動癥（OAB）的定義 ICS和CUA都定義膀胱過度活動癥（overactive bladder ,OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動可其它形式的尿道-膀胱功能障礙；客觀檢查無明確感染和其它明顯的病理學(xué)改變。2醫(yī)學(xué)課件ppt 膀胱過度活動癥（OAB）的定義 ICS和CUA都 OAB中有關(guān)癥狀的定義：尿急（Urgency）：突發(fā)、強烈的排尿欲望

2、，且很難被主觀抑制而延遲排尿急迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence)：是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁尿頻（Frequency）：尿頻是病人認(rèn)為每天排尿太頻繁的一種主訴 ，日間8次，夜間2次夜尿（Nocturia）：是病人每夜2的、因尿意而排尿的主訴。膀胱過度活動癥（OAB）的定義3醫(yī)學(xué)課件ppt OAB中有關(guān)癥狀的定義：尿急（Urgency）：突發(fā)、強烈LUTS排尿期癥狀儲尿期癥狀排尿后癥狀尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁膀胱過度活動癥（OAB）排尿等待、費力、不盡等尿痛等4醫(yī)學(xué)課件pptLUTS排尿期癥狀儲尿期癥狀排尿后癥狀尿急、尿頻、夜尿、急迫膀胱

3、過度活動癥（OAB）的病因 OAB產(chǎn)生機理不明，有以下學(xué)說： 逼尿肌不穩(wěn)定 膀胱感覺過敏 尿道及盆底肌功能異常 其它：精神行為異常，激素代謝異常5醫(yī)學(xué)課件ppt膀胱過度活動癥（OAB）的病因 OAB產(chǎn)生機理不MotorInformation in the brain Desire to VoidAscendingDetrusorUrethral SphincterAutonomicReflexDescendingS2S3S4SensoryDiuresisAutonomicReflex正常排尿需要神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱和括約肌機制的協(xié)調(diào)。OAB致病機制的理論包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)等不同水平及膀胱

4、平滑肌本身的抑制失控和異常興奮。雖然癥狀提示存在無抑制性膀胱收縮，但也可由其他形式的排尿和尿路功能障礙引起。6醫(yī)學(xué)課件pptMotorInformation in the brain 篩選性檢查：初步確立診斷選擇性檢查：可疑或伴有其它問題伴有OAB癥狀的其它疾病的選擇性檢查： 指導(dǎo)選擇治療三步曲：OAB的檢查及診斷7醫(yī)學(xué)課件ppt篩選性檢查：初步確立診斷選擇性檢查：可疑或伴有其它問題伴有O尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁選擇性檢查（病原菌、細胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動力學(xué)）OAB繼發(fā)或伴發(fā)OAB癥狀篩選性檢查（病史、體檢、實驗室、泌尿外科特殊檢查）BOO神經(jīng)病變OAB伴膀胱局部病變伴有其它病變伴

5、壓力性尿失禁伴逼尿肌收縮受損OAB診斷步驟無病因可疑或伴有其它病變無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性發(fā)現(xiàn)8醫(yī)學(xué)課件ppt尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁選擇性檢查（病原菌、細胞學(xué)、O1、病史 典型癥狀：包括排尿日記評估 其他相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況 相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史OAB的篩選性檢查9醫(yī)學(xué)課件ppt1、病史OAB的篩選性檢查9醫(yī)學(xué)課件ppt2、 體檢 一般體格檢查 特殊體格檢查 泌尿及男性生殖系統(tǒng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)3、實驗室檢查 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA（男性40歲以上）4、泌尿外科特殊檢查 尿流

6、率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括殘余尿測定）OAB的篩選性檢查10醫(yī)學(xué)課件ppt2、 體檢OAB的篩選性檢查10醫(yī)學(xué)課件ppt 病原學(xué)檢查：對疑有泌尿或生殖系統(tǒng)感染者進行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原學(xué)檢查細胞學(xué)檢查：對疑有尿路上皮腫瘤者進行尿液細胞學(xué)檢查KUB、IVU檢查：懷疑泌尿系其他疾病泌尿系內(nèi)腔鏡檢查：懷疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振檢查：懷疑泌尿系其他疾病OAB的選擇性檢查11醫(yī)學(xué)課件ppt 病原學(xué)檢查：對疑有泌尿或生殖系統(tǒng)感染者進行尿液/前列腺液/ 尿動力學(xué)檢查： 目的 進一步證實OAB 確定有無下尿路梗阻 評估逼尿肌功能 指征 尿流率減低或殘余尿多 首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留 在任何侵

7、襲性治療前 篩選檢查發(fā)現(xiàn)下尿路功能障礙需進一步評估OAB的選擇性檢查12醫(yī)學(xué)課件ppt 尿動力學(xué)檢查：OAB的選擇性檢查12醫(yī)學(xué)課件ppt（一） 首選治療1. 膀胱訓(xùn)練方法一：延遲排尿，使每次尿量大于300ml 適應(yīng)癥：尿頻、尿急禁忌癥：低順應(yīng)性膀胱膀胱壓增高(40cmH2O）OAB的治療原則13醫(yī)學(xué)課件ppt（一） 首選治療1. 膀胱訓(xùn)練方法一：延遲排尿，使每次尿要求：切實按計劃實施治療配合措施：充分的思想工作 排尿日記 其它治療原理： 重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能 打斷精神因素的惡性循環(huán) 降低膀胱的敏感性O(shè)AB的治療原則14醫(yī)學(xué)課件ppt要求：切實按計劃實施治療治療原理：OAB的治療原則1

8、4醫(yī)學(xué)課方法二：定時排尿 適應(yīng)癥：尿失禁嚴(yán)重、難以控制 禁忌癥：伴有嚴(yán)重尿頻 目的:減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量OAB的治療原則（一） 首選治療1. 膀胱訓(xùn)練15醫(yī)學(xué)課件ppt方法二：定時排尿OAB的治療原則（一） 首選治療1. 膀其它行為治療 生物反饋治療 盆底肌訓(xùn)練 催眠療法OAB的治療原則16醫(yī)學(xué)課件ppt其它行為治療OAB的治療原則16醫(yī)學(xué)課件ppt首選藥物：托特羅定（舍尼停）2 藥物治療：非選擇性M受體拮抗劑對逼尿肌選擇性作用最強的藥物副作用和可耐受性最好OAB的治療原則（一） 首選治療17醫(yī)學(xué)課件ppt首選藥物：托特羅定（舍尼停）2 藥物治療：非選擇性M受體M受體及亞型阻斷劑（抗毒

9、蕈鹼藥物）M受體在膀胱的分布目前在人類膀胱已證實5種M受體亞型，其中：M2受體占70-80%、M3受體占20-30%，主要的收縮亞型。在膽堿能神經(jīng)末梢，M1為興奮性受體、M2及 M4為抑制性受體。18醫(yī)學(xué)課件pptM受體及亞型阻斷劑（抗毒蕈鹼藥物）M受體在膀胱的分布在膽堿M受體拮抗劑治療存在的問題：器官選擇性作用，還有待研究作用強度器官選擇性作用強度藥物價值OAB的治療原則19醫(yī)學(xué)課件pptM受體拮抗劑治療存在的問題：器官選擇性作用，還有待研究作用強其它可選藥物其它M受體拮抗劑： 奧寧、普魯苯辛2. 三環(huán)抗抑郁藥： 丙咪嗪3. Ca+2通道阻斷劑 異搏停、心痛定4. PGs合成抑制劑 消炎痛

10、OAB的治療原則平滑肌松弛劑：黃酮哌酯療效不確切中草藥制劑：尚無可信的大宗試驗報告20醫(yī)學(xué)課件ppt其它可選藥物OAB的治療原則平滑肌松弛劑：黃酮哌酯療效不確切無效不能堅持治療或要求更換治療方法出現(xiàn)不可耐受的副作用可能出現(xiàn)不可逆的副作用尿流率明顯下降或殘余尿量明顯增多改變首選治療的指征21醫(yī)學(xué)課件ppt無效改變首選治療的指征21醫(yī)學(xué)課件ppt（二） 二線治療1.膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX原理：參與膀胱感覺傳入，灌注后降低感覺傳入2.肉毒毒素膀胱多點注射治療： 原理：抑制逼尿肌收縮3.神經(jīng)調(diào)節(jié)：骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)OAB的治療原則22醫(yī)學(xué)課件ppt（二） 二線治療1.膀胱灌注：辣椒辣

11、素、透明質(zhì)酸酶或RT23醫(yī)學(xué)課件ppt23醫(yī)學(xué)課件ppt4 外科手術(shù)：嚴(yán)格掌握指證，僅用于嚴(yán)重的低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無效者。手術(shù)方法有：逼尿肌橫斷術(shù)、膀胱自體擴大術(shù)、腸道膀胱擴大、術(shù)尿流改道術(shù)5.針灸治療OAB的治療原則24醫(yī)學(xué)課件ppt4 外科手術(shù)：嚴(yán)格掌握指證，僅用于嚴(yán)重的低順應(yīng)性膀胱，膀其他疾病有OAB癥狀的診治原則 OAB樣癥狀可由多種有明確病因的疾病引起當(dāng)OAB癥狀顯著影響患者生活質(zhì)量時可在不影響原發(fā)病診斷和治療的基礎(chǔ)上對OAB作相應(yīng)處理合理使用抗OAB治療是有助的疾病種類多，但有一些規(guī)律可循25醫(yī)學(xué)課件ppt其他疾病有OAB癥狀的診治原則 OAB

12、樣癥狀可由多種有明確病常見病因有良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等1 篩選檢查（癥狀、Qmax、殘余尿等）（一） 膀胱出口梗阻的OAB診治原則2 選擇性檢查（充盈期及排尿期膀胱測壓）檢查目的：確定BOO 確定BOO程度 確定逼肌功能26醫(yī)學(xué)課件ppt常見病因有良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等（一） 膀胱出3 治療原則 1） 針對膀胱出口梗阻的治療 2） 根據(jù)逼尿肌功能狀況對OAB進行治療 3） 梗阻解除后仍有癥狀者按OAB處理逼尿肌收縮功能正常，過強或亢進者可適當(dāng)輔助使用抗OAB治療逼尿肌收縮功能受損者慎或禁用抗OAB的治療27醫(yī)學(xué)課件ppt3 治療原則逼尿肌收縮功能正常，過強或亢進者可適當(dāng)輔助

13、使常見病因：腦卒中，脊髓損傷和帕金森氏病等檢查目的：評估逼尿肌功能 確定有否BOO（逼括失調(diào)）治療原則 1。積極治療原發(fā)病 2。根據(jù)有否BOO對OAB進行治療（二） 神經(jīng)原性排尿功能障礙的OAB診治原則原發(fā)病穩(wěn)定，無BOO者診治原則同特發(fā)性O(shè)AB有BOO者診治原則見繼發(fā)于膀胱出口梗阻的OAB診治原則28醫(yī)學(xué)課件ppt常見病因：腦卒中，脊髓損傷和帕金森氏病等（二） 神經(jīng)原性1 篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時存在壓力性尿失禁1） 病史提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)2）如兩者兼有之，需評估OAB和壓力性尿失禁癥狀各自的嚴(yán)重程度3）生育前后和絕經(jīng)前后控尿出現(xiàn)明顯變化 4） 女性盆腔器

14、官膨出2 選擇性檢查1） 體檢：膀胱頸抬舉試驗和棉簽試驗陽性2） 尿動力學(xué)檢查：膀胱測壓，腹部漏尿點壓力或尿道壓力描計3） 排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉不全、下移或活動過度（三） 壓力性尿失禁的OAB診治原則29醫(yī)學(xué)課件ppt1 篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時存在壓力性尿失禁以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對壓力性尿失禁的相關(guān)治療檢查目的：確定是否合并壓力性尿失禁 確定壓力性和緊迫性尿失禁程度治療原則30醫(yī)學(xué)課件ppt以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療檢查目的：確定是否合并壓（四） 逼尿肌收縮力受損的膀胱過度活動癥 篩選檢查發(fā)現(xiàn)

15、以下情況應(yīng)高度懷疑OAB伴逼尿肌收縮力受損1） 排尿困難癥狀2） 存在明顯影響逼尿肌功能的疾?。喝缣悄虿『湍X卒中等3）有逼尿肌功能可能受損的指征：如肛門括約肌松弛和會陰部感覺明顯減退等。4） 最大尿流率小于10ml/s，且圖形為低平狀。5） 排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量殘余尿，但非BPH。2 選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1） 壓力流率測定提示低壓低流2） 無膀胱出口梗阻31醫(yī)學(xué)課件ppt（四） 逼尿肌收縮力受損的膀胱過度活動癥 篩選檢查發(fā)現(xiàn)1） 排尿訓(xùn)練，定時排尿2） 在檢測殘余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗膀胱過度活動癥的藥物3） 輔助壓腹排尿4） 必要時采用間歇導(dǎo)尿或其他治療1） 骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)2） 暫時性或永久性尿流改道 首選治療 二線治療32醫(yī)學(xué)課件ppt