急性心肌梗死的急診識(shí)別-(NXPowerLite)課件

1、急性心肌梗死的急診識(shí)別北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波1精選ppt急性心肌梗死的急診識(shí)別北京大學(xué)人民醫(yī)院1精選ppt急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標(biāo)志物STEMI2精選ppt急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）急性心肌梗死分類(lèi)1型：因斑塊破裂、糜爛，或開(kāi)裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌

2、梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死3精選ppt急性心肌梗死分類(lèi)1型：因斑塊破裂、糜爛，或開(kāi)裂、夾層等原發(fā)性1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過(guò)正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)： 心肌缺血癥狀 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常4精選ppt1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線5精選ppt心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線

3、5精選pptPCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍6精選pptPCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認(rèn)高血壓、糖尿病、 心衰或其他病史7精選ppt病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解7精選初始處理鼻導(dǎo)管吸氧 2-4 L/分，維持SaO2 94%2-4L/分8精選ppt初始處理鼻導(dǎo)管吸氧 2-4 L/分，維持SaO2 94%吸 氧功效提高心肌氧供提高向心外阻

4、滯氧輸送注意！COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生9精選ppt吸 氧功效9精選ppt止 痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）10精選ppt止 痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛10精選ppt硝酸酯類(lèi)功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈注意低血壓（收縮壓90mmHg）同時(shí)使用萬(wàn)艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌11精選ppt硝酸酯類(lèi)功效注意11精選ppt其他止痛方法嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / IH止痛的二線藥物通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者12精選ppt

5、其他止痛方法嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / I嗎啡功效阿片類(lèi)止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制13精選ppt嗎啡功效注意13精選ppt阿司匹林非腸溶阿司匹林 300 mg，盡快嚼服阿司匹林過(guò)敏患者避免使用12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用14精選ppt阿司匹林非腸溶阿司匹林 300 mg，盡快嚼服14精選ppt阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動(dòng)性消化性潰瘍阿司匹林過(guò)敏15精選ppt阿司匹林功效注意15精選ppt嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA16精選ppt嗎啡（M）MNOA16精選

6、pptACS的初始治療17精選pptACS的初始治療17精選ppt阻滯劑美托洛爾 5 mg IV Q 5min3次使用禁忌：藥物過(guò)敏急性失代償性心力衰竭HR 60SBP 9018精選ppt阻滯劑美托洛爾 5 mg IV Q 5min3次18阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR 60SBP 9019精選ppt阻滯劑功效注意19精選ppt輔助抗凝肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少20精選ppt輔助抗凝肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素20輔助抗凝氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的

7、抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量 300 mg，然后 75 mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)不宜用于外科手術(shù)治療之前21精選ppt輔助抗凝氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量22精選ppt輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑注意出血 6 W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板100,00023精選ppt輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑注意23精選ppt再灌

8、注治療溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)：D2N 30 分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥24精選ppt再灌注治療溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶24精選ppt25精選ppt25精選ppt再灌注治療PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)適合于某些溶栓禁忌的患者目標(biāo)：D2B 90分鐘有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局26精選ppt再灌注治療PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)2急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰

9、）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）27精選ppt急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：27精選ppt急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)28精選ppt急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)28精選pptQ波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無(wú)關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波29精選pptQ波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)30精選ppt微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

10、任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死30精V1、V2出現(xiàn)微小q波31精選pptV1、V2出現(xiàn)微小q波31精選pptV2胚胎r和微小q波32精選pptV2胚胎r和微小q波32精選ppt10/6/202233q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB33精選ppt10/2/202233q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，R波變化胚胎型rr波纖細(xì)、無(wú)寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性34精選pptR波變化胚胎型rr波纖細(xì)、無(wú)寬度34精選ppt5月18日7:56am胚胎r r波很高、但纖細(xì)無(wú)寬度35精選ppt5月18日7:56am胚胎r 3

11、5精選ppt5月18日8:30am36精選ppt5月18日8:30am36精選ppt老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識(shí)別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r37精選ppt老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示10/6/202238R波改變振幅增高V1V3R波振幅的異常升高38精選ppt10/2/202238R波改變振幅增高V1V3R波振幅男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2 R波異常變高39精選ppt男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2 10/6/202240R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指

12、正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3其他可見(jiàn)情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放40精選ppt10/2/202240R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低41精選ppt其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高41精選ppt10/6/202242心肌梗死罪犯血管的判定42精選ppt10/2/202242心肌梗死罪犯血管的判定42精選ppt10/6/202243冠狀動(dòng)脈的解剖43精選ppt10/2/202243冠狀動(dòng)脈的解剖43

13、精選ppt“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2,V3,V4,aVF側(cè)壁LCX,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCX,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定44精選ppt“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV210/6/202245正常冠脈造影圖像45精選ppt10/2/202245正常冠脈造影圖像45精選ppt病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無(wú)尿8小時(shí)”入院46精選ppt病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無(wú)尿8小時(shí)”入院46精病例2：張?jiān)魄?，男?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院47精選ppt病例2：

14、張?jiān)魄?，男?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院47精選pp比較48精選ppt比較48精選ppt10/6/202249下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度 ST ST導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低1mm 49精選ppt10/2/202249下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度 ST右冠：遠(yuǎn)端 or 近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死 V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變50精選ppt右冠：遠(yuǎn)端 or 近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高110/6/202251右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征： STV4R1mm，T波直立，但大多數(shù)在

15、12小時(shí)內(nèi)消失另一指征： STST STV1 51精選ppt10/2/202251右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞51精選930 am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小時(shí)后消失52精選ppt930 am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小下壁梗死53精選ppt下壁梗死53精選ppt54精選ppt54精選ppt10/6/202255下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變： ST段抬高的幅度 ST不大于ST （和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈 55精選ppt10/2/202255下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：55精下壁梗死

16、的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高56精選ppt下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低56精選ppt57精選ppt57精選ppt10/6/202258下壁心梗病變血管判定 STST ，aVL ST段右冠狀動(dòng)脈 V1或/和V4R ST段右冠近端閉塞伴右室梗死 ，a VL，V5, V6 ST段，和V1, V2 ,V3 ST段(后壁受累時(shí))左回旋支 是否V1 ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞 58精選ppt10/2/202258下壁心梗病變血管判定 STST討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于2010.5.24 0

17、45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未聞及心臟雜音59精選ppt討論患者，孫民，男性，45歲59精選ppt60精選ppt60精選ppt結(jié) 果下壁心肌梗死（，aVF）導(dǎo)聯(lián)ST抬高 導(dǎo)聯(lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？61精選ppt結(jié) 果下壁心肌梗死（，aVF）61精選ppt術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞62精選ppt術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞62精選ppt支架植入后造影：顯示巨大右冠63精選ppt支架植入后造影：顯示巨大

18、右冠63精選ppt討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁64精選ppt討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁64精選ppt前降支病變的心電圖特點(diǎn)65精選ppt前降支病變的心電圖特點(diǎn)65精選ppt10/6/202266前壁心梗1左前降支閉塞：STV1，V2，V3左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）66精選ppt10/2/202266前壁心梗1左前降支閉塞：66精選ppt10/6/202267ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF67精選ppt10/2/202267ST V1，V2，V3 ST aV左前降支近端閉塞STV1，V2，V3STaVLSTaV

19、F68精選ppt左前降支近端閉塞STV1，V2，V368精選ppt左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞 STV1，V2，V3，aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST段的抬高和壓低，有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移 69精選ppt左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞69精選ppt左前降支中段閉塞70精選ppt左前降支中段閉塞70精選ppt劉*女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，既往體健。07.2.2 84071精選ppt劉*女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，既往體健。左前降支遠(yuǎn)段閉塞72精選ppt左前降支遠(yuǎn)段閉塞72精選ppt左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3，有下壁ST分布于左室心尖下部73精選pp

20、t左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3，有下壁ST73精選RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波左前降支近端（室間隔前部梗塞）74精選pptRBBBV1導(dǎo)R波前有Q波左前降支近端（室間隔前部梗塞）10/6/202275左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞75精選ppt10/2/202275左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞75精76精選ppt76精選ppt左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低77精選ppt左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高77精選ppt宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP 180/80 mmHg。入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不

21、同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或PCI。后自行出院。2009-2-12 6:04pm 救護(hù)車(chē)圖左主干（左前降支近段）A78精選ppt宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP 180/80 mmHgLBBB和 AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，一些為雙重血供，其傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時(shí)性和易變的特點(diǎn)79精選pptLBBB和 AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8，LLBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導(dǎo)聯(lián)時(shí)， ST段抬高的幅度1mmV1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低1mm懷疑診

22、斷QRS波群主波向下導(dǎo)聯(lián)時(shí)，其抬高5mm，中度到高度提示心梗80精選pptLBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變80精選LBBB合并AMI81精選pptLBBB合并AMI81精選ppt病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于2010.4.2由門(mén)診收住院1996-8-7：前降支90%10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂(lè)克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項(xiàng)均在正常范圍82精選ppt病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于2入院心電圖83精選ppt入院心電圖83精選ppt2010-04-07 冠脈造影：前降支原支架內(nèi)及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08 前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛術(shù)后心電圖：RBBB84精選ppt2010-04-07 冠脈造影：84精選ppt2010.4.8 支架置入術(shù)后右束支阻滯85精選ppt2010.4.8 支架置入術(shù)后右束支阻滯85精選p