無創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)范及注意事項(xiàng)

1、無創(chuàng)通氣技術(shù)【適應(yīng)證】急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用,作為氣管內(nèi)插管前的補(bǔ)救措施.作為重癥患者脫機(jī)的過渡手段。上氣道病變?yōu)橹?如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴(yán)重的聲門下水腫，通氣障礙。急性重度哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS）。急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。慢性呼吸衰竭。重癥肌無力和神經(jīng)性呼吸障礙。急性肺水腫。慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭.慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。慢性限制性肺病。慢性阻塞性肺病合并肺性腦病.外科手術(shù)后合并呼吸功能不全.肺減容術(shù)后。睡眠呼吸暫停綜合征.肥胖低通氣綜合征.【禁忌證】患者無自主呼吸?；颊咄耆慌浜??；颊甙橛袣庑鼗蚩v膈氣胸時(shí),需

2、嚴(yán)密觀察病人。有肺大泡的病人科作為相對禁忌癥.病人咳嗽無力，無法自行清除起到分泌物。鼻衄嚴(yán)重呼吸衰竭，必須立即插管者，正壓通氣導(dǎo)致低血壓。急性鼻竇炎及中耳炎。以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。呼吸心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。非CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等.嚴(yán)重腹脹患者.【操作方法及程序】盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無創(chuàng)通氣.使用BiPAP前應(yīng)進(jìn)行全面體檢，獲取必要的臨床、生理參數(shù)。采集病史及體格檢查（至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)）：血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫；b。皮膚顏色，末梢灌注情況c.有無胸腹反常運(yùn)動(dòng)d。胸部聽診實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（至少

3、包括以下幾項(xiàng)）a。動(dòng)脈血?dú)鈈。胸部X線檢查c.血氧飽和度檢查（SpO2)啟用BiPAP呼吸機(jī)上機(jī)前，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋BiPAP呼吸機(jī)的作用首次使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí),醫(yī)護(hù)人員一定要用15-30分鐘的時(shí)間,細(xì)心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機(jī)。如果沒有患者的理解和配合，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響仔細(xì)選擇、佩帶鼻面罩(非常重要)選擇病人感覺最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩必要時(shí)選擇使用合適的鼻梁墊調(diào)節(jié)頭帶松緊度,使沒有明顯的漏氣，但頭帶不能過緊。頭帶過緊可引起病人不適和的使漏氣增加.佩帶頭帶后可讓病人適當(dāng)變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣觀察DCP面板(BiPAPS/TD)或監(jiān)視屏（BiPAPV

4、ision)上的漏氣量監(jiān)測,漏氣量值可作為鼻罩佩帶是否合適的參考對于明顯焦慮的患者不應(yīng)過分強(qiáng)迫其使用鼻罩或面罩，可以試用接口器以使患者逐漸適應(yīng)BiPAP壓力支持治療，也可使用少量鎮(zhèn)靜劑。如病人實(shí)在無法接受BiPAP治療,則可考慮換用其它通氣方式。壓力的初始設(shè)定IPAP:67cmH2OEPAP:4cmH2O吸氧流量-將氧氣管接于病人鼻罩或面罩上。建議初始流量為5L/minBiPAP模式-根據(jù)臨床情況選定同步模式（S)同步/時(shí)間控制模式(S/T）時(shí)間控制模式（T)成比例輔助通氣（PAV)進(jìn)一步調(diào)節(jié)BiPAP呼吸機(jī)的參數(shù)的設(shè)置IPAP-每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O,以提高支持壓力,增加通氣量EP

5、AP-每次調(diào)高2cmH2O以增加功能殘氣量。當(dāng)EPAP調(diào)高后，IPAP要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保持支持壓力水平。一般情況不宜超過6cmH2O，特別是COPD病人潮氣量估計(jì)值=（IPAP-EPAP+2）*50ml給氧-適當(dāng)調(diào)節(jié)給氧流量以保持滿意的氧合狀態(tài)設(shè)置氣道壓力監(jiān)測器的高壓及低壓報(bào)警。提醒病人如有任何不適、氣促加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士定期進(jìn)行胸部X線檢查，觀察氣胸的好轉(zhuǎn)情況病人上機(jī)后可以方面監(jiān)護(hù)病人體格檢查血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫皮膚顏色，末梢灌注是否動(dòng)用輔助呼吸肌肉有無胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸部聽診實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)庑夭縓線檢查經(jīng)皮氧飽和度【BiPAP呼吸機(jī)使用過程中常遇問題的解釋及解決方法】上機(jī)后出

6、現(xiàn)不同步病人跟隨呼吸機(jī)送氣節(jié)奏調(diào)整自己的呼吸節(jié)律，結(jié)果使自主呼吸的吸呼轉(zhuǎn)換出現(xiàn)間歇，造成不同步病人呼氣末短暫停頓，會感覺呼吸機(jī)送氣過早張嘴呼吸，導(dǎo)致漏氣過多呼吸機(jī)同步控制系統(tǒng)故障,此時(shí)會出現(xiàn)完全沒有IPAP與EPAP的轉(zhuǎn)換解決方法：前兩種情況主要由于病人初次使用BiPAP呼吸機(jī)，精神緊張?jiān)斐?，?yīng)對病人進(jìn)行耐心的輔導(dǎo)訓(xùn)練，甚至親自示范，一般在短時(shí)間內(nèi)可以逐漸適應(yīng)如果病人神志清楚，能夠配合,則提醒其閉口呼吸。如病人不能配合則可換用口鼻面罩上機(jī)后患者主訴呼吸困難不改善或加重的可能原因可能存在沒有發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣的禁忌癥機(jī)器送氣時(shí),病人因不適應(yīng)而主動(dòng)屏氣，造成吸氣時(shí)間過短上機(jī)后,病人主動(dòng)努力深呼吸，造成呼

7、吸困難癥狀加重精神緊張?jiān)斐勺晕野Y狀加重吸入氧流量或氧濃度過低支持壓力不夠病人內(nèi)源性PEEP過高，而EPAP不夠病人主訴“呼吸困難加重或“不舒服，可能是由于其它原因而拒絕使用呼吸機(jī)的借口，如經(jīng)濟(jì)的或觀念的原因等等解決方法：首先仔細(xì)排除禁忌癥，如自發(fā)性氣胸；病人訓(xùn)練，使其盡快適應(yīng)治療；如有必要調(diào)節(jié)給氧量；如有必要調(diào)節(jié)壓力；過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑;排除其他原因。潮氣量過小使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)，潮氣決定于病人自主呼吸努力程度、支持壓力、氣道阻力及肺彈性阻力等多方面因素。在其它因素相對不變情況下，支持壓力（IPAP與EPAP之差）越大，病人所得到的潮氣量越大。解決方法：加大IPAP及EPAP的

8、差值CO2潴留改善不理想支持壓力過低，潮氣量過小。解決方法:加大PS.考察EPAP是否足夠，必要時(shí)適當(dāng)提高EAPA(提升EPAP時(shí)要同時(shí)提高IPAP以保持組后的PS）漏氣率不夠，科適當(dāng)增加鼻罩出的漏氣量減少管道死腔鼻罩處給氧量維持在45L/min必要時(shí)家用呼吸興奮劑潮氣量顯示的數(shù)值不穩(wěn)定因?yàn)锽iPAP所示的潮氣量是病人每次呼吸實(shí)際呼出潮氣量的估值,是一個(gè)實(shí)測值，受支持壓力、病人努力程度及氣道阻力和肺彈性阻力的影響,所以是變化的。關(guān)于EPAP的意義及設(shè)定保持氣道內(nèi)持續(xù)氣流，減少反復(fù)呼吸；PEEP作用，增加FRC;抵消病人內(nèi)源性PEEP；EPAP一般設(shè)置在48cmH2O，根據(jù)臨床需要及病人承受情況

9、，必要時(shí)科調(diào)高至20cmH2O。關(guān)于吸入氧濃度IPAPEPAP的設(shè)置IPAP&EPAP的壓差潮氣量呼吸比呼吸頻率吸入氧流量管道意外漏氣接氧位置（鼻面罩和呼吸機(jī)出氣口）表一：鼻面罩供氧時(shí)不同條件下吸入氧濃度(FIO2)IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc36。351。747.8600cc37。451.781。415/5300cc35。247.347.8600cc34.150。680。3表二:呼吸機(jī)出氣口供氧時(shí)不同條件下吸入氧濃度（Fi O2)IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24。229。840.460

10、0cc25。529。542.115/5300cc25.230.543600cc27。929.236。6同等條件下鼻面罩給氧科獲得更高的氧濃度?！綛iPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用】哮喘持續(xù)狀態(tài)，如無PaCO2升高 IAPA：810cmH2O EAPA：，5cmH2O呼吸功能障礙合并慢性心功能不全、繼發(fā)肺水腫、氣促、心悸,PaCO2升高、心率大于100次/分 IPAP：6-8cmH2O EPAP：3cmH2O同時(shí)用利尿劑成人呼吸窘迫綜合癥通氣模式：S、或S/T；備用呼吸頻率；18次/分； IPAP：14-16cmH2O EPAP：4-6cmH2O急性呼衰I型呼衰II型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O1

11、518cmH2O10cmH2OEAPA23cmH2O3cmH2O23cmH2O給氧濃度5530%給氧量4L/分22.5/分重癥肌無力或其他神經(jīng)性呼吸障礙該類疾病主要由于呼吸機(jī)進(jìn)行性萎縮，造成呼吸功能障礙，而肺功能完全正常,是無創(chuàng)呼吸機(jī)的絕對適應(yīng)癥。一般使用S/T模式。急性左心衰的緊急治療通氣模式S/T，備用呼吸頻率：18-20次/分 IPAP：起始14-16CmH2O,病情緩解，調(diào)整1220CmH2O EPAP：起始2-4CmH2O，病情緩解，調(diào)整46CmH2O吸呼比:40%；氧流量：5-8升/分，起始可高達(dá)10升/分老年COPD康復(fù)期和急性肺水腫通氣模式:COPD康復(fù)期用S(自主呼吸）模式 IPAP：6-12CmH2O； EPAP:46CmH2OoFiO2;2529%;o1小時(shí)/天COPD合并急性呼吸衰竭通氣模式：S/T，備用頻率:14-18次/分IPAP：起始10CmH2O，漸增至1520CmH2OEPAP：0CmH2O【副作用】腹脹、面部皮膚壓瘡或鼻黏膜損傷.常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生.【注意事項(xiàng)】 1對以肺內(nèi)滲出為主如左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)支及