病案管理制度及流程(定版)

1、- -病案借閱歸還管理制度一、病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無(wú)特殊情況病案不得借出病案室。二、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。三、新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理入庫(kù)后，方可借用。四、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在3日內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長(zhǎng)至半個(gè)月。五、借閱

2、者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人一般不予外借。必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，可摘錄病史。七、已上架病案借出時(shí)，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時(shí)病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案，確保無(wú)誤后歸檔，借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。八、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。九、對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號(hào)（次數(shù)）病人姓名借閱科室借出時(shí)間借閱人用途歸檔時(shí)間病案借閱、歸還登記本回避

3、與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（超過(guò)10本以上），須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強(qiáng)病案監(jiān)督1、加強(qiáng)病案管理,嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失,造成患者隱私的泄露，同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類管理。2、維護(hù)病案安全、真實(shí)、原始性，不允許任何組織、個(gè)人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個(gè)人隨意“

4、鑒別”病案。3、加強(qiáng)監(jiān)督管理,由專人負(fù)責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進(jìn)行檢查,對(duì)于違規(guī)行為,要采取及時(shí)糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理員因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、檢查、裝訂對(duì)病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對(duì)病人的隱私要嚴(yán)格保密、不得外泄、不得張揚(yáng),任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案管理員外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)制度一、本科室外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修以院部有關(guān)規(guī)定為指導(dǎo)。二、外出學(xué)習(xí)原則上必需保證本職工作不受影響，遇外出學(xué)習(xí)與工作任務(wù)有沖突時(shí)，應(yīng)自行協(xié)商、調(diào)整，并報(bào)科室負(fù)責(zé)人備案。三、外出學(xué)習(xí)回院后須向本科室人

5、員做出學(xué)習(xí)匯報(bào)，分享學(xué)習(xí)成果。四、因醫(yī)院及科室工作特別需要派出的學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)不受以上原則限制。五、根據(jù)專業(yè)發(fā)展和工作的需要，有選擇的選派人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。六、原則上外出參加培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)交流，由本人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)崗位頂替申請(qǐng)表，有頂替工作崗位人員并由其簽字同意，科室負(fù)責(zé)人同意后，報(bào)院部審批。病案室進(jìn)修學(xué)習(xí)完成情況登記表日期人員姓名地點(diǎn)內(nèi)容（學(xué)習(xí)班、會(huì)議）主講人證書(shū)及學(xué)分其它病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的核心環(huán)節(jié)，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。為不斷提高病歷質(zhì)量特制定本制度。病案管理委員會(huì)在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)控科負(fù)責(zé)全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋。各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容，促進(jìn)提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控科負(fù)責(zé)全部在院病人病歷的抽查，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查。出院病人病歷由質(zhì)控科組織人員按相關(guān)規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)與科主任聯(lián)系，及時(shí)反饋，提出整理和修改意見(jiàn)，并做好記錄。質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)