慢性心功能不全病例

1、慢性心衰病例分析（情景一）患者男性，72歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促10年余，加重1周”入院。就診時(shí)患者神志清晰，精神萎靡，氣促不能平臥，雙下肢水腫，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，四肢冰冷。PE：兩肺呼吸音粗，兩下肺可問(wèn)及細(xì)濕羅音，心音低頓，HR:98次，律尚齊，無(wú)雜音。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.02*1012L，WBC 10109L，N 0.90，HB：100gL。胸片：兩下肺可見肺紋理增粗，符合兩下肺肺部感染影像學(xué)，心影擴(kuò)大，建議結(jié)合臨床。BNP：788pgml。問(wèn)題1：根據(jù)上述病例，你認(rèn)為還需補(bǔ)充哪些病史、體格檢查及輔助檢查。問(wèn)診：發(fā)病的誘發(fā)因素（勞累、感冒、情緒、飲食等）；氣喘性質(zhì)與特點(diǎn)

2、（陣發(fā)性、持續(xù)性、夜間發(fā)生、有無(wú)氣喘難平，不能平臥，呼多吸少，動(dòng)則喘甚等）；加重（季節(jié)變換、受涼后、活動(dòng)勞累加重）；緩解（休息后，或者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)）；伴隨及鑒別癥狀：是否伴有咳嗽咳痰（咳嗽的性質(zhì)，痰的色、量、味等）；是否伴有胸悶胸痛是否伴有發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕等癥狀是否伴有腰酸背痛，肢體乏力等癥狀是否伴有頭痛頭暈等癥狀是否伴有尿少、夜尿增多等癥狀是否有消瘦發(fā)紺，及食欲不振、腹脹等癥狀診治經(jīng)過(guò)及病情演變（發(fā)病到現(xiàn)在去過(guò)哪些醫(yī)院治療，做過(guò)哪些檢查，檢查結(jié)果，什么診斷，治療效果如何等等）刻下癥狀（神疲乏力，呼吸喘促難續(xù)，動(dòng)則喘促，呼多吸少，身熱煩躁，汗出肢冷，腰膝酸軟，納少，寐差，小便量少，大便尚可。

3、）既往史（內(nèi)科疾病史；傳染病史；外傷手術(shù)史、輸血史、家族遺傳病史。有無(wú)食物藥物過(guò)敏史，有無(wú)吸煙飲酒史）體格檢查：測(cè)血壓，眼睛結(jié)膜及瞳孔的檢查，肺部視、觸診及肺部叩診（包括肺部叩診、肺下界叩診，肺下界移動(dòng)度叩診），心臟的視診、觸診及叩診。腹部肝臟及脾臟的觸診，肝頸靜脈回流征，移動(dòng)性濁音，下肢壓擠試驗(yàn)，舌脈等。輔助檢查：CRP，血糖，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心電圖、心臟超聲，腹部超聲，血?dú)夥治?，尿常?guī)及大便常規(guī)，如有咳痰則需要痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等等。情景二：完整病例患者男性，72歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促10年余，加重1周”入院?，F(xiàn)病史：患者10年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息后減輕，經(jīng)外院多次

4、治療診斷為慢性心功能不全，經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)。2009年患者出現(xiàn)上樓時(shí)氣促加重，并多次與夜間突然發(fā)生呼吸空難，與端坐位后癥狀減輕，平日體力活動(dòng)明顯受限，至上海新華醫(yī)院就診于西地蘭、硝酸甘油及速尿等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。平素家中長(zhǎng)期口服利尿劑及地高辛。近1周來(lái)患者自覺(jué)氣促癥狀加重，活動(dòng)后加重，于利尿劑口服等治療不能完全緩解。故今至我院就診，此次發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不利等癥狀?？滔拢夯颊呱裰厩逦裎?，氣促不能平臥，雙下肢水腫，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，四肢冰冷，腰膝酸軟，納少，寐差，小便量少，大便尚可。既往史：有高血壓病史35年，平素家中

5、服用代文80mg bid po，否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性內(nèi)科疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷手術(shù)史、輸血史。其父（已故）及妹妹有高血壓病史。有吸煙史30余年，每日吸煙20支，現(xiàn)已戒煙。少量飲酒史。體格檢查：T37，P98次分，R22次分，BP16090mmHg，神清，精神萎靡，口唇紫紺，球結(jié)膜無(wú)水腫，無(wú)鼻翼煽動(dòng)、張口抬肩、杵狀指；無(wú)頸靜脈怒張，肝頸返流征（），全身淺表淋巴結(jié)未觸及，叩診雙肺區(qū)呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可問(wèn)及細(xì)濕羅音，心濁音界向左側(cè)無(wú)大，HR 98次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢略浮腫，舌淡紅苔白，脈沉弱。輔助檢

6、查：血常規(guī)：RBC:4.02*1012L，WBC 10109L，N 0.90，HB：100gL。胸片：兩下肺可見肺紋理增粗，符合兩下肺肺部感染影像學(xué)，心影擴(kuò)大，建議結(jié)合臨床。BNP：788pgml。肝功能正常。腎功能：尿素11.5mmol/l，肌酐116umol/l，尿酸359umol/l。心電圖提示：左室高電壓。心超提示：左室舒張末期內(nèi)經(jīng)59mm，射血分?jǐn)?shù)48%。問(wèn)題一：本病中醫(yī)診斷、治療原則、方藥及中醫(yī)辨證分析。問(wèn)題二：西醫(yī)治療原則及診斷依據(jù)以及中醫(yī)類病鑒別。問(wèn)題三：1.請(qǐng)簡(jiǎn)述美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于心功能分級(jí)。 2.中醫(yī)治療喘證其他證型及方藥。 3.心力衰竭的誘因問(wèn)題一：中醫(yī)診斷：喘證 腎虛不

7、納辯證依據(jù)： 患者老年男性，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促10年余，加重1周”就診?；颊吣晔乱迅撸瑲庋咛?，加之久病纏身，故見渾身乏力，精神萎靡，年逾七旬導(dǎo)致腎氣漸衰，腎虛不納，腎陽(yáng)虧虛，故見咳喘短氣，呼吸喘促難續(xù)，呼多吸少，汗出肢冷，腰膝酸軟；氣虛日久至脾虛運(yùn)化不健，氣血來(lái)源不充，故見納少，腎虛不能主水，故可見雙下肢水腫，小便量少；舌淡紅苔白，脈沉弱。參合四診患者證屬中醫(yī)喘證 腎虛不納證治則：補(bǔ)腎納氣方藥：金匱腎氣丸合參蛤散附子、肉桂、地黃、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、人參、蛤蚧問(wèn)題二：類證鑒別與氣短：同為呼吸異常，喘證表現(xiàn)為呼吸困難，張口抬肩，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣主要表現(xiàn)為呼吸淺促，或

8、短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，無(wú)張口抬肩。與哮證：均表現(xiàn)為呼吸困難，哮證指聲響言，必見喉中哮鳴有聲；喘證指氣息言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)。西醫(yī)診斷： 慢性心功能不全 心功能III級(jí) 原發(fā)性高血壓2級(jí) 極高危 肺部感染西醫(yī)診斷依據(jù)：患者老年男性，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促10年余，加重1周”就診。就診時(shí)癥狀：患者神志清晰，精神萎靡，氣促不能平臥，雙下肢水腫，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，四肢冰冷，腰膝酸軟，納少，寐差，小便量少，大便尚可。體格檢查：神清，精神萎靡，口唇紫紺，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可問(wèn)及細(xì)濕羅音，心濁音界向左側(cè)無(wú)大，HR 98次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓

9、痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢略浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.02*1012L，WBC 10109L，N 0.90，HB：100gL。胸片：兩下肺可見肺紋理增粗，符合兩下肺肺部感染影像學(xué)，心影擴(kuò)大，建議結(jié)合臨床。BNP：788pgml。腎功能：尿素11.5mmol/l，肌酐116umol/l，尿酸359umol/l。心電圖提示：左室高電壓。心超提示：左室舒張末期內(nèi)經(jīng)59mm，射血分?jǐn)?shù)48%。西醫(yī)治療原則：心衰治療的目的是改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命，并防止臨床綜合癥進(jìn)展。病因治療：積極治療原發(fā)病，去除引起心衰的誘因。減輕心臟負(fù)荷。注意休息適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑控制鈉鹽及水分的攝入利尿劑的使用血管擴(kuò)

10、張劑的使用：硝酸酯類增加心臟排血量洋地黃藥物的使用非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物的使用：米力農(nóng)等ACEI及ARB類藥物改善心室重構(gòu)倍他受體阻滯劑問(wèn)題三：1.美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí) 一般將心功能分為四級(jí)，心衰分三度。I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。即輕度心衰。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)的活動(dòng)即可引起上述癥狀。中度心衰。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。重度心衰。中醫(yī)喘證的其他分型風(fēng)寒襲肺 宣肺散寒 麻黃湯和華蓋散表寒肺熱 解表清里 化痰平喘 麻杏石甘湯痰熱郁肺