2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）1

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.病例摘要：李某，女，36歲，已婚，職員?；颊?0余年前即有反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、咳嗽等癥狀，發(fā)作時曾予糖皮質(zhì)激素治療癥狀可緩解，但未堅持治療。2年前經(jīng)相關(guān)檢查確診為支氣管哮喘，給予舒利迭、順爾寧等藥物治療，病情尚穩(wěn)定。1周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促，喉中痰鳴，不能平臥等癥狀，經(jīng)予抗感染、解痙平喘治療后癥狀有所改善?，F(xiàn)患者仍有咳嗽，喘息氣促，喉間痰鳴，咯黃色黏痰，口渴喜飲，身有汗出，大便偏干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題

2、卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。正確答案:主訴：發(fā)作性喘息氣促20余年，加重1周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者發(fā)作性喘息氣促20余年，診斷為哮證。素有哮疾，宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)感外邪，痰隨氣生，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺氣宣降失常，氣道攣急，而致哮鳴、喘息氣促；熱蒸津液為痰，色黃黏稠；熱盛則口干喜飲、便干尿赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)亦為痰熱壅肺之象。辨證為熱哮。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：哮病與喘證相鑒別：二者都是以呼吸急促困難為主要表現(xiàn)，但喘以氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性肺系疾病的一個癥狀；哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病。哮必兼

3、喘，但喘未必兼哮。診斷：中醫(yī)疾病診斷：哮病 中醫(yī)證候診斷：熱哮證中醫(yī)治法：清熱宣肺，化痰定喘方劑：定喘湯藥物組成、劑量及煎服法：2.【病例摘要】患者，男，40歲。患者2天前勞累后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐非噴射狀，伴胸悶腹脹，神疲畏寒，并出現(xiàn)全身皮膚及雙眼黃染，小便呈濃茶色，無腹痛、腹瀉，無陶土便及黑便。查體：T 37.2，P 85次分，R 20次分，BP 130/85mmHg。右上腹輕壓痛，無反跳痛，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)。輔助檢查：WBC 5.510/L，N 0.55，L 0.44，RBC 5.510L，Hb 167g/L，ALT 587U/L?！敬痤}要求】(1)根據(jù)

4、上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與黃疸性傳染性單核細(xì)胞增多癥相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)鞏膜及皮膚黃染2天。(2)右上腹輕壓痛。(3)wbc 5.510/l,n 0.55,l 0.44, rbc 5.510/l, hb 167g/l, alt587u/l。二、西醫(yī)鑒別診斷黃疸型傳染性單核細(xì)胞增多癥有輕度的食欲不振，無皮膚瘙癢，黃疸輕度短暫，頸淋巴結(jié)常腫大，白細(xì)胞總數(shù)往往增多，有大量異型淋巴細(xì)胞；而本病食欲不振顯著，可有皮膚瘙癢，黃疸較顯著，少見淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可有少數(shù)異型淋巴細(xì)胞，二者不難鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辨證依據(jù) 患者濕熱內(nèi)蘊導(dǎo)致

5、膽汁不循常道，外溢肌膚，故全身皮膚及雙眼黃染；濕熱下注膀胱則小便呈濃茶色；濕熱阻滯中焦，脾失升清，胃失和降，則神疲惡心、嘔吐；舌苔厚膩微黃、脈濡數(shù)均為濕重于熱之象。2病因病機(jī)分析 暑濕當(dāng)令，濕熱由表入里，內(nèi)蘊中焦，濕郁熱蒸，不得泄越。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 急性病毒性肝炎。2中醫(yī)疾病診斷 黃疸。3中醫(yī)辨證診斷 濕重于熱。五、中醫(yī)治療1中醫(yī)治法 清熱利濕，化濁運脾。2所選方劑名稱 茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。3藥物組成、劑量及煎服法 藿香12g、白豆蔻12g、陳皮12g、蒼術(shù)15g、厚樸15g、半夏12g、茵陳蒿15g、車前子15g、茯苓12g、薏仁20g、黃芩12g;3劑，水煎服，日一劑，分兩

6、次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1隔離、注意飲食衛(wèi)生。2一般治療 臥床休息，給予多種維生素，嚴(yán)禁飲酒。3抗病毒治療 可用干擾素等。4護(hù)肝藥物 可用水飛薊素。3.盆腔炎正確答案:女性內(nèi)生殖器官(子宮、輸卵管和卵巢)及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥，稱盆腔炎。本病是婦科常見病之一，多見于已婚生育年齡之婦女。按其發(fā)病部位，有子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎、卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎等。炎癥可局限于一個部位，也可以幾個部位同時發(fā)病。臨床可分為急性與慢性兩種。急性盆腔炎有可能引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、膿毒血癥，甚至感染性休克而危及生命。慢性盆腔炎由于頑固難愈，反復(fù)發(fā)作，影響婦女的健康和工作，故應(yīng)

7、予重視及積極防治。急性盆腔炎【病因病理】1病因(1)產(chǎn)后、流產(chǎn)后感染 婦女在產(chǎn)后或流產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，如分娩致產(chǎn)道損傷，或流產(chǎn)造成裂傷，或流血過多，或有胎盤、胎膜組織殘留等，病原體易侵入宮腔而引起感染。(2)宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染 如放置宮內(nèi)節(jié)育器、刮宮術(shù)、輸卵管通水術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡檢等生殖道手術(shù)，由于無菌操作不嚴(yán)或術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)，或生殖道原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起感染并擴(kuò)散。(3)經(jīng)期及產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良 經(jīng)期及產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜的剝脫面，其擴(kuò)張的血竇及凝血塊為細(xì)菌的良好滋生環(huán)境，加之抵抗力減弱，如不注意衛(wèi)生，或經(jīng)期性交等均可使病原體侵入宮腔而引起炎癥。(4)周圍器官的炎癥直接蔓延 如闌尾炎、腹

8、膜炎、膀胱炎等。(5)急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延可轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎；慢性盆腔炎可急性發(fā)作。引起盆腔炎的病原體主要為葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等，部分病人可由淋病奈瑟菌、衣原體、支原體引起，厭氧菌如脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌，也是導(dǎo)致盆腔炎較常見的病原體。2病理 急性盆腔炎的主要病理變化是受累的局部組織充血水腫，有漿液性或膿性滲出物，常使子宮、輸卵管、卵巢及大網(wǎng)膜、腸管、盆腔壁發(fā)生粘連，形成盆腔包塊。病原體侵入宮腔或輸卵管、卵巢則可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎或輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。若傘端粘連閉鎖，則形成輸卵管膿腫。若膿腫與卵巢貫通則發(fā)展為輸卵管卵巢膿腫。病原體沿淋巴擴(kuò)散至

9、子宮旁結(jié)締組織，則發(fā)生急性子宮周圍炎和盆腔結(jié)締組織炎，并可導(dǎo)致血栓靜脈炎，化膿者可形成闊韌帶膿腫，炎癥蔓延至盆腔腹膜時，可致急性盆腔腹膜炎或盆腔膿腫，膿腫如穿破排出或破入腹腔造成急性彌漫性腹膜炎。病情嚴(yán)重時，可發(fā)展為敗血癥、膿毒血癥，甚至導(dǎo)致感染性休克而使患者死亡?！九R床表現(xiàn)】1病史 常有經(jīng)期不注意衛(wèi)生，產(chǎn)褥期感染，宮腔、宮頸、盆腔手術(shù)創(chuàng)傷史，或盆腔炎癥反復(fù)發(fā)作病史。2癥狀 由于炎癥累及的范圍及程度不同，臨床表現(xiàn)亦不同。起病時下腹疼痛，伴發(fā)熱，病情嚴(yán)重者可有高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振，陰道分泌物增多，常呈膿性，有穢臭；有腹膜炎時，可見惡心嘔吐，腹脹腹瀉；如有膿腫形成，下腹可有包塊或局部刺激癥狀

10、。包塊位于前方，膀胱受到刺激，則有尿頻、尿痛或排尿困難。包塊位于后方，直腸受壓則可見排便困難，腹瀉或有里急后重感。3體征 病人呈急性病容，體溫達(dá)39以上，心率增快，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道充血，有大量膿性分泌物，穹隆明顯觸痛；宮頸充血、水腫，舉痛明顯，宮體稍大，較軟，壓痛，活動受限；輸卵管壓痛明顯，有時捫及包塊。有宮旁結(jié)締組織炎時，下腹一側(cè)或兩側(cè)可觸及片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗。有膿腫形成且位置較低時，穹隆或側(cè)穹隆可捫及腫塊且具波動感?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；血沉加快；宮腔分泌物或血培養(yǎng)可找到致病菌；b超提示盆腔內(nèi)有炎

11、性滲出或炎性包塊。【診斷與鑒別診斷】1診斷(1)病史以及臨床表現(xiàn) 有高熱、腹痛、帶下增多等。(2)婦科檢查 有急性盆腔炎癥體征。2鑒別診斷 急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別。(1)急性闌尾炎 一般無婦科感染病史，腹痛多由臍周開始，然后轉(zhuǎn)移局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛明顯，婦科檢查盆腔正常。(2)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 有停經(jīng)史，少量不規(guī)則陰道流血，體溫一般不高，腹痛為突感下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，內(nèi)出血多時可致休克，后穹隆穿刺可抽到不凝固的血液，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高，妊娠試驗多為陽性。(3)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，在

12、子宮旁捫及張力較大之腫塊，同側(cè)子宮外觸痛明顯，或原有腫塊消失或縮小?！局委煛?一般治療 臥床休息，并取半臥位以利炎癥及膿液局限于盆腔低位。給予充分營養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)紊亂。體質(zhì)虛弱者可多次少量輸血，高熱時采用物理降溫。避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。2抗生素治療 根據(jù)藥敏試驗選用抗生素，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不明或無培養(yǎng)條件時，則根據(jù)臨床表現(xiàn)加以選用。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體混合感染，故抗生素多采用聯(lián)合用藥。常用藥有青霉素、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、慶大霉素、紅霉素、磺胺類、甲硝唑、腎上腺皮質(zhì)激素等。病情嚴(yán)重時需用廣譜抗生素，給藥途徑以靜脈滴注收效快?？股氐膽?yīng)用要求

13、達(dá)到足量，且須注意毒性反應(yīng)。癥狀消失后繼續(xù)給藥兩周以鞏固療效，力求徹底治愈，以免形成慢性盆腔炎。3手術(shù)治療 以下情況可考慮手術(shù)治療。(1)經(jīng)藥物治療無效 凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療4872小時，體溫持續(xù)不降，病人中毒癥狀加重或腫塊增大者。(2)輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫 經(jīng)藥物治療病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)控制炎癥數(shù)日后行手術(shù)切除，手術(shù)應(yīng)及時，以免發(fā)生膿腫破裂，或再次發(fā)作終難免手術(shù)。(3)膿腫破裂 突然腹痛加劇，高熱，寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑有膿腫破裂，需立即剖腹探查，并根據(jù)患者年齡、病灶范圍決定手術(shù)方式。慢性盆腔炎慢性盆腔炎多為急性盆腔炎治療不徹底，或患者體質(zhì)較差，病程遷延

14、演變所致；或無明顯急性發(fā)作史，起病緩慢，病情反復(fù)所致。當(dāng)機(jī)體抵抗力弱時，可有急性發(fā)作?！静∫虿±怼柯耘枨谎子邢铝袔追N表現(xiàn)形式：1慢性子宮內(nèi)膜炎 產(chǎn)后、流產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后，或絕經(jīng)后老年婦女，易受細(xì)菌感染，子宮內(nèi)膜充血、水腫。2慢性輸卵管炎與輸卵管積水 炎癥大都為雙側(cè)性。輸卵管管腔因黏膜粘連而阻塞，管壁增厚變硬，常與周圍組織粘連。如傘及峽部粘連閉塞，則滲出液或膿腫被吸收后漿液性液體積聚于管腔內(nèi)，從而形成輸卵管積水。3輸卵管卵巢炎與輸卵管囊腫 輸卵管炎?？衫奂奥殉膊l(fā)生粘連形成炎性腫塊，若輸卵管積液穿通卵巢，則可形成輸卵管卵巢囊腫。4慢性盆腔結(jié)締組織炎 炎癥蔓延至子宮骶骨韌帶處，使纖維組織增生，變硬

15、，使子宮固定，宮頸旁組織也增厚變硬，向外呈扇形擴(kuò)散，直達(dá)盆壁，形成所謂的冰凍骨盆?！九R床表現(xiàn)】1病史 有盆腔炎反復(fù)發(fā)作史，有生產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科手術(shù)、經(jīng)期不潔等病史，或鄰近器官的炎癥病變。2癥狀(1)全身癥狀 多不明顯，有時可有低熱，易感疲乏。如病程較長，部分患者可有神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、失眠等。當(dāng)?shù)挚沽Σ顣r，易有急性或亞急性發(fā)作。(2)下腹痛及腰痛 由于慢性炎癥形成的疤痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，有時伴肛門墜感。常在勞累、性交后、排便時及月經(jīng)前后加劇。(3)其他 由于盆腔淤血，患者可有月經(jīng)過多或紊亂，痛經(jīng)，帶下增多。輸卵管粘連阻塞時可致不孕。3體征 若為子宮內(nèi)膜炎

16、，子宮增大，有壓痛；如為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及增粗的輸卵管，呈條索狀，有輕壓痛；如有輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則可在盆腔的一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性腫塊；盆腔有結(jié)締組織炎時，子宮常呈后位，活動受限或粘連固定，子宮一側(cè)或雙側(cè)有片狀增厚，壓痛，子宮骶骨韌帶增粗，變硬，有壓痛?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】b超顯像示盆腔有炎性包塊；或子宮輸卵管碘油造影示輸卵管部分或完全堵塞，或呈油滴狀集聚；或腹腔鏡檢有明顯炎癥、粘連?！驹\斷與鑒別診斷】1診斷(1)有急性盆腔炎病史。(2)臨床表現(xiàn)有反復(fù)下腹及腰骶酸痛，帶下增多，或不孕等癥。(3)婦科檢查有子宮后位，活動受限，雙側(cè)附件增厚、壓痛，或有腫塊。2鑒別診斷(1)子

17、宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥體征可與慢性盆腔炎相似，有繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，但婦科檢查可在宮體后壁、宮骶韌帶處捫及觸痛性結(jié)節(jié)，b超及腹腔鏡檢查可資鑒別。(2)盆腔淤血綜合征 有長期慢性下腹疼痛，與盆腔炎表現(xiàn)相似，但體征及婦科檢查無異常表現(xiàn)，有時宮頸色紫，或有舉痛，宮旁附件有壓痛，但無明顯病灶，腹腔鏡檢可資鑒別?！局委煛?藥物治療 對局部壓痛明顯，急性或亞急性發(fā)作者，可采用與治療急性盆腔炎相同的抗生素藥物。與此同時，加用糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶1500u，肌肉注射，隔日1次，510次為一療程；或用胎盤組織液2ml，肌肉注射，隔日1次，連用23個月。上法對炎癥的消散、粘連軟化及瘢痕的吸收可起一

18、定作用。2物理療法 溫?zé)岬牧夹源碳た纱龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝率，以利炎癥的吸收和消退。常用的有短波、超短波、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。3手術(shù)治療經(jīng)長期非手術(shù)治療無效而癥狀明顯或反復(fù)急性發(fā)作者，或已形成較大炎性包塊者，可采用手術(shù)治療。4.病例摘要：王某，女，28歲，已婚，公務(wù)員。2015年8月18日初診。患者右下腹痛36小時，伴發(fā)熱12小時。納呆，惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，二便正常，月經(jīng)史無異常，末次月經(jīng)8月2日。查體：體溫38.4，右下腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC：1510/L，中性粒細(xì)胞85%，尿常

19、規(guī)正常。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與宮外孕破裂相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腸癰。中醫(yī)證型診斷：濕熱證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以右下腹痛、發(fā)熱、納呆、惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物為主癥，辨病為腸癰?，F(xiàn)癥見二便正常，月經(jīng)史無異常，末次月經(jīng)8月2日。查體：體溫38.4，右下腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：wbc：1510/l，中性粒細(xì)胞85%，尿常規(guī)正常，辨證為濕熱證。腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道。中醫(yī)病證鑒別：宮外孕破裂常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹隆穿刺有血等。

20、治法：通腑泄熱，解毒利濕透膿。方劑名稱：復(fù)方大柴胡湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡24g，黃芩9g，枳殼9g，川楝子6g，大黃（后下）6g，延胡索6g，白芍9g，蒲公英6g，木香6g，丹參6g，甘草5g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。5.病例摘要：韓某，男，57歲，已婚，農(nóng)民。2013年1月14日初診?；颊咭辉虑案忻昂蟪霈F(xiàn)咳嗽，感冒已愈，咳嗽未止，伴口干咽燥，痰少?，F(xiàn)癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病

21、診斷：咳嗽。中醫(yī)證型診斷：肺陰虧耗證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以咳嗽，伴口干咽燥，痰少為主癥，辨病為咳嗽?，F(xiàn)癥見干咳，咳聲短促，痰少黏白，聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，辨證為肺陰虧耗證。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。中醫(yī)病證鑒別：咳嗽與肺癆均可有咳嗽、咳痰癥狀，但后者為感染癆蟲所致，有傳染性，同時兼見潮熱，盜汗、咯血、消瘦等癥，可資鑒別。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。方劑名稱：沙參麥冬湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：沙參15G，麥冬15G，玉竹15G，花粉15G，百合15G，川貝母9G，甜杏仁10G，桑白皮10G，地骨皮15G，甘草3G。三劑，水煎服。日一

22、劑，早晚分服。6.【病例摘要】患者，女，32歲。4天前與人發(fā)生口角后感覺上腹部疼痛，次日疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，納呆，小便可，大便秘。查體：T 38.5，P 98次分，R 22次分，BP 130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：WBC 17.510/L，N 0.85;B超示右下腹部6.8cm9Ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)，診斷為闌尾膿腫?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與胃十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診

23、斷依據(jù)(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛4天。(2)bp 130/85mmhg，神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊。(3)wbc 17.510/l，n o85;b超示：右下腹部6.8cm9.ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)，診斷為闌尾膿腫。二、西醫(yī)鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移痛，但病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀也較明顯，如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辨證依據(jù) 脾胃受損，導(dǎo)致腸道功

24、能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊熱，使氣血不和，積于腸道故見右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，納呆；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為濕熱壅滯之象。2病因病機(jī)分析 脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊熱，使氣血不和，積于腸道。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 急性闌尾炎。2中醫(yī)疾病診斷 腸癰。3中醫(yī)辨證診斷 濕熱壅滯。五、中醫(yī)治療1中醫(yī)治法 通腑泄熱，利濕解毒排膿。2所選方劑名稱 大黃牡丹湯合紅藤煎加減。3藥物組成、劑量及煎服法 大黃1og、丹皮1og、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、紅藤30g、紫花地丁15g、連翹15g、乳香6g、沒藥6g、薏苡仁30g、敗醬草15g

25、、白花蛇舌草30g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1一般治療 清淡飲食，忌辛辣油膩。2診斷明確后應(yīng)早期外科手術(shù)治療。7.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病正確答案:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動脈痙攣一起統(tǒng)稱為冠心病。本病多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，且以腦力勞動者居多，是我國危害人民健康的常見病。目前，國際上根據(jù)冠心病的臨床特點將其分為以下5個類型：無癥狀型；心絞痛型(包括勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛)；心肌梗死型(包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死)；缺血性心肌病型；猝死型。心絞痛心絞痛是

26、指因冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。【臨床表現(xiàn)】1癥狀(1)典型心絞痛癥狀 典型心絞痛有以下5個特點：1)部位：疼痛主要位于胸骨后及心前區(qū)，范圍有手掌大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指與小指，或至咽、頸及下頜。2)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、憋悶或緊縮感，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣，偶可伴瀕死感、恐懼。發(fā)作時常迫使患者停止原來活動，直至癥狀緩解。3)誘因：發(fā)作常由勞累、情緒激動所誘發(fā)，受寒或飽餐、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。少數(shù)患者為自發(fā)性。4)持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，歷時短暫，一般為15分鐘

27、，很少超過15分鐘。5)緩解方法：去除誘因、休息、含服硝酸甘油(12分鐘，偶至5分鐘)后可迅速緩解?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。(2)不典型心絞痛 不典型心絞痛是指典型心絞痛的5個特點中某些表現(xiàn)不典型，如，胸痛部位不在胸骨后，而在上腹部、左或右胸、頸、下頜及牙齒等，或性質(zhì)不典型，表現(xiàn)為燒灼感、悶脹感等，但必須有數(shù)個特點是典型的，否則很難稱為心絞痛。2體征 患者一般無特殊體征，心絞痛發(fā)作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚濕冷或出汗，有時出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血導(dǎo)致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1心電圖 是發(fā)現(xiàn)

28、心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。(1)心絞痛發(fā)作時心電圖特征 一過性缺血性s-t段偏移：典型的s-t段改變?yōu)檎纹叫邢乱苹虻痛瓜乱疲乱频膕-t段與r波的夾角大于90。變異型s-t段呈弓背上抬，發(fā)作后數(shù)分鐘逐漸恢復(fù)。左胸導(dǎo)聯(lián)t波低平或倒置，亦可異常高大以后逐漸轉(zhuǎn)為倒置?？沙霈F(xiàn)一過性的心律失常圖形或一過性心肌梗死的圖形。其他變化：如出現(xiàn)一過性左胸導(dǎo)聯(lián)u波倒置，q-t間期延長，各種室內(nèi)傳導(dǎo)異常及一過性竇性心動過速或心動過緩。(2)休息時心電圖表現(xiàn) 約半數(shù)病人在正常范圍，部分患者可有非特異性s-t段下移及t波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死改變，也可出現(xiàn)各種早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯。(3)心電圖

29、負(fù)荷試驗運動試驗 雙倍二級梯試驗；踏板和蹬車運動試驗。(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測 24小時動態(tài)心電圖。2實驗室檢查 血脂測定常有血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白往往降低。部分患者血糖測定可有空腹血糖增高或糖耐量減退。二者均是動脈粥樣硬化的易患因素，對冠心病的診斷僅有參考價值。3x線檢查 無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。4冠狀動脈造影5放射性核素造影【診斷與鑒別診斷】1診斷 根據(jù)發(fā)作的特點和體征，結(jié)合實驗室檢查及冠心病易患因素，除外其他因素所致心絞痛，一般可診斷。發(fā)作不典型者，診斷可依靠硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖改變、其他試驗及有關(guān)檢查確診。2分型診斷(1)勞累性心絞痛 此類

30、發(fā)作是由體力活動、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失?？煞譃橐韵氯停?)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13個月并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累程度和情緒激動程度相同，每次發(fā)作的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限相仿(35分鐘)，用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。2)初發(fā)型勞累性心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生時間未到1個月，或過去有過而數(shù)月不發(fā)，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月，也列入本型。3)惡化型勞累性心絞痛：系指原有穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛的發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重，且引

31、起心絞痛發(fā)作的活動量亦有下降，含用硝酸甘油的療效減退。(2)自發(fā)性心絞痛 其特點為疼痛的發(fā)生與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時限較長，含硝酸甘油不易緩解。包括以下四型：1)臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)生，不易被硝酸甘油緩解?？赡芘c做夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心衰竭，以致狹窄的冠脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)。也可能因平臥時靜脈回流增加，心臟做功和需氧增加引起。可發(fā)展為心肌梗死或猝死。2)變異型心絞痛：與臥位型相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的s-t段抬高，與之相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的s-t段有可能降低(其他型心絞痛除avr及v外，各導(dǎo)聯(lián)s-t段普遍低)，為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)

32、，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。3)中間綜合征：亦稱急性冠狀動脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達(dá)30分鐘到1小時以上，但無心肌梗死的證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。4)梗死后心絞痛：是急性心肌梗死后1個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗死的可能。(3)混合性心絞痛 勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛兩者混合出現(xiàn)，由冠狀動脈病變使冠脈血流儲備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的再減損所致。兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床特點。有人將初發(fā)型、惡化型、各型自發(fā)性心絞痛廣義地稱為不穩(wěn)定型心絞痛。也有人將惡化型和自發(fā)性心

33、絞痛稱為梗死前心絞痛。3鑒別診斷(1)心臟神經(jīng)官能癥 多見于中年或更年期的女性患者，常訴有胸痛，疼痛為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久的(幾小時)隱痛。胸痛部位多在左乳房下心尖附近或常有變動，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)而不在疲勞當(dāng)時，做輕度活動較舒服，有時可耐受較重的體力活動。癥狀繁多易變，常伴有嘆氣樣呼吸，除心血管系統(tǒng)癥狀外，尚可有神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)癥狀，如心悸、氣短、多汗、失眠、焦慮、多疑等。發(fā)作時無心電圖改變，含硝酸甘油不能緩解。(2)急性心肌梗死 參見急性心肌梗死。(3)肋間神經(jīng)痛 本病常累及12個肋間，但不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛。多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸、改變體位可使疼痛加重

34、。沿肋間神經(jīng)走向有壓痛，手臂上舉活動時有牽拉痛。(4)不典型心絞痛還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、肝膽疾病、腸道疾病、頸椎病等鑒別?！局委煛恐委熢瓌t是消除誘因，提高冠狀動脈供血量，降低心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。1發(fā)作時的治療(1)休息 發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消失。(2)藥物治療 硝酸鹽類為最有效的抗心絞痛藥物，是作用快速的平滑肌舒松劑。這類藥物除能擴(kuò)張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還能擴(kuò)張體循環(huán)大、小動脈和靜脈，擴(kuò)張靜脈更明顯，可減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，減少心室容量，降低室壁張力，減少心臟機(jī)械活動，因而降低心肌耗氧量，使心絞痛患者能提高運動

35、耐量，但可使血壓下降，反射性增加心率，然而心肌總耗氧量仍是減少。1)硝酸甘油：0306mg，舌下含化，12分鐘即可使疼痛緩解，可維持2030分鐘，必要時可重復(fù)使用。不良反應(yīng)有頭暈、頭部跳動感、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有血壓下降。因此，用藥時病人宜平臥片刻，必要時吸氧。禁忌證：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。2)硝酸異山梨酯(消心痛)：510mg，舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時。3)亞硝酸異戊酯：02ml支，鼻部吸入，作用快而短，約1015秒起效，數(shù)分鐘消失。用以上藥物同時可考慮用鎮(zhèn)靜藥。2緩解期的治療(1)一般治療 宜避免與糾正一切能誘發(fā)或加重心絞痛的因素，特別是過度的體力勞動和情緒激

36、動。調(diào)節(jié)飲食，膳食總熱量不宜過高，避免食用過多的動物脂肪和含膽固醇較多的食物。禁煙、酒，調(diào)整日常生活及工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動。對不穩(wěn)定型或梗死前心絞痛應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防梗死。(2)藥物治療1)硝酸酯類：硝酸異山梨酯，每日3次，每次510mg，口服。單硝酸異山梨酯，2040mg，每日23次，必要時加量，飯后口服。其他尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、硝酸甘油皮膚貼片等制劑。2)受體阻滯劑：通過對心肌受體的阻滯，抑制或降低心肌對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率和減弱心肌收縮力而使氧耗量減低。特別適用于心絞痛并有高血壓及心率增快的患者。常用制劑有：普萘洛爾，每次10

37、mg，每日3次，口服，逐步增加到每日100200mg；美托洛爾(美多心安)，每次2550mg，每日3次，口服；索他洛爾，每次20mg，每日3次，口服；阿替洛爾(氨酰心安)，每次125mg，每日2次。受體阻滯劑可與硝酸酯類合用，但要注意：受體阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量要小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。若停用受體阻滯劑應(yīng)逐漸減量，如突然停用，有出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛甚至急性心肌梗死的可能。心功能不全、心動過緩、支氣管哮喘者不宜使用。3)鈣離子拮抗劑：本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍動脈

38、，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還可降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。常用制劑有：維拉帕米(異搏定)，每日3次，每次80160mg。硝苯地平，每次1020mg，每日3次；其緩釋劑每次2040mg，每日12次。地爾硫，每次3060mg，每日3次；其緩釋劑每次4590mg，每日2次。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。4)抗血小板聚集劑：阿司匹林，每次0103g，每日1次；雙嘧達(dá)莫(雙嘧哌胺醇、潘生丁)，2550mg，每日3-4次；噻氯匹啶，每次025g，每日1次，口服。用量過大可出現(xiàn)出血、胃腸不適、皮疹等?？捎诰筒蜁r服用。5)中醫(yī)中藥：常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、速效救心丸

39、。6)其他治療：低分子右旋糖酐注射液，每日250500ml靜滴，1430天為一療程；肝素鈉，100200mg靜滴，每日1次；肝素鈣，7500u皮下注射，每日23次；低分子肝素，0304ml皮下注射，每日2次；體外反搏；高壓氧治療。(3)冠狀動脈旁路移植術(shù)(或稱搭橋手術(shù))(4)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(ptca) 采用經(jīng)皮穿刺股動脈，將球囊導(dǎo)管逆行送入冠狀動脈的狹窄部位加壓充盈球囊以擴(kuò)張病變使血管內(nèi)徑增大，從而改善心肌血供、緩解癥狀并減少心肌梗死發(fā)生。對于有指征的患者可代替外科手術(shù)而收到同樣效果。(5)冠狀動脈激光成形術(shù)(cala)或經(jīng)皮冠脈內(nèi)旋切術(shù)(tca)急性心肌梗死急性心肌梗死(ami)是指

40、冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)障礙和對壞死心肌的全身性反應(yīng)，及反映心肌急性損傷和壞死的一系列特征性心電圖演變，以及血清酶水平升高，常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴(yán)重心律失常。【病因及發(fā)病機(jī)制】心肌梗死的發(fā)生，其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致)，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦供血急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。常見原因：1冠脈管腔迅速血栓形成 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2在管腔狹窄基

41、礎(chǔ)上發(fā)生心排血量驟降 如休克、脫水、出血或嚴(yán)重心律失常、外科手術(shù)等，致使心排血量驟降，冠狀動脈血流量銳減。3心室前負(fù)荷劇增 重體力活動，情緒過分激動，或血壓劇升，致左心室前負(fù)荷明顯加劇。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。4飽餐或進(jìn)食多量脂肪 餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增強(qiáng)，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5其他 睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，易使冠脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷加重，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死發(fā)生后的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠狀動脈的血流量進(jìn)一步減少，使心肌壞死面積擴(kuò)大?！九R床表現(xiàn)】與梗死面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)建立情況

42、有密切關(guān)系。1先兆 50以上病人急性心肌梗死的發(fā)病相當(dāng)突然，部分病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁以及突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且發(fā)作頻繁，性質(zhì)較劇，持續(xù)較久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動等，如此時心電圖顯示s-t段一過性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高，更應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能性。2主要癥狀(1)疼痛 疼痛常為心肌梗死中最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多無明顯誘因，常發(fā)生于清晨、安靜時，程度更劇烈

43、，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油多不能緩解，患者伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。在我國，約1613的患者疼痛性質(zhì)和部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜、頸部、背部上方等處，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎。1434(我國報道)的病例無疼痛，多見于老年、糖尿病或神志不清患者(由于感覺遲鈍)，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。少數(shù)病人在整個病程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗死。(2)全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所致。一般在疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍有關(guān)。其體溫開始升高，約

44、38左右，很少超過39，多在1周內(nèi)退至正常。此外可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。(3)胃腸道癥狀 約13有疼痛的患者，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。其中少數(shù)以此為突出表現(xiàn)，使患者或醫(yī)師誤認(rèn)為有胃腸炎等其他胃腸病，以致誤診。(4)心律失常 心律失常見于7595以上的患者，多發(fā)生于起病后12周內(nèi)。尤其24小時內(nèi)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常為最多，如頻發(fā)性室早、陣發(fā)性室性心動過速和室顫。尤其是室性過早搏動(5次分鐘)、成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或r波落在t波上常預(yù)示可

45、能發(fā)生室速或室顫。各種房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見；嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最嚴(yán)重者因室顫或心室停頓而引起心臟驟停，以室顫為常見，是急性期引起死亡的主要原因之一。(5)低血壓和休克 疼痛期中常有血壓降低，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解，而收縮壓低于80mmhg，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(每小時177kpa(18cmho)或肺毛細(xì)血管壓升至2024kpa(1518mmhg)為止。應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)足血容量后血壓仍不升，而肺楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可用5葡萄糖液100ml加入多巴胺2040mg

46、、間羥胺50mg或去甲腎上腺素0510mg靜脈滴注。血管擴(kuò)張劑：對于血壓能維持而肺毛細(xì)血管壓增高、脈壓很窄或有明顯的灌注不足(皮膚濕冷、尿少等)者，可用血管擴(kuò)張劑。在5葡萄糖液100ml中加硝普鈉510mg，或硝酸甘油510mg，或酚妥拉明1020mg，靜滴。其他治療：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心苷如洋地黃等，并注意吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓、心排血量變化。中藥可用生脈散、四逆湯或參麥注射液、丹參注射液等靜注或靜滴。2)消除心律失常：心律失常必須及時消除，以免發(fā)展為嚴(yán)重心律失常甚至猝死。一旦發(fā)現(xiàn)室

47、性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50100mg稀釋后靜注，無效則隔510分鐘重復(fù)給藥，但1小時總量不宜超過300mg，有效后以14mgmin速度靜滴維持，一般用23日；穩(wěn)定后可改用美西律，每日3次，每次100200mg，口服；或普羅帕酮；每日3次，每次100200mg，口服維持。發(fā)生心室顫動時，如有條件，盡快采用異步直流電除顫；室性心動過速藥物療效不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或用人工心臟起搏器做超速抑制治療。3)治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭。對有輕度、中度心衰癥狀和體征，血

48、壓不低者可用血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油靜滴，明顯高血壓者宜用硝普鈉)和利尿劑(從小劑量靜注呋塞米1020mg開始)治療。在有明顯心衰時使用洋地黃類，但需減少劑量。洋地黃類藥物可能引起心律失常；由于早期出現(xiàn)的心衰主要是因心肌充血、水腫所致順應(yīng)性下降，左心室舒張末期容量并不增加，而洋地黃類藥可增強(qiáng)心肌收縮力使心肌耗氧量增加，因此在梗死發(fā)生2448小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類藥物。4)其他：并發(fā)栓塞時，可用溶栓或抗凝治療；心臟破裂可考慮手術(shù)治療，但很少搶救成功。心室壁瘤如影響心功能或引起反復(fù)的室性心動過速，宜手術(shù)切除。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林等治療。8.請演示脈診中的舉、按、尋法。正確答案

49、:舉 用輕指力按在皮膚上。按 用重指力按在筋骨間。尋 指力不輕不重或亦輕亦重，以委曲求全。三部脈有獨異，要逐漸挪移指位，內(nèi)外推尋。9.問疼痛正確答案:疼痛 是臨床上最常見的癥狀，有虛實之分。屬實者為不通則痛，屬虛者多為不榮則痛。應(yīng)詳細(xì)詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度、時間。1問疼痛性質(zhì)(1)脹痛 胸、脅、脘、腹部脹痛，且常兼有走竄不定的特點，屬氣滯。若頭目脹痛者，為肝火上炎或肝陽上亢。(2)刺痛 痛如針刺，固定不移，屬瘀血阻滯。可見于胸、脅、脘、腹、四肢、頭顱。(3)絞痛 痛如絞割，在諸種疼痛中程度最為嚴(yán)重，屬有形實邪阻閉氣機(jī)，如膽結(jié)石之膽絞痛，或寒邪阻滯氣機(jī)，寒凝心脈之真心痛。(4)冷痛 疼痛有冷

50、感且喜暖，常見于腰脊、四肢關(guān)節(jié)。屬實者為寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，屬虛者為陽虛臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)。(5)重痛 疼痛兼有沉重感，常見于頭、腰、四肢部位，如頭重如裹，屬濕邪困阻氣機(jī)。(6)酸痛 疼痛兼有酸軟感。屬實者為濕邪困阻肌肉關(guān)節(jié)，屬虛者為腎虛腰府失養(yǎng)之腰部酸痛。(7)隱痛 亦稱綿綿作痛。疼痛雖不劇烈，但綿綿不休，屬典型的因虛致痛。多因陽氣精血虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)。常見于胸、腹、頭部。上述諸種性質(zhì)的疼痛，屬實者多起病急、病程短，屬虛者多起病緩、病程長。2問疼痛部位 通過問疼痛部位，可以掌握病變所在臟腑經(jīng)絡(luò)，再結(jié)合疼痛的性質(zhì)、程度、時間規(guī)律以及相兼癥狀，做出全面準(zhǔn)確的辨證。(1)頭痛 根據(jù)頭痛部位，可以確定病變

51、所屬經(jīng)脈。前額連及眉棱骨痛，為陽明經(jīng)頭痛。后頭痛連項，為太陽經(jīng)頭痛。頭兩側(cè)連及太陽穴痛，為少陽經(jīng)頭痛。顛頂頭痛，為厥陰經(jīng)頭痛。(2)胸痛 胸居上焦，內(nèi)藏心肺，故胸痛多與心肺病變有關(guān)。左胸心前區(qū)憋悶疼痛，時痛時止，為痰、瘀、寒邪阻滯心脈，見于胸痹。胸痛劇烈，兼見面色青灰，手足清冷，為心脈急驟閉塞，見于真心痛。胸痛，兼見顴赤盜汗，午后潮熱，為肺陰虧虛，見于肺癆病。胸痛，兼見咳喘氣粗，壯熱面赤，為熱邪壅盛，見于肺熱病證。胸痛，兼見壯熱，咳吐腥臭膿血痰，為痰熱阻肺，見于肺癰病。(3)胃脘痛 胃痛劇烈，起病急，病程短，進(jìn)食后疼痛加劇，屬實證，為寒、熱、氣滯、食積所致。胃脘隱痛，綿綿不休，病程較長，進(jìn)食后

52、緩解，屬虛證，為胃陰虛或胃陽虛所致。胃脘疼痛無規(guī)律，痛無休止，明顯消瘦，應(yīng)考慮胃癌的可能性。胃脘、腹部劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛，多因腹部臟器穿孔所致。(4)腰痛 腰部經(jīng)常酸軟而痛，多因腎虛所致。腰部冷痛沉重，陰雨天加重，多因寒濕所致。腰部刺痛，或痛連下肢，多因瘀血阻絡(luò)或腰椎病變所致。腰部突然劇痛，向少腹部放射，伴血尿，多因結(jié)石阻滯所致。(5)四肢關(guān)節(jié)痛 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，為風(fēng)邪侵襲筋骨關(guān)節(jié)。四肢關(guān)節(jié)冷痛，固定不移，屬寒邪浸淫關(guān)節(jié)。四肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛重著，為濕邪浸淫肌肉關(guān)節(jié)。10.【病例摘要】患者，男，30歲。患者1年前出現(xiàn)排尿困難，有時點滴而出，若勞累及食肥甘辛辣食物則上訴癥狀加重，伴有遺精

53、及性功能減退，輾轉(zhuǎn)治療效果不著，伴尿道灼熱癢痛，時有白色黏液流出，小腹脹滿，口干苦，不思飲食，睡眠欠佳。查體：T 36.4，P 81次分，R 18次分，BP 115/75mmHg。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：前列腺檢查示白細(xì)胞10個HP，卵磷脂小體少量，上皮細(xì)胞(+)，細(xì)菌培養(yǎng)有白色葡萄球菌生長，凝固酶陽性?；颊咂剿叵彩撤矢剩葻熅?。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與良性前列腺增生癥等相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)排尿困難1年。(2)前列腺檢查：白細(xì)胞10個/HP，卵磷脂小體少量，上皮細(xì)胞(+)，細(xì)菌培養(yǎng)有白色葡萄球菌生長，凝固酶陽性。二、西醫(yī)鑒別

54、診斷良性前列腺增生癥多見于老年人，多見尿頻，排尿困難，尿潴留，合并感染可有尿急，尿痛，鏡下血尿，直腸指診示前列腺體積增大，中央溝變淺或消失，表面光滑，質(zhì)韌或中等硬度，B超可見形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小的變化。而本病多見于青壯年，雖有排尿困難，但有不盡之感，并伴有性功能的減退，前列腺液檢查有助于確診，二者不難鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辨證依據(jù) 患者平素嗜食肥甘厚味，嗜煙酒、辛辣之品，濕熱下注膀胱，膀胱氣化不利，故排尿困難、小腹脹滿，熱灼尿道則尿道灼熱癢痛；濕熱阻滯中焦，故口干苦、不思飲食；熱擾心神則睡眠欠佳；舌淡紅、苔白膩、脈弦細(xì)均為濕熱之象。2病因病機(jī)分析 濕熱內(nèi)盛，下注膀胱，膀胱氣化不

55、利，阻滯中焦。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 慢性前列腺炎。2中醫(yī)疾病診斷 癃閉。3中醫(yī)辨證診斷 膀胱濕熱。五、中醫(yī)治療1中醫(yī)治法 清熱利濕，通利小便。2所選方劑名稱 八正散加減。3藥物組成、劑量及煎服法 黃柏12G、山梔12G、大黃9G、滑石20G、瞿麥15G、萹蓄15G、茯苓12G、澤瀉12G、車前子20G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1一般治療 忌煙酒、咖啡及酸辣食物，做前列腺按摩等。2藥物治療 可選紅霉素、復(fù)方新諾明等。11.按診的方法及運用技巧正確答案:(一)按診的體位1坐位 病人取坐位，醫(yī)師可面對病人而坐或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部，多用于皮

56、膚、手、足、腧穴的按診。2臥位 病人取臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁。醫(yī)師站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸腹某些部位進(jìn)行切按?？勺尣∪饲痣p膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。(二)按診的手法1觸法 是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等情況。2摸法 是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，從而探明局部的感覺、疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。3按法 是以重手按壓或推尋局部，如胸、腹、腫物部位，以了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。4叩法 是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動

57、產(chǎn)生叩擊音、波動感或震動感，以此來確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。(1)直接叩擊法 是醫(yī)生用手指直接觸擊體表部位。如鼓脹病人，叩之如鼓者為氣臌，叩之音濁者為水臌。(2)間接叩擊法 拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部疼痛，以推測病變部位和程度。指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第二指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時要靈活、短促，富有彈性。(三)按診注意事項1光線要適當(dāng)，側(cè)面光線對按診時某些變化的觀察很有幫助。2需根據(jù)疾病的不同部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位和方法。3醫(yī)師要舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴(yán)肅

58、認(rèn)真，手法輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診。4注意爭取病人的主動配合，使病人能準(zhǔn)確地反映病位的感覺。5要邊檢查邊注意觀察病人的表情變化，以了解病痛所在的準(zhǔn)確部位及程度。12.病例摘要：林某，女，45歲，已婚，職員。2013年3月6日初診?；颊咚伢w虛弱，一周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢不高。現(xiàn)癥：低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)證型診斷：氣虛發(fā)熱證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以發(fā)熱，熱勢不高為主癥，辨病為

59、內(nèi)傷發(fā)熱?，F(xiàn)癥見低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為氣虛發(fā)熱證。中氣不足，陰火內(nèi)生。中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱或自覺發(fā)熱，而體溫并不高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫，常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥，一般有氣血陰陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點有：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼

60、痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方劑名稱：補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成、劑量、煎服法：黃芪15G，黨參15G，白術(shù)lOG，甘草15G，當(dāng)歸10G，陳皮6G，升麻6G，柴胡12G，生姜9片、大棗6枚。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.【病例摘要】患者，女，35歲?；颊?年前上呼吸道感染后，出現(xiàn)眼瞼及顏面浮腫，經(jīng)休息后癥狀好轉(zhuǎn)。但每遇勞累或外感后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次尿常規(guī)檢查均可見鏡下血尿和尿蛋白?，F(xiàn)感疲倦乏力，少氣懶言，自汗，易感冒，腰膝酸軟。查體：T 36.8，P 78次分，R 16次分，BP 160/1OOmmHg?；颊呗?/p>