高血壓治療策略ACC-ESH對高血壓治療的提示培訓(xùn)課件

1、高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008應(yīng)該治療舒張期高血壓嗎？治療的目標(biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案？應(yīng)該治療老年人的ISH嗎？高血壓最佳治療方案CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LI

2、FETROPHY高血壓需要治療嗎嗎？ FEVER/FEVER高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s 1970s 降壓藥物的發(fā)展直接的血管擴張劑蘿芙木ACEI-阻滯劑ARBs中樞2 激動劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑-阻滯劑噻嗪類利尿藥二氫吡啶類鈣拮抗劑1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001降壓藥物的發(fā)展直接的ACEIARBs中樞2 激動劑 噻2007 ESH/ESC:降壓藥物的合理選擇亞臨床器官損害：LVH ACEI、CA、ARB無癥狀的動脈粥樣硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB腎功能不全 ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人） 利尿劑、CA代謝綜合

3、征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿劑、CA臨床事件：既往卒中 任何降壓藥物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心絞痛 BB、CA心力衰竭 利尿劑、BB、 ACEI、 ARB、 抗醛固酮劑房顫復(fù)發(fā)性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、 襻利尿劑外周動脈疾病 CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓；ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：阻滯劑Journal of Hypertension 2007, 25:11

4、051187.2007 ESH/ESC:降壓藥物的合理選擇亞臨床器官損害2007 ESH/ESC指南:合理的降壓聯(lián)合治療方案-阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2007 ESH/ESC指南:合理的降壓聯(lián)合治療方案-阻合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：LVH ACEI、CA、ARB無癥狀的動脈粥樣硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB腎功能不全 ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人） 利尿劑、CA代謝綜合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、AR

5、B妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿劑、CA臨床事件：既往卒中 任何降壓藥物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心絞痛 BB、CA心力衰竭 利尿劑、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮劑房顫復(fù)發(fā)性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿劑外周動脈疾病 CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：阻滯劑合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：臨床事件：縮寫：利尿劑噻嗪類： 單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭黑人高血壓患者利尿劑(抗

6、醛固酮劑):心力衰竭心肌梗死后袢利尿劑:終末期腎病心力衰竭心絞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠阻滯劑利尿劑噻嗪類： 心絞痛阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭心力衰竭血管緊張素受體拮抗劑鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性

7、心動過速鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：維拉帕米/地爾硫卓：降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度） 外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者 鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛ACC 200

8、8的最新進(jìn)展會給高血壓治療的理念和實踐帶來什么樣的影響？ACC 2008的最新進(jìn)展會給高血壓治療的理念和實踐帶來什么ACC 08 公布了幾項高血壓研究的新進(jìn)展ACCOMPLISH研究（對收縮期高血壓患者行聯(lián)合治療以減少心血管事件的發(fā)生）HYVET研究（超老齡高血壓患者試驗 ）ACC 08 公布了幾項高血壓研究的新進(jìn)展最優(yōu)的聯(lián)合治療方案ACCOMPLISH研究高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008應(yīng)該治療舒張期高血壓嗎？治療的目標(biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案

9、？應(yīng)該治療老年人的ISH嗎？是否可以預(yù)防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓需要治療嗎嗎？ FEVER/FEVER最優(yōu)的聯(lián)合治療方案高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s ACCOMPLISH之前對聯(lián)合治療的探索HOTPlendilACCOMPLISH之前對聯(lián)合治療的探索HOTPlendilHOT研

10、究治療方案 *治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第一步第二步第三步第四步第五步波依定 5mg波依定 5mg + 25mg 倍他樂克/低劑量ACEI波依定 10mg + 25mg 倍他樂克/低劑量ACEI波依定 10mg + 50mg 倍他樂克/高劑量ACEI波依定 10mg + 50mg 倍他樂克/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.HOT研究治療方案 *治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mHOT研究提示，聯(lián)合治療在降壓治療中的重要性HOT Study Group. L

11、ancet. 1998;351:1755-1762.入組時研究結(jié)束161/98142/8390 mm Hg144/8585 mm Hg142/9380 mm Hg140/81SBP/DBP mm HgSBP/DBPmm Hg37%63%32%68%25%75%60%40%32%68%單藥治療聯(lián)合治療HOT研究提示，聯(lián)合治療在降壓治療中的重要性HOT StuACCOMPLISH研究設(shè)計（1）一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究納入了美國和歐洲672個中心的11,462名患者年齡60歲收縮壓160 mmHg或目前接受降壓治療有心血管、腎臟或其他靶器官受損證據(jù)主要終點：心血管死亡和發(fā)生率心血管死

12、亡非致死性心絞痛非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛住院冠狀動脈重建術(shù) (PCI 或 CABG)猝死后復(fù)蘇ACCOMPLISH研究設(shè)計（1）一項前瞻性、多中心、隨機ACCOMPLISH研究結(jié)果 血壓達(dá)標(biāo)率基線時的達(dá)標(biāo)率37.237.9ACEI / HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個月時：P0.001ACCOMPLISH研究結(jié)果 血壓達(dá)標(biāo)率基線時的37.ACCOMPLISH研究結(jié)果 主要終點累計事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)風(fēng)險降低：20%至第1次心血管死亡/發(fā)生的時間（天）

13、p = 0.0002ACEI / HCTZCCB / ACEI650526ACCOMPLISH研究結(jié)果 主要終點累計事件率HR 主要終點及其組分(意向治療人群)0.51.02.0復(fù)合心血管死亡/發(fā)生率心血管死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛住院冠狀動脈重建術(shù)猝死復(fù)蘇風(fēng)險率(95%)有利于 CCB / ACEI有利于ACEI / HCTZ0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)主要終點及其組分(意向治療人

14、群)0.51.02.0復(fù)合心血管ACCOMPLISH研究結(jié)論ACCOMPLISH研究中，聯(lián)合治療所帶來的額外血壓控制為數(shù)百萬的高血壓患者降低心血管風(fēng)險提供了新的選擇ACCOMPLISH研究的結(jié)果為ACEI / CCB作為初始聯(lián)合治療提供了強力的證據(jù)，并挑戰(zhàn)目前以利尿劑為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針ACCOMPLISH研究結(jié)論ACCOMPLISH研究中，聯(lián)ACEI/ARB + CCB ACEI/ARB + CCB 超老齡人群的降壓治療HYVET研究超老齡人群的降壓治療HYVET研究高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999

15、-2003 -2008應(yīng)該治療舒張期高血壓嗎？治療的目標(biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案？應(yīng)該治療老年人的ISH嗎？是否可以預(yù)防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓需要治療嗎嗎？ FEVER/FEVER超老齡人群的降壓治療超老齡人群的降壓治療高血壓治療的臨床進(jìn)展HYVE

16、T研究設(shè)計一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究主要終點：所有卒中（致死和非致死性）入選患者：(n=3845)年齡80歲收縮壓160 -199mmHg + 舒張壓110 mmHg簽署知情同意 安慰劑吲達(dá)帕胺 SR 1.5 mg+ 培哚普利2 mg+ 培哚普利4 mg安慰劑+ 安慰劑+ 安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80 mmHgHYVET研究設(shè)計一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照高血壓治療策略ACC-ESH對高血壓治療的提示培訓(xùn)課件HYVET研究卒中30%0 1 2 3 4安慰劑組N= 1912活性治療組N= 1933P=0.05587

17、6543210隨訪時間（年）事件數(shù)/100名患者所有卒中事件數(shù)/100名患者0 1 2 3 439%致死性卒中P=0.046隨訪時間（年）543210HYVET研究卒中30%0 1 HYVET研究意向治療分析020.50.20.195% CIHR(0.53, 0.82)0.66(0.22, 0.58)0.36(0.42, 1.19)0.71(0.60, 1.01)0.77(0.62, 1.06)0.81(0.65, 0.95)0.79(0.38, 0.99)0.61(0.49, 1.01)0.70CV 事件心力衰竭心源性死亡CV 死亡NCV/未知的死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于活性治療組有

18、利于安慰劑組HYVET研究意向治療分析020.50.20.195%HYVET研究符合方案數(shù)據(jù)分析HR95% CIP所有卒中- 34%0.46 - 0.950.025總體死亡率- 28%0.59 - 0.880.001致死性卒中- 45%0.33 - 0.930.021心血管死亡- 27%0.55 - 0.970.029心力衰竭 72%0.17 - 0.480.001心血管事件- 37%0.51 - 0.710.001HYVET研究符合方案數(shù)據(jù)分析HR95% CIP所有卒HYVET研究結(jié)論降壓治療可降低高齡人群的卒中死亡率和總體死亡率降壓治療降低心力衰竭和心血管事件復(fù)合終點的發(fā)生為高齡人群提供大

19、量和顯著的獲益獲益在治療早期就可看見HYVET研究結(jié)論降壓治療可降低高齡人群的卒中死亡率和總體中國超老齡患者降壓治療的研究HOT-CHINA研究老老年亞組分析研究目的：評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國老老年原發(fā)性高血壓病人中的10周降壓療效評價HOT-Plendil方案在中國老老年原發(fā)性高血壓病人中的安全性和耐受性高血壓老老年亞組人群（n=3050） 8090歲，平均年齡82.59 2.52歲高血壓分期 例數(shù) % I 期 384 12.59 II 期 1212 39.74 III期 867 28.43 ISH 587 19.25中國超老齡患者降壓治療的研究HOT-CH

20、INA研究老老HOT-CHINA老老年亞組的意義明確了非洛地平緩釋片在中國老老年高血壓患者中具有良好的療效和安全性HOT-CHINA老老年亞組的意義明確了非洛地平緩釋片在中國收縮壓160 mmHg的超老齡患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療尚未解決的問題：超老齡患者的降壓目標(biāo)？收縮壓160 mmHg的超老齡患者尚未解決的問題：？HOT-Plendil研究顯示，收縮壓降到138mmHg，主要心血管事件的危險降低最顯著達(dá)到的收縮壓138mmHg051015202530170169150140130HOT研究中最佳的收縮壓下降mm Hg危險減少%HOT-Plendil研究顯示，收縮壓降到138mmHg，在HOT-Pl

21、endil研究中，舒張壓降到83mmHg,主要心血管事件的危險性降低最顯著達(dá)到的舒張壓83mmHg051015202530危險減少%10510095908580HOT研究中最佳的舒張壓下降mm Hg在HOT-Plendil研究中，舒張壓降到83mmHg,主要ESH/ESC指南對HOT研究的評述HOT研究的事后分析 當(dāng)血壓在138/80 mmHg左右時，心血管事件的發(fā)生率最低隨機分至最低目標(biāo)血壓組的患者，其心血管風(fēng)險并未增加在2型DM患者中，與較小的血壓下降相比，較大血壓降幅獲益明顯（降低大血管和微血管并發(fā)癥），已被HOT、UKPDS、 ABCD研究證實在HOT研究的事后亞組分析中,舒張壓和收縮

22、壓下降較大的幅度與高?；驑O高?；颊哂懈蟮墨@益,較低風(fēng)險水平的患者并未發(fā)現(xiàn)ESH/ESC指南對HOT研究的評述HOT研究的事后分析 收縮壓160 mmHg的超老齡患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療尚未解決的問題：超老齡患者的降壓目標(biāo)？需要另一個老老年患者的“HOT研究”來證實收縮壓160 mmHg的超老齡患者尚未解決的問題：？需要另中國高血壓循證醫(yī)學(xué)全球每年都有大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)表，但是積累中國目前受到國際上認(rèn)可的中國高血壓循證醫(yī)學(xué)研究僅有：HOT-CHINA研究 5萬例患者FEVER研究 1萬例患者中國高血壓循證醫(yī)學(xué)全球每年都有大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)表，但是積累FEVER的臨床中心分布FEVER的臨床中心分布F

23、EVER研究背景近期，兩項在中國進(jìn)行的干預(yù)試驗（STONE、Syst-China）顯示，與安慰劑相比，應(yīng)用鈣離子拮抗劑積極降壓能夠明顯降低腦卒中和其他心血管事件兩項試驗中的SBP治療目標(biāo)為 160 mmHg(STONE)或150mmHg (Syst-China) ，SBP治療后約為150 mmHg，（低？）高于目前推薦的目標(biāo) 140 mmHg支持SBP目標(biāo) 160/90 mmHg ，研究人員可根據(jù)判斷加用利尿劑或其他藥物（不包括鈣離子拮抗劑）FEVER研究研究設(shè)計和治療流程圖+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰劑HCTZ隨訪123456Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒張壓2mmHg收縮壓4mmHg與對照組相比血壓下降FEVER研究