陳舊性心肌梗死合并室速的處理策略和時(shí)機(jī)課件

1、陳舊性心肌梗死合并室速的處理指南和現(xiàn)實(shí)的差距陳舊性心肌梗死合并室速的處理指南和現(xiàn)實(shí)的差距心臟猝死病因Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.PrimaryVF8%Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%心臟性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我國(guó)SCD發(fā)病率為41.8/10萬，每年有54萬人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分鐘有1人發(fā)生SCD。心臟猝死病因Adapted from Bays de Lu3020105210(%)發(fā)病率 (%/年)3002001000

2、(x 1000)事件總數(shù) (#/年)心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù)成人總發(fā)病率Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者患過冠心病的患者EF30%心衰患者院外心臟猝死幸存者心梗后康復(fù)期VT/VF3020105210(%)發(fā)病率 (%/年)30020010心梗后室速流行病學(xué)心梗后室速（VT）/室顫（VF）的發(fā)生率較高，院外室速/室顫發(fā)生率約為10%，猝死率高達(dá)90%；由于采用了藥物治療和介入治療手段，院內(nèi)的室速（VT）/室顫發(fā)生率約為4.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心動(dòng)過速和室顫是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急

3、性心梗幸存的人群中,50以上仍死于致命的室性心律失常。心梗后室速流行病學(xué)心梗后室速（VT）/室顫（VF）的發(fā)生率較CARISMA STUDY SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2倍植入性心電記錄儀對(duì)心梗后射血分?jǐn)?shù)降低患者長(zhǎng)期心律失常的監(jiān)測(cè)Europace. 2010; 12: 254260CARISMA STUDY SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2倍植入性心電記錄心臟交感神經(jīng)重構(gòu)心肌細(xì)胞電重構(gòu)心臟解剖組織重構(gòu)心臟交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)的相互作用。心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制心臟交感神經(jīng)重構(gòu)心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制折返 微折返 缺血心肌電生理特性不一致大折返 缺血區(qū)有存活心肌 心肌纖維的定向及異向性傳導(dǎo)

4、心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質(zhì)觸發(fā)活動(dòng)EAD（早期后除極電位） DAD（晚期后除極電位）自律性 膜內(nèi)電位下降引起自律性增高心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制折返 心梗后室速治療策略血運(yùn)重建藥物ICD射頻消融心梗后室速治療策略血運(yùn)重建藥物ICD射頻消融指南推薦血運(yùn)重建推薦等級(jí)心肌缺血不能排除的反復(fù)發(fā)作性室速或室顫患者,推薦盡快冠脈造影及必要時(shí)行血運(yùn)重建，C 1，2參考指南1 2016室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)2 2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南3 2017冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運(yùn)重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生

5、過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運(yùn)重建是有效預(yù)防猝死的手段指南推薦血運(yùn)重建推薦等級(jí)心肌缺血不能排除的反復(fù)發(fā)作性室速或Post MI VT與缺血的關(guān)系ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010)血運(yùn)重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)但很多研究表明，PCI后仍有相當(dāng)部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導(dǎo)致13%的SCD比例。對(duì)于不能血運(yùn)重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心梗患者為降低缺血誘發(fā)SCD應(yīng)優(yōu)先考慮植入ICDPost MI VT與缺血的關(guān)系ESC: guideline指南推薦藥物推薦等級(jí)心梗幸存者和左室功能下降的患者合

6、并非持續(xù)性室速,若無禁忌證,推薦受體阻滯劑，A 1反復(fù)發(fā)作的多形性室速推薦受體阻滯劑，B 1，2多形性室速推薦靜脈使用胺碘酮，C 1，2胺碘酮可減輕心梗后患者室性心律失常的癥狀,但對(duì)死亡率無影響b，B 1，2反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速或室顫患者,如若受體阻滯劑或胺碘酮無效,或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證,可考慮應(yīng)用利多卡因治療b，C 1，2除受體阻滯劑外,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，B 1，2指南推薦藥物推薦等級(jí)心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持指南推薦ICD推薦等級(jí)心梗后612周需重新評(píng)估左室功能,以確定是否需要預(yù)防性植入ICD，C 1，2心梗后至少40天或血運(yùn)重建后至少90天，LVEF35%，心功

7、能或級(jí)，一級(jí)預(yù)防應(yīng)植入ICD，A 3心梗后至少40天或血運(yùn)重建后至少90天，LVEF30%，心功能級(jí)，一級(jí)預(yù)防應(yīng)植入ICD，A 3由VT/VF引起的SCD與心肌缺血無關(guān)，也未發(fā)現(xiàn)其它可以糾正或可逆的原因，二級(jí)預(yù)防應(yīng)盡早植入ICD，A 3陳舊性心梗，血運(yùn)重建至少90天后，LVEF40%，合并非持續(xù)性VT，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF，應(yīng)植入ICD，B 3發(fā)生持續(xù)性VT，未發(fā)現(xiàn)引起VT的可糾正的原因，二級(jí)預(yù)防應(yīng)植入ICD，B 3有以下情況的患者在心梗后40天內(nèi)可考慮植入ICD:不完全性血運(yùn)重建、之前已存在左室功能異常、ACS發(fā)生后的室性心律失常超過48h、合并多形性室速或室顫b，C 1，2，

8、3心梗后少于40天一般不建議植入ICD用于SCD的一級(jí)預(yù)防 ，A 1，2指南推薦ICD推薦等級(jí)心梗后612周需重新評(píng)估左室功能,指南推薦射頻消融推薦等級(jí)與心肌瘢痕相關(guān)的無休止發(fā)作的VT或電風(fēng)暴，應(yīng)采用導(dǎo)管消融治療，B 3對(duì)已植入ICD的患者，由持續(xù)性VT引起的反復(fù)電擊，可采用導(dǎo)管消融治療，B 3對(duì)已植入ICD的患者，發(fā)生第1次持續(xù)性VT后，可考慮采用導(dǎo)管消融治療a，B 3盡管經(jīng)完全血運(yùn)重建和最佳藥物治療,仍反復(fù)發(fā)作室速、室顫或電風(fēng)暴患者,植入ICD后可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的消融中心行射頻消融治療a，C 1盡管經(jīng)完全血運(yùn)重建和最佳藥物治療,仍反復(fù)發(fā)作室速、室顫或電風(fēng)暴患者, 可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的消融中心行射

9、頻消融治療并隨后植入ICDa，C 2指南推薦射頻消融推薦等級(jí)與心肌瘢痕相關(guān)的無休止發(fā)作的VT或VANISH研究來自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動(dòng)過速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組 127例）及導(dǎo)管消融組（CA組 132例）。平均隨訪27.9個(gè)月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時(shí)間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動(dòng)過速風(fēng)暴（24小時(shí)內(nèi)3次的室性心動(dòng)過速發(fā)作）。N Engl J Med. 2016;375(2):111-21. VANISH研究來自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝IC

10、對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動(dòng)過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融Post-Approval THERMOCOOLVT TrialJ Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究美國(guó)18個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評(píng)估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長(zhǎng)期安全性及有效性Post-Approval THERMOCOOLVT Tri陳舊性心肌梗死合并室速的處理策略和時(shí)機(jī)課

11、件139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降75%139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)射頻消融治療前后對(duì)比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少射頻消融治療前后對(duì)比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南無ICD治療下射頻消融LVEF40%的單形性室速是否獲益值得未來更多研究2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南無ICD理想與現(xiàn)實(shí)理想與現(xiàn)實(shí)反復(fù)發(fā)作的室速治療選擇Europace 2015;17:1294-99背景：歐洲分

12、別于2006年、2014年、2015年發(fā)布室速診治相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但臨床實(shí)踐與指南推薦有一定差距，特別是結(jié)構(gòu)性心臟病合并室速的治療。目的：調(diào)查目前歐洲室速治療實(shí)際情況方法：電子問卷調(diào)查參與單位：歐洲心律協(xié)會(huì)，包括16個(gè)國(guó)家，31家醫(yī)學(xué)中心，其中大學(xué)附屬醫(yī)院占83.9%，每年治療室速患者500例的醫(yī)學(xué)中心占16.1%反復(fù)發(fā)作的室速治療選擇Europace 2015;17:12心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF35%的患者中，首選治療措施ICD占93.3%，6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融LVEF正常的患者中，46.7%的病例首選AAD，40%選擇射頻消融心梗后反復(fù)

13、發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的NSVT在LVEF35%的患者中，首選治療措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首選AAD，16.7%和3.3%的病例選擇射頻消融和ICD心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的NSVT心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF35%的患者中，首選治療措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首選ICD，40%和10%的病例選擇AAD和射頻消融心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速結(jié)

14、論在歐洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首選，射頻消融僅為ICD或藥物的補(bǔ)充治療；SCD高?；颊咧?，均考慮植入ICD，與指南推薦一致；SCD中?；虻臀；颊?，治療選擇較多樣，仍有較多中心首選藥物治療；SCD高?；颊咧委煵呗?，對(duì)射頻消融選擇較為謹(jǐn)慎結(jié)論在歐洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首選，射頻美國(guó)數(shù)據(jù)根據(jù)美國(guó)國(guó)家心血管病數(shù)據(jù)注冊(cè)（NCDR）的ICD注冊(cè)資料，2011年美國(guó)1435家醫(yī)院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一級(jí)預(yù)防106131例，占75.8。同樣來自NCDR的PCI注冊(cè)資料（Cath PCI Registry）顯示，2011年美國(guó)1377家醫(yī)院共完成PCI6

15、32557例，PCI例數(shù)與ICD例數(shù)之比4.5：1。美國(guó)數(shù)據(jù)根據(jù)美國(guó)國(guó)家心血管病數(shù)據(jù)注冊(cè)（NCDR）的ICD注冊(cè)中國(guó)2016PCI數(shù)據(jù)霍勇，第16屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇，2013總PCI手術(shù)例數(shù)中國(guó)2016PCI數(shù)據(jù)霍勇，第16屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇，2中國(guó)2016心律失常介入數(shù)據(jù)2016年共植入3317例，較2015年增長(zhǎng)16.3%，其中單腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級(jí)預(yù)防1693例（51%），二級(jí)預(yù)防1624例（49%）。 我國(guó)2016年共完成PCI 666495例，PCI例數(shù)與ICD和CRTD例數(shù)（5395）為124：1。中國(guó)2016心律失常介入數(shù)據(jù)2

16、016年共植入3317例，較22017EPCI冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防專家共識(shí)提出一個(gè)簡(jiǎn)化流程（1裝支架、2次心超、3個(gè)月隨訪，關(guān)注EF402017EPCI冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防專家共小結(jié)惡性室性心律失常（VT/VF）是導(dǎo)致陳舊性心梗患者預(yù)后不良，SCD高發(fā)的重要因素。血運(yùn)重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但PCI治療后SCD依然高發(fā)。在最佳藥物治療及血運(yùn)重建治療基礎(chǔ)上，ICD能夠減少SCD而降低全因死亡率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。符合冠心病高危猝死人群盡早安裝ICD是最有效的方法之一。遵從指南，心血管冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生的攜手努力，綜合應(yīng)用血運(yùn)重建、

17、ICD、射頻消融策略會(huì)改善冠心病患者SCD高發(fā)的現(xiàn)狀，改善冠心病患者預(yù)后。小結(jié)惡性室性心律失常（VT/VF）是導(dǎo)致陳舊性心梗患者預(yù)后不謝謝！謝謝！如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運(yùn)重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運(yùn)重建是有效預(yù)防猝死的手段。對(duì)心梗病人，LVEF=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運(yùn)重建， - 阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠(yuǎn)期發(fā)生致命性室性心律失常的危險(xiǎn)也是增加的。ICD對(duì)降低總死亡率，預(yù)防猝死可能有益。心梗后室速治療策略如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運(yùn)重建不能心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制1.急性期鈣負(fù)荷增加致早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD），動(dòng)作電位時(shí)程（APD）異質(zhì)