齊魯醫(yī)學(xué)血液輻照的臨床應(yīng)用

1、血液輻照的臨床應(yīng)用解放軍307醫(yī)院輸血科全軍采供血中心2021/9/3012021/9/302發(fā)生1965年,兩例先天性免疫缺陷患兒在輸血后數(shù)周內(nèi)發(fā)生消瘦、轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀,并最終導(dǎo)致死亡的資料被報(bào)道,這就是關(guān)于TA-GVHD(輸血相關(guān)性移植物抗宿主病)的最早記錄。 2021/9/303臨床表現(xiàn)發(fā)熱: 成人：輸血后4-23天。嬰兒：輸血后9-79天皮疹：多出現(xiàn)于發(fā)熱后24-48小時(shí)內(nèi)，成人：輸血后4-30天， 嬰兒：輸血后 5-116天。多器官功能衰竭 發(fā)病率0.11%，死亡率90%。輸血后12周13周2021/9/304輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD） 是指免疫缺損或免疫抑制的患者

2、不能清除輸入血液中具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，使其在體內(nèi)植活、增殖，將患者的組織器官識(shí)別為非己物質(zhì)，并作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊、破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥。2021/9/305 TA-GVHD：三個(gè)因素受體的免疫狀態(tài) 供、受體之間的組織相容性（HLA抗原性） 輸入血液中含有免疫活性的淋巴細(xì)胞2021/9/306 受損組織 (化療、感染、腫瘤)自體 同基因(異體)識(shí)別 識(shí)別 組織相容抗原 活性 超長(zhǎng)表達(dá)T淋巴細(xì)胞 產(chǎn)生細(xì)胞因子 (IL-1、IL-2、TNF、r-IFN) GVHD 細(xì)胞因子介導(dǎo)TA-GVHD正反饋環(huán)受體的免疫狀態(tài)2021/9/307 目前大多數(shù)病例報(bào)道 TA -GVHD常發(fā)生于免疫系統(tǒng)

3、存在有嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受體，例如先天性免疫缺陷的嬰兒、接受大劑量攻擊性化療的急、慢性白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤的患者和換血治療的新生兒以及氟達(dá)拉濱類藥物引起的免疫抑制。受體的免疫狀態(tài)2021/9/308供受體間的組織相容性（HLA抗原性） 直系親屬間輸血特別是 、級(jí)親屬，例如雙親的血液輸給子代。 級(jí)親屬間輸血合并TA-GVHD的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性較非親屬間輸血，在美國(guó)人群中高12倍；德國(guó)人高18倍；日本人則高21倍。2. HLA純合子供體輸給無(wú)關(guān)雜合子的受體，其具有共同的單倍體不同群體比率（發(fā)生TA-GVHD的風(fēng)險(xiǎn)率）：美國(guó)為1/177001/39000；德國(guó)為1/69001/48500；日本為1/1

4、6001/7900。2021/9/3092021/9/3010 輸入的具有免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量 誘發(fā)人類TA-GVHD所需輸入異基因的淋巴細(xì)胞的數(shù)量尚不清楚，有研究表明引起TA-GVHD的受體輸入淋巴細(xì)胞數(shù)量應(yīng)大于107/kg，如若低于105/kg則不會(huì)引起TA-GVHD。 但有報(bào)道對(duì)免疫缺陷的兒童僅 104/kg淋巴細(xì)胞即引發(fā)TA-GVHD。 總之輸入供體的淋巴細(xì)胞數(shù)量越多其病情越嚴(yán)重, 死亡率也就越高。 121091 21081 210814106白細(xì)胞2021/9/3011白細(xì)胞引起的不良后果不良后果相關(guān)細(xì)胞白細(xì)胞閾值FNHTR粒細(xì)胞2.5X108HLA免疫： 初次 再次T、B淋巴細(xì)胞，

5、單核細(xì)胞，粒細(xì)胞T、B淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，粒細(xì)胞，血小板 1-5X1061X102 TA-GVHDT淋巴細(xì)胞1X104GVLT淋巴細(xì)胞?傳播病毒： CMV EBV HTLV-1，2 粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 106107？ 免疫抑制細(xì)胞表面表達(dá)的和可溶性的同種異體抗原 ？血液保存粒細(xì)胞 1X107/U1X109/U2021/9/30122021/9/30132021/9/3014 BA-GVHD和TA-GVHD的比較 表現(xiàn) BA-GVHD TA-GVHD 發(fā)生時(shí)間(天) 3570 230 皮疹 + + 癥狀 嚴(yán)重 輕微中度 ALT 全血細(xì)胞下降 罕見(jiàn) 多見(jiàn)骨髓增生不

6、良 +/- + 發(fā)病率 70% 0.1%1% 療效 80%90% 無(wú)效 死亡率 10%15% 80%100% 2021/9/3015 TA-GVHD的診斷 TA-GVHD不易診斷，大多報(bào)道的病例多為死亡后確診，由于其缺乏特異性癥狀和體征，極易誤診為其它疾病，多數(shù)患者死亡迅速，故臨床醫(yī)生很難判斷患者所出現(xiàn)的一系列臨床癥狀與輸血有關(guān)。有關(guān)診斷思路可以考慮如下: 輸血后12周出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、全血細(xì)胞減少，有時(shí)出現(xiàn)肝功異常和消化道癥狀，又不能用原發(fā)病完全解釋，應(yīng)考慮本病的可能性； 皮膚活檢是最容易做的早期組織學(xué)診斷，可出現(xiàn)表皮細(xì)胞核異常，皮膚基底層變性、液化，嗜酸性細(xì)胞成衛(wèi)星狀壞死，真皮與表皮交界部位

7、單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)； 供、受體細(xì)胞基因或DNA分析，但他們不能作為TA-GVHD的重要指征，因?yàn)榍逗象w狀態(tài)僅在輸血后12周暫時(shí)存在； 多態(tài)等位基因分析、檢測(cè)HLA多態(tài)標(biāo)志物時(shí)采取外周血、皮膚、指甲碎片，用PCR擴(kuò)增直接染色、微衛(wèi)星、合成寡核苷酸探針檢測(cè)。在受體內(nèi)測(cè)出供體淋巴細(xì)胞植活的證據(jù)，可以作出TAGVHD的可靠診斷。2021/9/3016 TA-GVHD治療效果極差，可以采用高劑量類固醇治療，但其效果并未被證實(shí)。其它試驗(yàn)性治療硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，但沒(méi)有一種藥物有顯著療效。其它處理涉及到對(duì)全血細(xì)胞下降的一些支持性療法，如抗生素、抗霉菌藥物和一些血液制品。盡管采取積極治療措

8、施，但不能降低其死亡率，由此可見(jiàn)本病的預(yù)防極為重要。2021/9/3017TA-GVHD的預(yù)防應(yīng)盡量避免親屬之間的輸血避免輸新鮮的血液濾除白細(xì)胞高危人群必須輸射線輻照的血液2021/9/3018TA-GVHD的高危人群2021/9/30192021/9/30202021/9/3021美國(guó)血庫(kù)聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)確定了必須接受輻照血的標(biāo)準(zhǔn)（1996年制定）1）對(duì)胎兒進(jìn)行子宮內(nèi)輸血2）選擇性的免疫功能不全或免疫損害的受血者3）獻(xiàn)血者與受血者有血緣關(guān)系4）受血者曾接受過(guò)骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植5）HLA選擇性血小板或已知HLA純合子血小板的受血者2021/9/3022日本輸血學(xué)會(huì)、紅十字會(huì)的血液輻照準(zhǔn)

9、則（1999）1）心血管外科手術(shù)；2）癌切除外科手術(shù)；3）先天性免疫缺陷；4）造血干細(xì)胞移植；5）胎兒；6）新生兒；7）因接受臟器移植免疫系統(tǒng)功能低下；8）老人；9）大出血、嚴(yán)重外傷。2021/9/3023輻照血液的范圍高危人群 2021/9/3024 推薦粒細(xì)胞制品在制備后立即輻照并輸注，不得保存。 粒對(duì)細(xì)胞制品危險(xiǎn)性最高，因其中含有大量新鮮淋巴細(xì)胞；HLA相合的機(jī)采血小板，對(duì)非高危人群輸注也應(yīng)輻照。粒細(xì)胞輸血前必需輻照2021/9/3025 FDA、AABB把輻照中心靶劑量定為25Gy，其它部位不得低15Gy。 歐洲學(xué)術(shù)委員會(huì)制定的輻照劑量25Gy40Gy。 英國(guó)劑量范圍為25Gy50Gy

10、。血液的輻照劑量2021/9/3026 輻照血液質(zhì)量要求并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以最大程度地滅活血液制品中的淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），最低限度減少有效血液成分的損傷為原則。 淋巴細(xì)胞滅活水平 對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響 對(duì)血小板、粒細(xì)胞質(zhì)量的影響輻照對(duì)血液質(zhì)量的影響2021/9/3027 淋巴細(xì)胞含量與TA-GVHD密切相關(guān)，但誘發(fā)TA-GVHD的淋巴細(xì)胞最低數(shù)量并不清楚，因此輻照血液應(yīng)含淋巴細(xì)胞的最低標(biāo)準(zhǔn)尚未確定。 近期報(bào)道用放射性核素氚胸苷(3 T-TdR)摻入法測(cè)定T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和限制性稀釋分析法( limiting-dilution-analysis， LDA )，證實(shí)25Gy輻照血液后T細(xì)胞增殖活

11、力降低幾乎是零，但不能保證被完全滅活。淋巴細(xì)胞滅活水平的評(píng)價(jià)2021/9/302810、25、35、45 Gy分別為100%、49.25.49%、6.22.95%、4.72.71%、3.42.36%15例淋巴細(xì)胞增殖率 對(duì)照2021/9/3029對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響射線輻射血的目的是滅活淋巴細(xì)胞，保持其他細(xì)胞的功能和活力。對(duì)不同保存期全血進(jìn)行輻照，在繼續(xù)保存至36天過(guò)程中，與對(duì)照組相比，均未引起紅細(xì)胞ATP、2，3-DPG含量的明顯降低和血漿游離Hb的明顯升高，表明不論是新鮮血或是庫(kù)存血，25Gy劑量的輻照對(duì)紅細(xì)胞活性、功能均無(wú)明顯影響。血液在輻照后的一周內(nèi)K+升高迅速，因此對(duì)于不能耐受較高K+

12、的新生兒、早產(chǎn)兒、腎功能不全患者以及大量輸血的患者等，血液輻照后應(yīng)立即使用。2021/9/3030對(duì)血小板質(zhì)量的影響國(guó)外試驗(yàn)研究表明，將保存了1天和5天的濃縮血小板分別用25 Gy的射線進(jìn)行輻照，然后再保存至第8天時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，射線輻照不會(huì)對(duì)保存7天的濃縮血小板的質(zhì)量產(chǎn)生任何影響。2021/9/3031血液保存的評(píng)價(jià)2021/9/3032輻照前后紅細(xì)胞數(shù)量的變化2021/9/3033輻照前后紅細(xì)胞分布寬度的變化2021/9/3034輻照前后紅細(xì)胞ATP的變化2021/9/3035 0天輻照組和21天輻照組比較，輻照當(dāng)天各劑量組與各自對(duì)照組無(wú)顯著性差別。10Gy劑量組保存到35

13、天與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差別，其余各劑量組溶血率均顯著性高于對(duì)照組。輻照前后紅細(xì)胞溶血率比較2021/9/3036 0天輻照組和21天輻照組比較，輻照當(dāng)天各劑量組與對(duì)照組無(wú)顯著性差別。各劑量組735天保存期間，血漿K+均顯著性高于對(duì)照組。21天輻照組保存到35天血漿K+30mmol/L，顯著高于保存的0天輻照組。輻照前后血漿K+含量比較2021/9/3037 0天輻照組和21天輻照組比較，輻照當(dāng)天各劑量組與各對(duì)照組無(wú)顯著性差別，保存期間輻照組血漿Na+不同程度低于對(duì)照組。輻照前后血漿Na+含量的比較2021/9/3038 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明， 射線輻照成分血液可以有效的預(yù)防TA-GVHD，并達(dá)到升高血紅蛋白含量，增加機(jī)體攜氧能力，提高血小板計(jì)數(shù)，有效預(yù)防出血的目的。 建議35Gy輻照21天保存期前的血液，推薦輻照后當(dāng)天輸注，新鮮血液輻照后保存期不得超過(guò)一周。對(duì)兒科、大量輸血及肝腎功能障礙的患者最好輸注輻照當(dāng)天的新鮮血液。結(jié)論2021/9/3039 FDA推薦輻照后紅細(xì)胞保存期不能超過(guò)28天， 輸后恢復(fù)率應(yīng)75%。 FDA推薦血小板保存期間5天內(nèi)任何