內(nèi)科學(xué)(心臟瓣膜病)

1、心臟瓣膜?。?一 ）(mitral stenosi) 1病理生理二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：跨瓣壓差升高，左心房壓升高。動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓急升超過 40-47kpa 時(shí)，可致肺泡性肺水腫?？衫^發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。二類瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)有左心室的失用性萎縮。()MO 時(shí)始有明顯癥狀。呼吸困難首次呼吸困難發(fā)作常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、性交、感染或心房顫動(dòng)為誘因使心排 吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。B陣發(fā)性夜間呼吸困 難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰；C急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰；D肺梗死伴 咯血。咳嗽，冬季明顯，

2、支氣管粘膜水腫或支氣管受壓可能為原因。聲嘶，由于擴(kuò)大心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)致麻痹引起?！保p顴紺紅。二尖瓣狹窄的心臟體征AC心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？?觸及舒張期震顫。房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失。肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬 Graham Steell 雜音45 肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。診斷和鑒別診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X 動(dòng)圖檢查可確診。與下列疾病鑒別： 嚴(yán)重二尖瓣返流房缺等通過二尖瓣口血流增加。Austin Flint 雜音。左房粘液瘤5并發(fā)癥心房顫動(dòng)，房性早搏為前奏，房顫發(fā)生多是體力活動(dòng)明顯受限之始。能平

3、臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布濕性啰音。需緊急搶救，見急性左心衰(這是很重要 )。4 體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作和多數(shù)栓塞。右心衰臨床表現(xiàn)為右心衰竭的癥狀和體征。為晚期病發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎，少見。肺部感染，很常見。6治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)用芐星青霉素 G。無癥狀者避(612 受體阻滯劑。并發(fā)癥的處理大量咯血應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。急性肺水腫，注意：a.不用擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)血管藥；b.正性肌力藥物當(dāng)房顫伴快心室率可用毛花甙C。 受體阻滯劑。預(yù)防栓塞有栓塞史或超聲檢查示有左心房附壁血栓，應(yīng)使用華法林。右心衰竭限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑和地高辛。介入和手術(shù)治療，為根本措施。經(jīng)皮球囊二尖

4、瓣成形術(shù)，為緩解二尖瓣梗阻首選方法。閉式分離術(shù)，適用于無明顯鈣化，前葉活動(dòng)好，未有左房血栓的患者。直視分離術(shù)適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者。壓并非絕對(duì)禁忌。（二）二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence) 1病因慢性風(fēng)心病在我國為最常見病因；二尖瓣脫垂在西方國家為常見病因；冠心病；腱 感 濕關(guān)節(jié)炎、梗阻性肥厚型心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化和左房粘液瘤等。急性腱索斷裂；感染性心內(nèi)膜炎損傷瓣葉或致腱索斷裂；急性心肌梗死致乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂；創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)；人工瓣膜開裂破壞。病理生理急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心

5、房，與自肺靜脈衰竭。臨床表現(xiàn)癥狀急性輕度二尖瓣反流如少數(shù)腱索斷裂僅有輕微勞力性呼吸困難，嚴(yán)重反流如乳頭肌斷裂很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。慢性嚴(yán)重反流有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。風(fēng)心病無癥狀期較長常超過20 年，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害。能和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。體征 慢 性 AB心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短所致，重度關(guān)閉不全時(shí)第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)第一心音多正常。第二心音分裂明顯。C. 急性心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)，非擴(kuò)張的左心房強(qiáng)有力收縮

6、所 嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。診斷線心影不大而肺淤血明顯和有病缺損，胸骨左緣噴射性雜音相鑒別。并發(fā)癥4 的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。感染性心內(nèi)膜炎；體循環(huán)栓塞；二關(guān)閉不全和心力衰竭。治療慢性內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪。者，應(yīng)長期抗凝治療。心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝人，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃。外科治療栓塞少見。（三）主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis) 1病因風(fēng)心病，主瓣狹窄多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。先天性畸形先天性二葉瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性主動(dòng)脈瓣狹窄退行性老年鈣化

7、性主動(dòng)脈瓣的狹窄，常伴二尖瓣鈣化。風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚等。病理生理瓣口成人主A 瓣口 時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，失代償時(shí)，導(dǎo)致左心衰竭。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄常見的三聯(lián)征，但出現(xiàn)較晚。呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀見于 90%有癥狀患者，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。心絞痛常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。部分患者伴冠心病。暈厥或接近暈厥多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。(原因有哪些?考生要理解)。體征肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音，并可能捫及。收縮期噴射性雜音在第

8、一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗 2 3 傳導(dǎo)，常伴震顫。老年人鈣化性主A 瓣狹窄者、雜音心底粗糙，心尖區(qū)最響。其他動(dòng)脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。4診斷有典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷。確診有賴超聲心動(dòng)圖。5并發(fā)癥心律失常 的本病患者可發(fā)生心房顫動(dòng)，致左心房壓升高和心排血量明顯減少，臨床暈厥和猝死。心臟性猝死，少見。感染性心內(nèi)膜炎，少見，年輕人危險(xiǎn)性比老年人大。體循環(huán)栓塞，少見。心衰發(fā)生左心衰竭后，自然病程縮短，終末期的右心衰少見。胃腸道出血多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。6治療無癥狀的輕度狹窄患者每 2 年6

9、12 心力衰竭者應(yīng)限制鈉鹽 攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑。擴(kuò)張小動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑慎用，以防血壓過 低。外科治療人工瓣膜的置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄瓣口面積0.75cm2 或均壓差67kPa 伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具有極高手術(shù)危險(xiǎn)者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；嚴(yán)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。（四）(aortic incompe tence) 1或)慢性主動(dòng)脈瓣疾病風(fēng) 心 病 ， 約 占 2 3， 多 伴 二 尖 瓣 病 變 。D感染性心內(nèi)膜炎，為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常見病因。 C先D

10、主動(dòng)脈瓣粘液樣變性，致瓣葉舒張期垂入左室。 E強(qiáng)直性脊柱炎，瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚伴瓣葉縮短。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 AC強(qiáng)直性脊柱炎，升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張。D特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張E嚴(yán)重高血壓和(或)動(dòng)脈粥樣硬化。急性感染性心內(nèi)膜炎。創(chuàng)傷，穿透性傷或鈍性胸部創(chuàng)傷致升主動(dòng)脈根部，瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損，瓣葉急性脫垂。主動(dòng)脈夾層分離人工瓣膜破裂。2病理生理張壓急劇上升，導(dǎo)致左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫。慢性期心室收縮功能降低，左心衰竭發(fā)生。心肌缺血，促使左心室心肌功能惡化。臨床表現(xiàn)癥狀急性輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。慢性可多年無癥狀。最先的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)

11、烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期始出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。心肌缺血所致心絞痛少見，常有體位性頭昏。體征慢性血管收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。(De Musset )、頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫(Traube 征(Duroziez 征) 和毛細(xì)血管搏動(dòng)征等，主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，胸骨旁左第肋間捫及收縮期搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)向左下移位，常彌散而有力。心音第一心音減弱由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺 音，心尖區(qū)常有第三心音。時(shí)易聽到。心底部常有主動(dòng)脈瓣收縮期噴射性雜音，較粗糙，強(qiáng)度2646 級(jí)，可伴有 Flint )。急性收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低，脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖 Austin Flint 雜音，舒張晚期成分消失。診。在急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)。治療急性外科治療(人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù))準(zhǔn)備過渡措施應(yīng)盡量在球囊飄浮導(dǎo)管床旁血流力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。慢性內(nèi)科治療 A.90mmHg 并每 年隨訪一次，應(yīng)包括超聲心動(dòng)圖檢查。在有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和左心室擴(kuò)張E心力衰竭 時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥(尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、利尿劑和洋地黃類藥物；F心絞痛 可試