病理生理學 - 應激課件

1、 第七章 應 激一 概述應激（stress): 指機體受到內外環(huán)境的各種因素刺激時出現(xiàn)的非特異性全身反應。主要表現(xiàn)為以交感-腎上腺髓質系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮為主的神經(jīng)內分泌反應及一系列代謝機能變化。（一） 概念應激本身是機體的一種重要的適應、代償和保護機制一定程度的應激可動員機體的各種儲備能力（潛力）過度強烈的應激常常會導致新的內環(huán)境紊亂，給機體帶來損害（二） 應激原（stressor)凡能引起應激反應的各種因素都稱為應激原應激原可分為三類：外環(huán)境因素：機體內在因素（自穩(wěn)態(tài)破壞）：心理、社會因素 ：良性應激（eustress)：中獎、獲得表彰 惡性應激（distress):受到懲

2、罰、喪失親人等。（三） 應激反應的基本過程全身適應綜合征一般情況下，應激反應在機體持續(xù)時間較短，應激原去除后，機體很快恢復穩(wěn)態(tài)。劣性應激原持續(xù)作用于機體，則應激反應可表現(xiàn)為一個動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導致內環(huán)境紊亂和疾病，稱之為全身適應綜合征?？煞譃槿齻€時期。1、警覺期：機體防御保護機制的快速啟動期，以交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮為主，機體處于最佳動員狀態(tài)，有利于對抗各種劣性刺激因素。2、抵抗期：以下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮和腎上腺皮質激素分泌增多為主，機體代謝率升高、炎癥、免疫反應減弱。二 應激反應的基本表現(xiàn)（一）神經(jīng)內分泌反應1、藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮基本效應中樞外周 心輸出量增加

3、血液重新分布 改善肺泡通氣 升高血糖、改善供能 促進許多激素的分泌興奮、警覺；緊張、焦慮 抑制免疫，感染增加蛋白分解過多、負氮平衡， 影響創(chuàng)傷愈合生長發(fā)育遲緩下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸不利影響3、其他內分泌變化（促性腺）（間質細胞刺激素） 卵泡刺激素（二）應激的細胞體液反應細胞表達一些具有保護作用的蛋白質：HSP、AP等。1、熱休克蛋白（heat-shock protein, HSP)指應激原誘導生成或作為細胞固有組分的一組細胞內蛋白質，其主要功能是幫助新生蛋白質的正確折疊、移位，參與受損蛋白質的修復和移除，從而在蛋白質水平起到防御作用。又稱之為“分子伴娘”（molecular chapero

4、ne)應激時HSP生成增多的機制：正常情況下HSP主要與HSF(熱休克蛋白轉錄因子)結合。應激原作用蛋白質損傷HSP識別受損蛋白并與之結合釋放出游離的HSFHSF聚合成三聚體進入細胞核內與熱休克蛋白基因上游啟動序列結合啟動熱休克蛋白基因的轉錄和表達。與HSP不同 ，AP屬于分泌性蛋白質，主要由肝細胞合成。2、急性期反應蛋白（acute phase protein, AP)定義：應激時由于各種原因使血漿中某些蛋白質的濃度迅速升高，這些蛋白質稱之為AP。負性急性期反應蛋白（指血漿中的少數(shù)蛋白質在急性期反應時反而減少）：白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白急性期反應蛋白的功能：（1）抑制蛋白酶: 創(chuàng)傷、感染引

5、起溶酶體蛋白酶釋放，可對組織細胞造成損傷，AP可抑制這些蛋白酶的活性（2）清除壞死組織和異物：與壞死組織和異物結合，起抗體樣調理作用激活補體的經(jīng)典途徑C反應蛋白的作用最明顯（3）抗感染、抗損傷：C反應蛋白、補體抗感染，凝血蛋白抗凝血。 （4）結合、運輸功能：銅藍蛋白結合過多的游離Cu2+ , 血紅素結合蛋白結合游離的血紅素并將其運輸?shù)礁闻K 處理促進吞噬細胞的功能（與Fc受體結合）抑制血小板磷脂酶，減少炎癥介質的釋放三 應激時機體的功能代謝變化 CNS是應激反應的調控中心。昏迷病人對大多數(shù)應激原不出現(xiàn)反應。LC/NE的興奮使機體出現(xiàn)緊張、專注程度升高，但過度興奮會產(chǎn)生焦慮、害怕和憤怒等情緒。（一

6、）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化HPA軸的適度興奮有助于維持良好的認知學習能力和良好的情緒。但過度興奮則引起抑郁、厭食和自殺傾向等。（二）免疫系統(tǒng)的變化 神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡學說急性應激時，外周血吞噬細胞數(shù)目增多、活性增強，補體、C 反應蛋白等非特異抗感染的AP增多。持續(xù)或過度強烈的應激常常導致免疫功能的抑制、甚至免疫功能紊亂。應激時變化最明顯的兩種激素為糖皮質激素和兒茶酚胺。二者對免疫系統(tǒng)均表現(xiàn)為抑制效應。免疫細胞亦通過產(chǎn)生細胞因子和內分泌激素樣物質參與應激。尤其在炎癥、感染等應激反應中發(fā)揮重要作用。（三）心血管系統(tǒng)的變化總的表現(xiàn)是：心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加、血壓升高。一般情況下冠脈血流

7、量增加，但精神性應激時冠脈痙攣，血流減少。過度強烈的應激常常誘發(fā)心律失常、心室纖顫和猝死。急性應激時，白細胞、血小板數(shù)目增多，凝血因子增多，機體抗感染、抗損傷能力增強，但亦容易導致DIC（四）血液系統(tǒng)的變化慢性應激可以導致貧血，屬低色素性，但補鐵無效，主要因為單核吞噬細胞對紅細胞破壞加速。四 應激與疾病幾乎所有的疾病都或多或少包含應激的成分。應激是某些疾病的“催化劑”，或者稱為“觸發(fā)器”（trigger)只有那些應激起主要致病作用的疾病才稱為應激性疾病，如應激性潰瘍。而將應激起誘發(fā)作用的疾病稱為應激相關性疾病，如支氣管哮喘,冠心病等。（一）應激性潰瘍1、概念：機體在遭受重傷、重病或其他應激原作

8、用下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等，少數(shù)可穿孔。2、發(fā)病機制（1）胃粘膜缺血: 是應激性潰瘍形成的最基本條原因。 兒茶酚胺分泌增多是胃粘膜缺血的病理生理學基礎。（2）胃腔內H+向胃粘膜的反向彌散缺血使胃粘膜上皮細胞受損、其分泌的粘液和碳酸氫鹽減少，胃粘膜屏障遭到破壞， H+反向彌散，但若血流充分H+可被運走。（二）應激與免疫功能障礙1、自身免疫性疾病 ：屬應激相關性疾病如支氣管哮喘、SLE等均可以找到一定的精神或心理性應激史。2、免疫抑制 ：與兒茶酚胺、糖皮質激素的持續(xù)增多有關。（1）抑制抗原遞呈細胞對抗原的處理（2）抑制淋巴細胞DNA的合成和有絲分離（3）使淋巴細胞數(shù)目減少 細胞免疫和體液免疫反應都受到抑制（三）應激與心血管疾病應激與三種心血管疾病密切相關原發(fā)性高血壓，冠心病，心律失常心理情緒性應激是導致這些疾病的重要原因之一。其證據(jù)是：長期從事與精神緊張有關的職業(yè)的人高血壓發(fā)病率明顯增高。單純精神性應激可復制出高血壓動物模型。精神、心理性應激最終仍然是通過兒茶酚胺和皮質激素