安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場(chǎng)查勘表

1、辦理建設(shè)工程項(xiàng)目施工許可證平安生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場(chǎng)查勘表項(xiàng)目名稱(chēng)： 監(jiān)督登記號(hào)：安監(jiān)站（蓋章）:廣東省建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督檢測(cè)總站編制說(shuō)明一、本表依據(jù)建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理?xiàng)l例編制。二、監(jiān)督機(jī)構(gòu)在受理建設(shè)單位開(kāi)工平安生產(chǎn)條件審查時(shí)，按本表內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘.建設(shè)單位應(yīng)組織有關(guān)單位做好施工平安前提條件工作，按表項(xiàng)內(nèi)容由建設(shè)單位負(fù)責(zé)組織填寫(xiě)和蓋章。工程施工平安監(jiān)督站。期期方案竣工日期二、申 報(bào) 單 位 蓋 章建設(shè)單位(公章）年月日位(公章）年月部門(mén)，一份由監(jiān)督部門(mén)存檔.一、工工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)程概況工程造價(jià)(元）基坑深度（m） PAGE PAGE 6監(jiān)理單位(公章）年月日（公章）年月日三、各方責(zé)任主體施工平安管

2、理架構(gòu)單位名稱(chēng)建法定代表人電 話(huà)設(shè)單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電 話(huà)位負(fù)責(zé)人單位名稱(chēng)法定代表人負(fù)責(zé)人單位名稱(chēng)法定代表人電話(huà)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話(huà)單位名稱(chēng)法定代表人電話(huà)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話(huà)勘察單位設(shè)計(jì)單位單位名稱(chēng)法定代表人施工單位技術(shù)總負(fù)責(zé)人承包單員位專(zhuān)職平安員專(zhuān)職平安員廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 基單位名稱(chēng)礎(chǔ)施法定代表人工平安生產(chǎn)電 話(huà)分單位技術(shù)包單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人位單位名稱(chēng)監(jiān)項(xiàng)目總監(jiān)理單總監(jiān)代表位平安監(jiān)理員平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 監(jiān)理員證號(hào)電 話(huà)證書(shū)號(hào)電 話(huà)電 話(huà)電話(huà)四、建設(shè)、設(shè)計(jì)單位供應(yīng)的有關(guān)平安施工資料序核 查 內(nèi) 容號(hào)施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、有無(wú)

3、有無(wú)無(wú)此項(xiàng)有有無(wú)無(wú)此項(xiàng)無(wú)(檢2查評(píng)價(jià)）資料設(shè)計(jì)單位對(duì)平安施工提出的指導(dǎo)意見(jiàn)或措3施建議核 查 情 況備 注五、監(jiān)理、施工單位平安生產(chǎn)管理制度序號(hào)核 查 內(nèi) 容監(jiān) 監(jiān)理平安生產(chǎn)管理責(zé)任制理平安生產(chǎn)監(jiān)理實(shí)施細(xì)則單位 重大平安隱患報(bào)告制度核 查 情 況備 注有無(wú)有無(wú)有無(wú)特種作業(yè)人員名單（當(dāng)前階4段）（含考核辦5法）6度平安檢查、驗(yàn)收制度施 工 度單 平安生產(chǎn)操作規(guī)程位 班前平安活動(dòng)制度（含臨時(shí)動(dòng)火管1理）治安保衛(wèi)（含門(mén)衛(wèi))制度工地生活區(qū)管理制度有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)核 查 內(nèi) 容核 查 情 況備 注核 查 內(nèi) 容核 查 情 況備 注消防方案（含設(shè)施配置情況)有方案無(wú)方案1案專(zhuān)項(xiàng)方案

4、案有方案無(wú)方案無(wú)接受人工挖孔樁有方案無(wú)方案管部門(mén)的批準(zhǔn)有方案無(wú)方案無(wú)此項(xiàng)深基坑支護(hù)設(shè)計(jì)通過(guò)有關(guān)部門(mén)評(píng)審深基坑支護(hù)方案通過(guò)專(zhuān)家論證審查（5m（含 5m）或地下室三層以上（含三層，或深度雖未超過(guò)5（含5環(huán)境及地下管線極其簡(jiǎn)單的工程）專(zhuān)項(xiàng)方案有方案無(wú)方案 無(wú)此項(xiàng)地下暗挖工程專(zhuān)項(xiàng)方案通過(guò)專(zhuān)家論證審查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)簡(jiǎn)單的隧道工程)地下管線或架空高壓線專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)有無(wú)措施塔吊臺(tái)施工組織設(shè)計(jì)中施工升降機(jī)臺(tái)無(wú)列表方案安裝建筑起鋼井架臺(tái)龍門(mén)吊臺(tái)事故應(yīng)急救援預(yù)案有方案無(wú)方案知書(shū)10劃）11險(xiǎn)有無(wú)有無(wú)有無(wú)七、 現(xiàn)場(chǎng)安全 條件檢查序號(hào)核 查 內(nèi) 容核查 情 況備 注1）符合2工地大門(mén)與施工企業(yè)標(biāo)志符合3五牌一圖的設(shè)置符合4現(xiàn)場(chǎng)平安警示牌的設(shè)置符合5主要場(chǎng)地和道路的平整與硬化處符合理6符合狀況7平安通道符合8臨時(shí)用電設(shè)施符合9消防設(shè)施符合10項(xiàng)目負(fù)責(zé)人到位狀況有無(wú)專(zhuān)職平安員到位狀況總監(jiān)理工程師到位狀況平安監(jiān)理員到位狀況有無(wú)有有八、現(xiàn) 場(chǎng) 各 有 關(guān) 人 員 簽 名建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé) 總承