原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范概 述原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合肝癌 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范發(fā)展歷程2011年，首次發(fā)布2017年，具有中國特色標(biāo)準(zhǔn)2019，緊跟醫(yī)藥發(fā)展水平2021年，獻(xiàn)禮建黨半年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范內(nèi)容123原發(fā)性肝癌的分期原發(fā)性肝癌的綜合治療主要內(nèi)容原發(fā)性肝癌的早篩與診斷原發(fā)性肝癌的診斷病史影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查穿刺病理學(xué)檢查診斷依據(jù)肝炎病史及飲酒史肝硬化及門靜脈高情況AFP凝血酶原黃金指標(biāo)彩超,CT,MRI,PET。1234 影像學(xué)檢查相關(guān)情況肝臟彩超增強(qiáng)CT及MRI成像特點(diǎn)及相關(guān)事項(xiàng)PET-CT相關(guān)注意事項(xiàng) 穿刺病理相關(guān)事項(xiàng)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的，不以診斷目的進(jìn)行穿刺準(zhǔn)備行肝切除手術(shù)及

2、肝移植者，不建議穿刺影像學(xué)檢查不能定性者，活檢可明確診斷 原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進(jìn)行1次超聲及血清AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)MRI、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI 4項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)顯示動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門靜脈期和（或）平衡期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。（2）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬

3、化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，若上述4種影像學(xué)檢查中無或只有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每23個月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述4種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺活檢以明確診斷。（3）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清AFP水平以及每隔23個月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查。（1）借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期

4、篩查，建議高危人群每隔6個月進(jìn)行至少1次檢查。（2）動態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。（4）肝臟多模態(tài)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。（5）PET/CT有助于對肝癌進(jìn)行分期及療效評價。（6）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。（7）對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷。 篩查和診斷 肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖肝癌診斷路線圖 原發(fā)

5、性肝癌臨床分期結(jié)合中國的具體國情及實(shí)踐積累，依據(jù)病人一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging， CNLC）。CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期CNLC Ia期：體力活動狀態(tài)（performance status，PS）評分 02分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤、直徑5cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLC Ib期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤、直徑5cm，或23個腫瘤、最大直徑3cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IIa期：PS 02

6、分，肝功能Child-Pugh A/B級，23個腫瘤、最大直徑3cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IIb期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤數(shù)目4個、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IIIa期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IIIb期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉(zhuǎn)移；CNLC IV期：PS 34，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉(zhuǎn)移不論。中國肝癌臨床分期及治療路線圖原發(fā)性肝癌分期治療123

7、4手術(shù)切除及肝移植治療局部射頻消融、酒精注射治療介入治療放射線治療5全身治療（藥物治療） 原發(fā)性肝癌目前治療特點(diǎn)治療方法方法多樣，需多方面考慮精細(xì)化，微創(chuàng)化，損傷性小治療模式現(xiàn)多提倡MDT藥物治療發(fā)展迅速，多樣性治療效果較前進(jìn)步 原發(fā)性肝癌的外科治療肝癌手術(shù)切除肝移植治療手術(shù)治療相關(guān)要求肝切除基本原則徹底性安全性肝切除適應(yīng)癥依據(jù)肝功能儲備及肝剩余體積評估結(jié)果依據(jù)不同分期，制定適合的手術(shù)方案 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)血管相關(guān)動靜脈血管無癌栓膽道系統(tǒng)無癌栓周圍轉(zhuǎn)移情況周圍器官無侵犯周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移肝臟切緣切緣大于1cm（1）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并保

8、留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲備功能評估與腫瘤學(xué)評估非常重要。（3）一般認(rèn)為肝功能Child-Pugh A級、ICG-R1530%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。術(shù)前評估方法，還包括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。（4）肝臟儲備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得良好的效果。此外，術(shù)中局部消融、術(shù)前TACE、術(shù)前適形放療等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的

9、切除率。（5）肝切除時經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但其長期的療效尚需隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。（6）對于肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小的病人，可采用術(shù)前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和ALPPS使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。（7）對于不可切除的肝癌，術(shù)前可使用TACE、外放療等獲得降期后再行切除；但是對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能提高療效。（8）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人的TACE治療可減少復(fù)發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復(fù)發(fā)、延長生存

10、。此外，術(shù)后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存的作用。 肝切除術(shù)要點(diǎn)（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）等可能有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可延長病人生存時間。 肝移植術(shù) 原發(fā)性肝癌局部消融治療常見消融手段RFA：單個直徑2cm肝

11、癌MWA ：對于血供豐富的較大腫瘤以及臨近血管腫瘤顯示出優(yōu)勢PEI：適用于直徑3cm肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA：特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位消融適應(yīng)癥CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即單個腫瘤、直徑5cm；或23個腫瘤、最大直徑3cm）；肝功能分級Child-Pugh A級或B級者，可獲得根治性的治療效果。推薦消融根治性治療的病人，給予術(shù)后索拉非尼輔助治療。治療效果評估消融治療后約1個月，復(fù)查動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。 原發(fā)性肝癌介入治療適應(yīng)癥（1）CNLC IIb、IIIa和部分IIIb期肝癌病人，肝功能Child-PughA級或B級，

12、PS評分02分（2）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌病人；禁忌癥肝腎功能障礙嚴(yán)重門靜脈主干完全被癌栓栓塞腫瘤占全肝體積的比例70%凝血功能障礙廣泛轉(zhuǎn)移治療細(xì)則必須遵循規(guī)范化和個體化的方案聯(lián)合治療重視影像學(xué)血管評估（1）CNLC IIa， IIb、IIIa期肝癌病人，TACE聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長生存，可適當(dāng)采用。（3）CNLC IIIb期肝癌病人部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可行SBRT放療，延長生存；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。（4）部分腫瘤放療后縮小或降期可獲得手術(shù)切除機(jī)會；外

13、放療也可用于肝癌肝移植術(shù)前橋接治療或窄切緣切除術(shù)后輔助治療。（5）肝腫瘤照射劑量：立體定向放療一般推薦3060Gy/36次，常規(guī)分割放療一般為5075Gy，照射劑量與病人生存密切相關(guān)。（6）正常組織的耐受劑量必須考慮：放療分割方式、肝功能Child-Pugh分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。（7）放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，氯化鍶可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶。 原發(fā)性肝癌放射治療特點(diǎn)1234 相關(guān)藥物腫瘤多樣，選擇性強(qiáng)可參與整體治療的各個時期相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)眾多5醫(yī)保報銷比例增高，患者經(jīng)濟(jì)壓力減小 先進(jìn)藥物，治療理念更新頻繁 原發(fā)性肝癌系統(tǒng)治療 原發(fā)性肝癌系統(tǒng)治療靶向藥物多吉美，倫伐替尼阿特珠單抗+貝伐單抗姑息一線、二線系統(tǒng)治療的適應(yīng)證主要