CRRT選擇的時(shí)機(jī)與模式課件

1、CRRT選擇的時(shí)機(jī)與模式 CRRT選擇的時(shí)機(jī)與模式 CRRT的模式與特點(diǎn)CRRT的模式與特點(diǎn)CRRT：Historical Overview1977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)1986 Geronemus further develops continuou

2、s arteriovenous hemodialysis (CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD)CRRT：Historical Overview1977 CVVH: continuous venovenous hemofiltration 連續(xù)性 靜脈-靜脈 血液濾過(guò)CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1995是一系列技術(shù)的總稱，而非單一模式CRRT技術(shù)命名CRRT：continuous rena

3、l replace treatmentCVVH: continuous venovenous heCRRT：治療方式CAVH或CVVH 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)CAVHD或CVVHD 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò) SCUF 緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附HVHF 高容量血液濾過(guò)CRRT：治療方式CAVH或CVVH 連連續(xù)性血液凈化的含義持續(xù)的血液凈化:治療時(shí)間,24hr緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能連續(xù)性血液凈化的含義持續(xù)的血液凈化:治療時(shí)間,24hrCRRT選擇的時(shí)機(jī)與模式課件透析透析濾過(guò)濾過(guò)CRRT選擇的時(shí)機(jī)與模式課件CR

4、RT選擇的時(shí)機(jī)與模式課件吸附：吸附：CRRT選擇的時(shí)機(jī)與模式課件CRRT模式的清除效率HFStandard HDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HDHigh-flux HDCRRT模式的清除效率HFStandard HDHDFKidReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMACRRT療法接近人體生理ReplacementA

5、ccessReturnEffluenCRRT的特點(diǎn)以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿中的水分置換出來(lái)（1-2%的血漿水/分鐘）最終使血漿血漿成分與置換液成分達(dá)到一致作用是雙向的原來(lái)血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降原來(lái)血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升CRRT的特點(diǎn)以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷CRRT的特點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：（與間斷透析相比） 可保持治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（CRRT最大的特點(diǎn)） 可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制： 可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡 可有效地消除組織水腫

6、、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫CRRT的特點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：（與間斷透析相比）CRRT的特點(diǎn)對(duì)顱內(nèi)壓的影響： 可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注 （嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度）控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：（與間斷透析相比） 可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平CRRT的特點(diǎn)對(duì)顱內(nèi)壓的影響：CRRT的治療效益血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高改善營(yíng)養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除CRRT的治療效益血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT在ICU的使用時(shí)機(jī)CRRT在ICU的使用時(shí)機(jī)原發(fā)病治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持腎臟支

7、持多臟器支持治療(MOST)Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747重危病人的救治手術(shù)藥物等原發(fā)病治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持腎臟支持多臟器支持治療(MOST)CRRT指征與時(shí)機(jī)(1)1. 液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡2. 代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物3. 嚴(yán)重的

8、酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡4. 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂恢復(fù)電解質(zhì)平衡5. 容量治療受限營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6. 嚴(yán)重的組織器官水腫排出水分7. 炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)8. 中毒清除毒物或藥物9. 惡性高熱降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT指征與時(shí)機(jī)(1)1. 液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡Be血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS（重癥胰腺炎，燒傷）重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRFCRRT指征與時(shí)機(jī)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care

9、, 2000,4:339-345血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARFCRRT指征與時(shí)機(jī)(2)BelloCRRT的時(shí)機(jī)腎性適應(yīng)證（ 腎替代治療）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 液體負(fù)荷過(guò)重； 處于高分解代謝狀態(tài)； 腦水腫； 需要大量輸液；慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)： 尿毒癥腦??； 尿毒癥心包炎； 尿毒癥性神經(jīng)病變；CRRT的時(shí)機(jī)腎性適應(yīng)證（ 腎替代治療）重癥病人發(fā)生急性CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證SIRS/全身性感染： 是CRRT最常見(jiàn)的非腎性適應(yīng)癥 清除炎性介質(zhì)，抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留 對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng) 炎性介質(zhì)清除：對(duì)流、吸附作用ARDS： 清除炎性介質(zhì) 清

10、除體內(nèi)多余的液體，減少血管外肺水 治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生 減少心輸出量（治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)）CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證SIRS/全身性感染：CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中、術(shù)后： 進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過(guò)重以及炎性反應(yīng)的激活，都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良 應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 充血性心力衰竭： 應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）減輕水、 鈉負(fù)荷。肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療： 持續(xù)性血液濾

11、過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。 CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中、術(shù)后：CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫： 改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能 重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（pH7.1）擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征： 應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白 但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證腫瘤溶解綜合征： 清除

12、高磷酸鹽血癥（鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭） 尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，血液透析清除 （CRRT主要用于重癥病人）藥物過(guò)量： CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān)： 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。高熱： 重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。CRRT的時(shí)機(jī)非腎性適應(yīng)證腫瘤溶解綜合征：Sorbent血漿濾過(guò)吸附(CPFA)： 避免 RBC、WBC及PlT與吸附劑接觸，降低了PlT減少的發(fā)生HemodiafilterPlasmafilte

13、r Dialysate30 ml/minPlasmafilter20 ml/min100-200 ml/minSorbent血漿濾過(guò)吸附(CPFA)：HemodiafilCRRT治療時(shí)的代謝問(wèn)題 1 熱量的丟失： 熱量丟失可達(dá)1500kcal/d2 糖平衡： 丟失葡萄糖40-80g/d 置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl3 氨基酸的丟失： 根據(jù)超濾量或透析液量的不同，氨基酸的丟失量6-15g/d 每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg CRRT治療時(shí)的代謝問(wèn)題 1 熱量的丟失：CRRT治療時(shí)的代謝問(wèn)題4 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失： 兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃

14、度，也不會(huì)影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性； 胰島素也易通過(guò)血濾膜，不影響機(jī)體對(duì)糖的耐受能力及增加機(jī)體對(duì)外源胰島素的需求 丟失蛋白約為1.2-7.5g/d5電解質(zhì)紊亂： 低磷血癥與低鎂血癥 枸櫞酸鹽抗凝時(shí)6微量營(yíng)養(yǎng)素： 水溶性維生素：vit C, vit B1被部分清除； 脂溶性維生素、微量元素有較高的蛋白結(jié)合率，不被清除CRRT治療時(shí)的代謝問(wèn)題4 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失：CRRT治療時(shí)藥物的劑量CRRT對(duì)危重病人藥代動(dòng)力學(xué)的影響： 藥物的因素 CRRT的因素 病人的因素CRRT治療時(shí)藥物的劑量CRRT對(duì)危重病人藥代動(dòng)力學(xué)的影響：藥物的清除途徑藥物的分子量藥物的蛋白結(jié)合率表觀分布容積（Vd）藥物的電荷篩

15、過(guò)系數(shù)藥物因素:CRRT治療時(shí)藥物的劑量藥物的清除途徑藥物因素:CRRT治療時(shí)藥物的劑量?jī)艋绞郊巴肝銎?血液凈化的方式 模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT 超濾率： 前、后稀釋：透析器的特性 膜的通透性 膜的表面積與吸附能力 CRRT治療時(shí)藥物的劑量?jī)艋绞郊巴肝銎?血液凈化的方式CRRT治療時(shí)藥物的劑量CRRT的模式： 腎臟清除的藥物（如B一內(nèi)酰胺類抗生素） CVVHDFCVVH 非腎臟清除的藥物（如喹諾酮類抗生素、部分抗真菌藥物） CVVH與CVVHDF區(qū)別不大 HVCRRT或pulse-HVCRRT的清除能力 置換液和超濾量明顯增加 中央室的藥物清除速度明顯增加 中央室非蛋白結(jié)

16、合藥物的濃度迅速下降CRRT治療時(shí)藥物的劑量CRRT的模式：CRRT治療時(shí)藥物的劑量超濾率： 超濾率越高、置換液量越大，藥物清除越多前、后稀釋： 后稀釋時(shí)藥物清除率(mLmin)=超濾率(mLmin)(1一蛋白結(jié)合率) 前稀釋時(shí)藥物清除率(mLmin)= 超濾率(mLmin)(1一蛋白結(jié)合率)血流量(血流量+置換液流量)CRRT治療時(shí)藥物的劑量超濾率：血流量(血流量+置換液流量)CRRT治療時(shí)藥物的劑量影響病人體內(nèi)藥物藥理學(xué)特性 體內(nèi)含水量的變化 白蛋白 急性反應(yīng)蛋白水平 肌肉含量 血pH值 膽紅素水平 腎臟、肝臟、心臟功能、胃腸道功能CRRT治療時(shí)藥物的劑量影響病人體內(nèi)藥物藥理學(xué)特性CRRT

17、治療時(shí)藥物的劑量藥物劑量，腎臟替代治療的類型 CVVH CVVHD或CVVHDF 氨芐西林-舒巴坦3 g q12h3 g q8h哌拉西林-他唑巴坦2.25 g q6h2.253.375 g q6h替卡西林-克拉維酸2 g q68h3.1 g q6h頭孢唑林12 g q12h2 g q12h頭孢吡肟12 g q12h2 g q12h頭孢噻肟12 g q12h2 g q12h頭孢他啶12 g q12h2 g q12h頭孢曲松2 g q1224h2 g q1224h氨曲南12 g q12h2 g q12h接受CRRT時(shí)的抗生素使用劑量推薦藥物劑量，腎臟替代治療的類型 CVVH CVVHD或CVVH接

18、受CRRT時(shí)的抗生素使用劑量推薦藥物劑量，腎臟替代治療的類型 CVVHCVVHD或CVVHDF 亞胺培南-西司他丁250 mg q6h 或500 mg q8h 250 mg q6h, 500 mg q8h, 或500 mg q6h 美羅培南1 g q12h1 g q12h環(huán)丙沙星200 mg q12h200400 mg q12h左氧氟沙星250 mg q24h250 mg q24h莫西沙星400 mg q24h400 mg q24h克林霉素600900 mg q8h600900 mg q8h萬(wàn)古霉素1 g q48h1 g q24h氟康唑200400 mg q24h400800 mg q24h伏立康唑 4 mg/kg 口服 q12h4 mg/kg 口服 q12h接受