癌痛的規(guī)范化治療指南

1、癌痛的規(guī)范化治療“我是痛死的！” -這是一個癌癥患者的臨終遺言疼痛難過！阿片類藥物會成癮性？三階梯治療原則的新進展？癌痛如何治療？癌痛如何評估？一、概 述癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(8左右)一、概述一、概 述全球每天至少500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨癌痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段初診癌癥患者約有1/4出現(xiàn)疼痛晚期患者約3/4伴有疼痛其中1/3的患者為重度疼痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛200

2、0年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好一、概 述一、概 述無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠二、癌痛如何評估？合理、有效進行止痛治療的前提相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估原則常規(guī)評估原則： 將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容 在患者入院后8h內(nèi)完成 常規(guī)評估方法： 數(shù)字分級法 面部表情評估量表法 主訴疼痛程度分級法二、癌痛如何評估？1. 數(shù)字分級法無痛最痛0 1 2 3 4 5 6

3、7 8 9 10二、癌痛如何評估？2.面部表情評估量表法: (Wong-Baker) 臉譜評分法醫(yī)護人員據(jù)患者疼痛時面部表情狀態(tài)進行評估用于兒童、老年人，及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 二、癌痛如何評估？3.主訴疼痛程度分級法(1)輕度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾(2)中度：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。(3)重度：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位二、癌痛如何評估？強阿片類藥物 NSAIDs 輔助用藥重度疼痛弱阿片類類藥物 NSAIDs 輔助用藥 中度疼痛NSAIDs 輔助用藥輕度疼痛三、三階梯鎮(zhèn)痛方案基本原

4、則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化注意具體細節(jié)按時給藥的原理過量鎮(zhèn)痛疼痛 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時間時間按階梯給藥1、根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無需從一階梯開始；2、第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極

5、限，即有天花板效應(yīng)，因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。3、第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止。非甾體抗炎藥（ NSAIDs ）非甾體類抗炎藥(NSAIDs):布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等。NSAIDs特點：解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類NSAIDs不良反應(yīng)與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān) 消化性潰瘍、消化道出血血小板功能障礙肝

6、功能損傷 腎功能損傷 如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。 弱阿片類藥物可待因、雙氫可待因、強痛定、曲馬多等。早在1914年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議。很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片類藥物只能使用很短的時間，這主要是鎮(zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢2013年NCCN對于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)換表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度

7、疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡?？纱虮旧頍o鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖甘酸；10-30%的人群不進行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。最新進展！Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7) 2012 傳統(tǒng)：弱阿片（如可待因/曲馬多和二氫可待因）+非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中度疼痛現(xiàn)在：低劑量的強阿片+非阿片類鎮(zhèn)痛藥 應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物強阿片類止痛藥鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮控釋片優(yōu)勢：強阿片類藥物無封頂

8、效應(yīng) 強阿片類藥物長期使用無明顯器官毒性 強阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小 強阿片類藥物可個體化用藥 強阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究 強阿片類藥物劑型豐富，應(yīng)用方便 奧施康定約38%的藥物快速釋放，快速起效約62%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin技術(shù)奧施康定片22 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定 (采用AcroContin技術(shù))血藥濃度藥品常用劑量（mg）用藥途徑適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)皮質(zhì)

9、醇類地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、骨髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定2-4/d口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、視力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓移植、肝損傷、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強阿片類藥物，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動過速多慮平150-300/d口服同上少見百憂解20-40 qd口服同上偶有納差、不安、失眠非甾體抗炎藥右美沙芬10-20 tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘癌痛常用

10、輔助用藥理想控制疼痛患者自覺舒適沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療效果滿意沒有痛的感覺真好！四、阿片類藥物會成癮嗎？1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長期使用容易成癮，故不推薦使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無波峰波谷，長期口服使用安全，WHO推薦口服首選，癌痛治療金標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學(xué)現(xiàn)象規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身

11、體依賴性有質(zhì)的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無完全可靠的根治辦法。規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%-Porter J, Jick H,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. -Friedman DP, 1990迄今為止國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導(dǎo)由于個體差異，嗎啡口服劑量可在 60-3000mg/d、美施康定可在103600mg/d世界上嗎啡最大日用量12500mg劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)嗎啡可以用到多大劑量？劑量滴定 初始劑量 緩解 無緩解 無副反應(yīng) 毒副反應(yīng)大 增加25-50%劑量 (反復(fù)調(diào)整) 劑量確定 減25%劑量 (反復(fù)調(diào)整) 劑量確定 劑量確定根