骨關節(jié)病的外科診斷與治療課件

1、骨關節(jié)?。∣A）1骨關節(jié)病（OA）1 是由幾種機械和/或生物因素引起的緩慢進行性軟骨破壞和骨骼表面新骨形成的多種表現(xiàn)的共同結果 。其臨床上表現(xiàn)為關節(jié)腫、痛、積液、功能受損。 其他名稱：骨關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、軟骨軟化性關節(jié)炎等定義：2 是由幾種機械和/或生物因素引起的緩慢進行性軟 原發(fā)/繼發(fā)因素 關節(jié)軟骨表面破壞，膠原纖維連拱破壞關節(jié)面粗糙關節(jié)軟骨產(chǎn)生顆粒脫落在關節(jié)腔內(nèi)被滑膜吸收產(chǎn)生炎癥反應關節(jié)運動后關節(jié)發(fā)生僵硬或疼痛發(fā)展成骨關節(jié)病。 發(fā)病機制：3發(fā)病機制：3分類原發(fā)性：繼發(fā)性：4分類4原發(fā)性（發(fā)病原因不明）白種人婦女多見涉及多關節(jié)50歲以上肥胖者多見

2、，絕經(jīng)后發(fā)病率升高。無全身代謝及內(nèi)分泌異常。5原發(fā)性（發(fā)病原因不明）5關節(jié)創(chuàng)傷與載荷傳導紊亂骨壞死神經(jīng)病變 去神經(jīng)關節(jié)和夏科氏關節(jié)病（Charcot）遺傳（先天性畸形）：如關節(jié)發(fā)育異常， 先天性髖關節(jié)脫位，髖外翻等T-2毒素 (三線鐮刀菌產(chǎn)生)醫(yī)源性：服用皮質激素繼發(fā)性6繼發(fā)性6 腰椎、頸椎、髖、膝、肘、踝等關節(jié)，腕及手部較少,手部以遠側指間關節(jié)受累為主 好發(fā)部位：7好發(fā)部位：7關節(jié)面破壞滑膜刺激骨關節(jié)重建骨的致密化和囊腫形成關節(jié)結構和功能異常 病理生理（5個階段）8病理生理（5個階段）8病理生理9病理生理9關節(jié)面破壞關節(jié)面膠原連拱破裂暴露的骨致密化關節(jié)畸形 關節(jié)結構破壞10關節(jié)面破壞關節(jié)面膠

3、原連拱破裂10滑膜刺激細胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶）滑膜充血和滑膜層的細胞發(fā)生反應產(chǎn)生退化性酶和調(diào)節(jié)因子 如：IL-1 影響軟骨細胞自由基和免疫復合物的沉積11滑膜刺激細胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶）11骨關節(jié)的重建表淺損害可以修復較深的穿透皮質骨的損害使骨髓細胞流入關節(jié)導致軟骨纖維化軟骨下骨的組織密度和細胞數(shù)量異常增加磨損產(chǎn)生的顆粒在關節(jié)運動中被推向邊緣 形成纖維軟骨覆蓋的骨贅骨贅限制了關節(jié)活動范圍使關節(jié)面的形狀和關節(jié)的協(xié)調(diào)適應性發(fā)生改變關節(jié)的負重模式發(fā)生改變12骨關節(jié)的重建表淺損害可以修復12骨的致密化囊腫形成早期磨損顆粒會被逐漸吸收修復作用下降 軟骨下骨暴露軟骨下骨磨光且致密化（疼痛）致密化的骨骼

4、使關節(jié)的摩擦增加應力分布不均 局部受力超負荷（松質骨的骨小梁微骨折）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨結構消失）滑液經(jīng)裂隙進入松質骨-囊腔（X線片：囊腫纖維組織填充）13骨的致密化囊腫形成早期磨損顆粒會被逐漸吸收13關節(jié)結構和功能異常隨病情發(fā)展，關節(jié)逐漸變得僵硬骨贅的增大和骨表面的磨損，關節(jié)畸形加重14關節(jié)結構和功能異常隨病情發(fā)展，關節(jié)逐漸變得僵硬14激活（Activation）吸收（Resorption）偶聯(lián)（Coupling） 礦化（Mineralzation） 正常骨組織代謝（ARCM）骨形成15正常骨組織代謝（ARCM）骨形成15 一組破骨細胞集中吸附到骨表面的一個部位，稱為激活。 在正常

5、情況下，每10秒中或更快時間發(fā)生一次激活，決定激活的發(fā)生機制尚不清楚。 激活（Activation）16激活（Activation）16 破骨細胞吸附后，開始骨吸收吸收（Resorption）17吸收（Resorption）17成骨細胞被吸收到吸收表面開始合成類骨質和其它基質蛋白。在合成初期速度非?？臁?偶聯(lián)（Coupling）18偶聯(lián)（Coupling）18礦物質吸附到骨基質上稱為礦化。基質合成與礦化開始有一時間間隔此期間內(nèi)，類骨質成熟。其它基質蛋白形成，其中骨鈣素對隨后的礦化起很重要的作用。 礦化（Mineralzation）19礦化（Mineralzation）19透明軟骨（關節(jié)面）彈性

6、軟骨（耳廓等）纖維軟骨（椎間盤等） 軟骨的分類：20軟骨的分類：20中胚層的間充質胚胎第五周在發(fā)生部位由間充質C聚集、分裂、分化形成 軟骨的發(fā)生：21軟骨的發(fā)生：21承受負荷，減少應力潤滑作用 關節(jié)軟骨的功能22關節(jié)軟骨的功能22關節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應）軟骨下的骨血管豐富關節(jié)囊滑液23關節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應）軟骨下的骨血管豐富23 臨床表現(xiàn) 癥狀：關節(jié)疼痛 “休息痛”關節(jié)摩擦聲、關節(jié)交鎖關節(jié)主、被動活動受限，活動范圍減少 24 臨床表現(xiàn)關節(jié)疼痛 “休息痛” 24臨床表現(xiàn)體征：關節(jié)腫脹膝關節(jié)浮髕試驗陽性關節(jié)周圍肌肉萎縮關節(jié)彈響關節(jié)畸形如膝內(nèi)翻等25臨床表現(xiàn)體征：關節(jié)腫脹25臨床表

7、現(xiàn)X線片： 早期一般無明顯變化。 晚期：關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣有骨贅形成、軟骨下骨有硬化和囊腔形成。26臨床表現(xiàn)X線片： 早期一般無明顯變化。26臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：一般項目檢查均正常關節(jié)液檢查可見白細胞，偶見紅細胞27臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：一般項目檢查均正常27診斷流程（2007年版骨關節(jié)炎診治指南） 病史、體征評估指標影像學檢查診斷為OA疼痛評估1、總體評估（無痛、輕度、中度、重度疼痛）2、視覺模擬量表VAS（0-10分）3、功能評估WOMAC、AIMS確定疾病狀態(tài)合并疾病肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病評估治療風險胃腸道、心血管風險OA的治療28診斷流程（2007年版骨關節(jié)炎診治指南） 肘關節(jié)O

8、A的診斷除一般癥狀外x-ray：關節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化、邊緣變尖、增生、骨贅形成軟骨下骨密度不均勻、可見囊腔等29肘關節(jié)OA的診斷除一般癥狀外29除一般癥狀外x-ray：髕骨軟骨下硬化 髕、股關節(jié)面間隙狹窄膝關節(jié)內(nèi)、外側間隙狹窄（內(nèi)側重）骨質硬化、囊腫、骨贅形成膝關節(jié)MRI 膝關節(jié)OA的診斷30除一般癥狀外膝關節(jié)OA的診斷30膝關節(jié)OA的診斷標準（指南）序號條件1近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛2X線片（站立/負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3關節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠、WBC2000個/ml4中老年患者（40歲）5晨僵30min6活動時有骨摩擦音/摩擦感注：綜

9、合臨床、實驗室、X線檢查，符合1+2或1+3+5+6或1+4+4+6，可診斷膝關節(jié)OA31膝關節(jié)OA的診斷標準（指南）序號條件1近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼3232腹股溝部疼膝部；由活動時疼痛持續(xù)性疼痛關節(jié)僵硬進行性加重、跛行患肢外旋位、固定性屈曲與收內(nèi)畸形x-ray：壓力區(qū)關節(jié)間隙變窄、硬化、頭囊變、關節(jié)內(nèi)側骨贅頭向外移位、骨破壞。 髖關節(jié)OA診斷：33髖關節(jié)OA診斷：33髖關節(jié)OA診斷標準（指南）序號條件1近一個月反復髖關節(jié)疼痛2血沉2020mm/1h3X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4X線片示髖關節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標準1+2+3或1+3+4,可診斷髖關節(jié)OA34髖關節(jié)OA診斷標準（指南）序號條

10、件1近一個月反復髖關節(jié)疼痛23535治療改變結構 改變癥狀非藥物治療外科治療藥物治療36治療改變結構 改變癥狀非藥物治療外科治療藥物治療36藥物解除癥狀減輕患肢疼痛矯正畸形、改善或恢復關節(jié)功能改善生活質量治療目的37藥物解除癥狀治療目的37教育與咨詢 不良姿勢、生活習慣、減肥、有氧鍛煉物理治療 熱療、水療、針灸、按摩行動支持 手杖、拐杖、助行器改變負重力線 矯形鞋、矯形支具非藥物治療38教育與咨詢 不良姿勢、生活習慣、減肥、有氧鍛煉非藥物治療3藥物治療：局部藥物治療： 乳膠劑、膏劑、貼劑對乙酰氨基酚（泰諾林）NSAIDS的藥物曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑全身鎮(zhèn)痛藥物：39藥物治療：局部藥物治療：對乙酰氨基酚（泰諾林）全身鎮(zhèn)痛藥物：藥物治療：關節(jié)腔注射： 糖皮質激素、透明質酸鈉鹽酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖關節(jié)軟骨保護劑：40藥物治療：關節(jié)腔注射：鹽酸氨基葡萄糖關節(jié)軟骨保護劑：40中醫(yī)中藥 41中醫(yī)中藥 41外科治療 目的： 進一步協(xié)助診斷（關節(jié)鏡）減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關節(jié)破壞進一步加重改善關節(jié)功能綜合治療的一部分42外科治療 目的：進一步協(xié)助診斷（關節(jié)鏡）肱骨髁上截骨術肘關節(jié)融合術肘關節(jié)成形術人工肘關節(jié)置換術 肘關節(jié)43肘關節(jié)43截骨術粗隆間截骨術關節(jié)固定術人工關節(jié)置換術 髖關節(jié)44截骨術髖關節(jié)444545關節(jié)鏡的診斷、治療：（游離體摘除術） （關節(jié)清理術）鉆