病例討論(余美嬌)

1、病例討論28W 余美嬌*基本資料* 32床 羅宏軍 男 ，62歲,小學(xué)畢業(yè)，退休工人，已婚，育有1兒，家庭和睦，均體健，家族無(wú)類似遺傳病史可詢。家境良好。因反復(fù)咯血6年，加重伴咳嗽咳痰8天，于2011.08.05入院。現(xiàn)病史：患者于2005年開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，量少，為鮮紅色，無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)咳嗽咳痰及胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉。至常德市第一人民醫(yī)院行相關(guān)檢查并行左肺切除術(shù)，術(shù)后左上肺病檢示曲霉菌感染，予以抗真菌治療，咯血好轉(zhuǎn)后出院，出院后稍活動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難，休息可緩解，無(wú)胸痛胸悶。之后仍有間斷咯血，于2007年及2008年至我科住院治療。8天前，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃色濃痰，無(wú)發(fā)熱，

2、3天后即再次出現(xiàn)咯血，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，痰培養(yǎng)再次示曲霉菌感染，行止血抗感染等對(duì)癥支持治療，病情無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我科。起病以來(lái)，精神、睡眠一般，食欲可，體力下降，體重未見(jiàn)明顯減輕，大小便正常。既往史：1981年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，規(guī)律服用結(jié)核藥物8個(gè)月，1985年曾行闌尾炎手術(shù)。否認(rèn)冠心病，糖尿病，否認(rèn)乙肝，傷寒等傳染史，否認(rèn)外傷，輸血，藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。體溫：36.8 脈搏：80 呼吸：20 血壓：84/60入院診斷1， 左肺曲霉菌肺炎，2， 左上葉支氣管擴(kuò)張3，左上肺葉切除術(shù)后4，陳舊性結(jié)核 真菌根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致

3、病性，條件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見(jiàn)的條件致病性真菌，多發(fā)生在慢性肺部疾病基礎(chǔ)上。臨床表現(xiàn)分兩型： 曲霉菌支氣管肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支氣管炎，若菌絲侵襲肺組織，則引起廣泛的浸潤(rùn)性肺炎或局限性肉芽腫，也可引起壞死、化膿、形成多發(fā)行小膿腫，起病者高熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、氣促、咯綠色膿痰、慢性者見(jiàn)反復(fù)咳嗽、咯血等類似肺結(jié)核癥狀。X線檢查間肺紋理增多，肺部可見(jiàn)彌漫性斑片狀模糊陰影、團(tuán)塊狀陰影。曲霉菌肺炎癥狀體征 球型肺曲霉菌病常在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等慢性肺疾患基礎(chǔ)上發(fā)生，菌絲體格再生肺內(nèi)腔中繁殖、聚集并與纖

4、維蛋白和黏膜細(xì)胞形成球型腫物，不侵犯其他肺組織。多數(shù)患者無(wú)癥狀或表現(xiàn)原發(fā)病癥狀，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、咯粘液膿痰，其中含綠色顆粒。由于菌球周圍有豐富的血管網(wǎng)，可反復(fù)咯血，肺部X線檢查可見(jiàn)圓形曲霉球懸在空洞內(nèi)，形成一個(gè)新月體透亮區(qū)，有重要診斷價(jià)值。 曲霉菌肺炎臨床特征 1、常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、糖尿病、血液病等；應(yīng)用抗菌素和激素等是主要誘因。這是因?yàn)榍嗝顾赜写碳ぐ咨钪榫^(guò)度繁殖的作用；廣譜抗生素抑制體內(nèi)細(xì)菌，使念珠菌失去細(xì)菌的制約；皮質(zhì)激素可抑制體內(nèi)的免疫功能。 2、具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征，但起病緩慢，多在應(yīng)用抗生素治療中肺炎出現(xiàn)或加劇，可有發(fā)熱，咳嗽劇烈，痰為無(wú)色膠凍樣，偶帶

5、血絲。肺部聽(tīng)診可有中小水泡音。 3、若誤診而盲目加大抗生素治療，往往使病情更加嚴(yán)重，但停用抗生素后?？勺杂?4、常同時(shí)有其他念珠菌感染的病灶，如鵝口瘡為最多見(jiàn)，個(gè)別可有皮膚或消化道等部位的真菌病。 5、X線胸片：大片狀陰影，多見(jiàn)肺底和中部，個(gè)別為粟粒狀陰影，但在短期內(nèi)可有變化。 6、血常規(guī)：白細(xì)胞減少。 7、痰涂片可查到念珠菌發(fā)芽的酵母細(xì)胞和菌絲。 8、臨床癥狀輕而肺部X線征象嚴(yán)重；使用抗生素，病勢(shì)惡化；用抗真菌藥物治療顯效。 輔助檢查 1、病原體檢查 留取痰做痰培養(yǎng)+藥敏*3，真菌培養(yǎng)+藥敏*3。曲霉菌是實(shí)驗(yàn)室常見(jiàn)的污染菌，必須反復(fù)培養(yǎng)，多次陽(yáng)性且為同一菌種才有診斷價(jià)值。 2、三大常規(guī)，E

6、7A,血沉，凝血常規(guī)，肝腎功能，C-反應(yīng)蛋白測(cè)定等。3、CT 4、B超5、心電圖陽(yáng)性體征E7A示K3.27mmol/L（3.55.5）ESR68mm/h (o43)白蛋白27.6g/L（3555）球蛋白36.8g/L(2029)凝血酶時(shí)間22秒（1421）痰培養(yǎng)示曲霉菌感染CT示雙側(cè)胸膜下條片狀密度增高，考慮大部分為胸膜增厚粘連，雙側(cè)后下部不排除胸腔積液可能，左下肺部感染性病灶。B超示膽囊充填型結(jié)石，膽囊炎治療頭孢吡肟2g靜滴Q8h，左氧氟沙星0.4g靜滴Qd抗感染細(xì)辛腦16mg靜滴bid，氨溴素30mg靜注Q8h化痰止血敏3g+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6g+維生素K1 20mg靜滴Qd，血凝酶

7、1ku靜注止血伊曲康唑0.25g抗真菌鉀低予以10%氯化鉀口服補(bǔ)鉀護(hù)理診斷1，氣體交換受損，與氣道內(nèi)粘液的堆積，肺部感染等因素致呼吸面積減少有關(guān)。2，有窒息的危險(xiǎn)，與痰液粘稠、咯血有關(guān)。 3，焦慮，與疾病遷延，個(gè)體健康受到威脅，呼吸困難及咯血影響病人日常生活及睡眠有關(guān)。4，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性反復(fù)支氣管-肺組織感染導(dǎo)致機(jī)體消耗量增多有關(guān)。5，知識(shí)缺乏，缺乏對(duì)疾病過(guò)程及病情變化的了解6，活動(dòng)無(wú)耐力，與氧的供需失調(diào)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)1，病人呼吸困難明細(xì)改善或消失。2，病人保持呼吸道通暢。3，患者情緒穩(wěn)定，無(wú)焦慮。4，病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。5，患者對(duì)疾病的發(fā)展過(guò)程有一定的了解，積極配合治療

8、和護(hù)理。6，活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適護(hù)理措施1，評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。病室應(yīng)每日通風(fēng)2次，環(huán)境保持整潔，安靜，舒適，溫濕度適宜。協(xié)助病人取半坐臥位，指導(dǎo)有效咳嗽技巧，協(xié)助排痰（拍背，霧化吸入，應(yīng)用祛痰劑，吸痰），氣急發(fā)紺時(shí)予以氧氣吸入。2，注意病人有無(wú)胸悶，氣急，發(fā)紺，煩躁，神色緊張，面色蒼白，出冷汗等異常表現(xiàn)，定時(shí)測(cè)量呼吸，脈搏，血壓，勸告病人身心放松，防止生門(mén)痙攣和屏氣，將氣管內(nèi)的痰液和積血輕輕咳出，保持氣道通暢。準(zhǔn)備好搶救物品（吸引器，氧氣，氣管插管，氣管切開(kāi)包，鼻導(dǎo)管，止血藥，呼吸興奮劑，升壓藥及備血）。若發(fā)生大咯血應(yīng)取

9、頭低足高位，將頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出，防止窒息或誤吸。迅速清除口鼻腔血凝塊，鼓勵(lì)其將血吐出。必要時(shí)行氣管插管。3，做好心理護(hù)理，消除緊張情緒。守護(hù)并寬慰病人，使之有安全感，向患者解釋咯血時(shí)絕對(duì)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。4，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，保證充足的休息時(shí)間。5，進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)，對(duì)待疾病，積極配合治療，避免受涼，減少刺激性氣體吸入，戒煙。注意口腔衛(wèi)生，可用碳酸氫鈉溶液+制菌霉素漱口。6，與病人及家屬一起制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。保健指導(dǎo)1，向病人宣傳曲霉菌肺炎及支氣管擴(kuò)張的相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體，并協(xié)助制定和實(shí)施鍛煉計(jì)劃。2，向病人及其家屬宣傳預(yù)防呼吸道感染的重要性。3，注意口腔衛(wèi)生，即可防止呼吸道感染，又可去除呼吸臭味。4，培養(yǎng)病人自我保健意識(shí)和能力