DIC的診療和治療培訓(xùn)課件

1、DIC的診療和治療DIC的定義Disseminated Intravascular CoagulationDIC是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。由于DIC發(fā)展過程中出現(xiàn)不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”。2DIC的診療和治療Clinical conditions associated with DIC1. Sepsis/Severe infection - 44.6%2. Malignancy -20.7%Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence

2、 in APL 3765%. 3. Obstetrical calamities -13.4%Amniotic fluid embolism, Abruptio placentae, Dead fetus4. Trauma / Surgery - 7.4% 5. Severe hepatic failure -7.4% 6. Vascular abnormalitiesKasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7. Organ destruction (e.g., severe pancreatitis)8. Severe toxic

3、or immunologic reactionsSnake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejection3DIC的診療和治療MortalityDIC-Death Is Coming.Mortality ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated.Correlated Factors:Underlying disordersThe extent of orgon dysfuctionThe degree of hemostatic

4、failureIncreasing age4DIC的診療和治療5DIC的診療和治療The Simplified Mechanism of DIC6DIC的診療和治療Thrombin Explosion under Pathological Conditions7DIC的診療和治療IXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecrease of AT-IIIImpairment of PC SystemInsufficient TFPICytokines(IL-6, etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-

5、1Generation of ThrombinMediated by TFImpairment ofAnticoagulationPathwaySuppression ofFibrinolysisby PAI-1Formation of FibrinInadequate Removal of FibrinThrombosis of Small and Midsize VesselsPathogenetic Pathways Involved in DIC8DIC的診療和治療Abnormal Coagulation in DIC9DIC的診療和治療Physiologic Anticoagulan

6、t Pathways10DIC的診療和治療Dysfunction of the PC System in DIC11DIC的診療和治療SchistocytesIntravascular Fibrin12DIC的診療和治療DIC臨床表現(xiàn)頻率根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表現(xiàn)：77.3%2.腎損害：46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表現(xiàn)：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：6.8%9.其它13DIC的診療和治療DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年武

7、漢全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)：1. 臨床表現(xiàn)2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)14DIC的診療和治療臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。抗凝治療有效。15DIC的診療和治療實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）4. PT時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)PT延長5s以上）。5. 周圍血破碎RBC 2%。 對疑難病例、需另查：1. Plasminogen含量及活性降低。2. AT-III含量及活性降低（不適用于肝病）。3. 血漿因子VII

8、I:C活性50%（肝病須具備）。17DIC的診療和治療DIC實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)(適于基層醫(yī)院)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 1. 血小板100109/L或進(jìn)行性下降。 2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L。 4. PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化 。 5. 周圍血破碎紅細(xì)胞2%。18DIC的診療和治療附：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 血小板計(jì)數(shù)低于50109/L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5. Pla

9、sminogen含量及活性降低。19DIC的診療和治療附：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 血小板50109/L或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量1.0g/L。3. 血漿FVIII:C活性60mg/L或D-Dimer水平升高。20DIC的診療和治療慢性DIC在轉(zhuǎn)移癌、肝病、SLE、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動(dòng)血管內(nèi)凝血引發(fā)的DIC。栓塞較出血常見。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)輕度減少。Fibrinogen正?；蛏?。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常見、但程度遜于

10、TTP者。21DIC的診療和治療Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 20021. Risk assessment: Does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm.2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time PT, fibrinogen, so

11、luble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. Score global coagulation test results:platelet count - ( 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2)elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fibrin - monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)prolon

12、ged prothrombin time - ( 3 but 6 sec. = 2)fibrinogen level - ( 1.0 g/L = 0, 1.0 g/L = 1)4. Calculate score. -5. If 5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If 120分鐘。ELT變化的意義：ELT縮短：見于纖溶亢進(jìn)（原發(fā)或繼發(fā)）。ELT延長：表明纖溶活性減低，可見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。24DIC的診療和治療DIC與重癥肝病的鑒別25DIC的診療和治療DIC與TTP鑒別26DIC的診療和治療DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血

13、和纖溶被同時(shí)激活，既Thrombin與Plasmin獨(dú)立生成。與DIC繼發(fā)纖溶鑒別困難，但DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)多發(fā)生于APL、熱休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、羊水栓塞。實(shí)驗(yàn)室：血小板減少。血塊溶解時(shí)間縮短。ELT縮短。 D-Dimer升高， FDPs明顯升高。27DIC的診療和治療原發(fā)性纖溶亢進(jìn)無DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見于肝病、前列腺癌和一些不明原因情況。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)正常。血塊溶解時(shí)間較短。ELT縮短。FDPs明顯增加。理論上D-Dimer應(yīng)該正常，但也常升高（如予t-PA治療時(shí)）。28DIC的診療和治療治療原則1. 積極治療原發(fā)病及支持治療，是治療DIC最基本

14、措施。2. 肝素適用于早期、以高凝為主者；肝素抗凝同時(shí)積極替代性輸注：適用于危及生命或進(jìn)行性嚴(yán)重出血癥，或DIC并發(fā)血栓者。LMWH可替代普通肝素。3. 纖溶抑制劑慎用：纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)、嚴(yán)重出血者可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以小劑量止血環(huán)酸。4. 肝素治療過程中若凝血酶時(shí)間超過30秒以上，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。29DIC的診療和治療DIC分期、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié)30DIC的診療和治療APL伴DIC的處理ATRA治療為主。支持治療。有纖溶亢進(jìn)時(shí)可予纖溶抑制劑。慎予化療藥物。31DIC的診療和治療新藥應(yīng)用Inhibitor of TF-VIIa/Xa Compl