房顫的復(fù)律與復(fù)律后的竇律維持課件

1、房顫的復(fù)律與復(fù)律后的竇律維持課件房顫的復(fù)律與復(fù)律后的竇律維持課件1. AF分類 (1) 初發(fā)型AF (2) 陣發(fā)性AF 自限性 (24h48h能自行終止的房顫) (3) 持續(xù)性AF 轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇律 (持續(xù)時(shí)間大于7天 ) (4)永久性AF 轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不轉(zhuǎn)復(fù)(持續(xù)時(shí)間大于1年) 孤立性AF 無(wú)器質(zhì)性心臟病，65歲21. AF分類 (1) 初發(fā)型AF 2. AF發(fā)病率 (1) 7天復(fù)律推薦藥物 (ACC/AHA/ESC 2006)有效的藥物Dofetilide口服I AAmiodarome口服或ivIIa AibutilideivIIa A較小有效或尚未充分研究的藥物DispyramideivIIb

2、 BFlecainide口服IIb BprocainamideivIIb Cpropafenone口服或ivIIb BQuinidine口服IIb B不應(yīng)用的藥物Digoxin口服或ivIII BSotalol口服或ivIII B14AF7天復(fù)律推薦藥物 (ACC/AHA/ESC 2006)復(fù)律藥物推薦劑量(美國(guó)心房顫動(dòng)治療指南2006)藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到總量10克，200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g, 200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克靜滴

3、，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服維持低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，QT延長(zhǎng)，TdP(少)胃腸不適，便秘，靜脈炎(iv)等單純QT延長(zhǎng)是藥物起效的標(biāo)志，不是停藥的指證多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 20 禁用QT延長(zhǎng)，TdP根據(jù)腎功能、體表面積、年齡調(diào)整劑量氟卡尼口服靜注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血壓 ,AFL 1:1傳導(dǎo)依布利特靜注1mg/10min，根據(jù)需要重復(fù)1mgQT延長(zhǎng)，TdP普羅帕酮口服600mg 靜脈用藥不推薦低血壓，AFL 1:1傳導(dǎo)奎尼丁靜脈口服

4、1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常與減慢心率藥物合用QT延長(zhǎng)，TdP胃腸不適，低血壓15復(fù)律藥物推薦劑量(美國(guó)心房顫動(dòng)治療指南2006)藥物給藥途徑預(yù)激合并AF(1) 凡能阻滯AVN的藥物不能應(yīng)用（異搏定、腺苷、洋地黃）(2) 室率快、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律(3) 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，IA類普酰胺、III類AM靜注16預(yù)激合并AF(1) 凡能阻滯AVN的藥物不能應(yīng)用（異搏定、腺7.心衰者AF復(fù)律重要性 心室功能正常時(shí)，心房的25%喪失不影響大局，并不把它放在眼里。當(dāng)心室功能衰竭時(shí)，心房的25%就顯得至關(guān)重要了，就有求于它了。 HF與AF的關(guān)系(ESC

5、 2006 會(huì)議) HF AF 二者惡性循環(huán) HF病人維持竇律，CV死亡率25 HF病人伴AF占1530，NYHA I級(jí) AF占10，級(jí) AF占50 HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 維持竇律推薦AM或Dofetilide(ACC/AHA/ESC 2006)177.心衰者AF復(fù)律重要性 心室功能正常時(shí)，心房的25%喪失不8. 維持竇律I 類推薦： 治療可逆性原因 (A)，如高血壓、冠心病、緊張、勞累等IIa類推薦： (1) 藥物用于維持竇律和防止心動(dòng)過(guò)速性心肌病 (C) (2) 孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B) (3) 無(wú)心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT2000mg/24h， 低

6、血壓多見(jiàn)，或24h添加不超過(guò)6-8150mg口服應(yīng)用為VT治療：800-1600mg/d 分次，總量10克 200-400mg/d維持 為AF治療：600-800mg/d分次，總量10克 200mg/d維持28(2) 美國(guó)指南推薦 (2003年)靜脈應(yīng)用 150mg(3)ACC/AHA/ESC(2006)AF復(fù)律口服用藥：住院患者，1.2-1.8g/d分次，到總量10克 200400mg/d維持 門診患者 600mg/d分次，到總量10克 200- 400mg/d 靜脈用藥： 5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8g/d 靜滴或分次口服，到總量10克，200-400mg/d 維

7、持AF控制HR (慢性給藥) 800mg/d 1周 600mg/d 1周 400mg/d 4-6周9.8克29(3)ACC/AHA/ESC(2006)AF復(fù)律口服用藥：住12. 什么情況需靜注AM?(1) 靜注足量AM，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用(2) 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后(3) 無(wú)脈搏VT或室顫，抵抗電擊者(4) 急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn) 復(fù)或維持竇律(5) 急性AF，不能控制心室率者(6) 心肺復(fù)蘇中替代利多卡因3012. 什么情況需靜注AM?(1) 靜注足量AM，可在30mAM應(yīng)用為什么一定要給負(fù)荷劑量？AM分布的有效容積太大，接

8、近5000升，因此必須應(yīng)用負(fù)荷量，到數(shù)周后才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)分布，體內(nèi)脂肪庫(kù)達(dá)到飽和需15g左右（與體重有關(guān)）慢性治療所用劑量采用最小的有效劑量以減少不良反應(yīng)AM通常推薦和接受的用法和劑量：危及生命的心律失常建議靜注AM150mg/min,必要時(shí)隔1030min重復(fù)，到心律失?？刂?，然后1mg/min靜滴6h,繼之0.5mg/min 18h,隨后按口服的方法給藥室性心律失常采用AM8001600mg/d，分次口服，直到總劑量10g,200-400mg/d維持房顫應(yīng)用AM600800mg/d分次口服，直到總劑量10g，200mg/d維持中國(guó)心臟起博與心電生理雜志2007年第21卷第1期31AM應(yīng)用為什

9、么一定要給負(fù)荷劑量？AM分布的有效容積太大，接近13. 如何從靜脈過(guò)度到口服(1) 按指南應(yīng)用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2) 口服生物利用度30、靜脈生物利用度70 因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效(3) 長(zhǎng)期口服AM者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負(fù)荷 (監(jiān)測(cè)QT 不延長(zhǎng)者提示心肌內(nèi)積蓄量不足) 3213. 如何從靜脈過(guò)度到口服(1) 按指南應(yīng)用34胺碘酮用藥期間每小時(shí)VT/VF發(fā)生次數(shù)1Scheinman MM, Levine JH, Canno

10、m DS, et al. for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Dose-Ranging Study of Intravenous Amiodarone in Patients With Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias. Circulation. 1995;92:3264-3272.33胺碘酮用藥期間每小時(shí)VT/VF發(fā)生次數(shù)135用藥前/期間24h心律失常發(fā)生次數(shù)1Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, et al

11、. for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Dose-Ranging Study of Intravenous Amiodarone in Patients With Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias. Circulation. 1995;92:3264-3272.34用藥前/期間24h心律失常發(fā)生次數(shù)136首次復(fù)發(fā)時(shí)間1Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, et al. for the Intravenous Am

12、iodarone Multicenter Investigators Group. Dose-Ranging Study of Intravenous Amiodarone in Patients With Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias. Circulation. 1995;92:3264-3272.35首次復(fù)發(fā)時(shí)間137需要追加藥物的次數(shù)/病人比例1 胺碘酮不同的劑量組組間比較125 mg 500 mg 1000 mg P 低比中 低比高 中比高 (n=117) (n=119) (n=106) 總追加次數(shù)均數(shù)(SD)2.44 (3

13、.10) 2.49 (3.95) 1.75 (2.59) .380 .364 .032 .252中位數(shù)2.00 1.00 1.00每小時(shí)追加次數(shù)2均數(shù) (SD)0.21 (0.70) 0.14 (0.32) 0.11 (0.31) .043 .231 .040 .396中位數(shù)0.02 0.02 0.00需要追加注射的病人比例0.69 0.61 0.56 .036 .160 .036 .462Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, et al. for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Gro

14、up. Dose-Ranging Study of Intravenous Amiodarone in Patients With Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias. Circulation. 1995;92:3264-3272.36需要追加藥物的次數(shù)/病人比例1 胺碘酮不同的劑可達(dá)龍的效用與劑量相關(guān)1 心律失常發(fā)生率隨劑量的增加而下降首次復(fù)發(fā)時(shí)間隨劑量的增加而延長(zhǎng)需要追加藥物的次數(shù)/病人比例隨劑量的增加而減少 Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, et al. for the Intravenous

15、Amiodarone Multicenter Investigators Group. Dose-Ranging Study of Intravenous Amiodarone in Patients With Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias. Circulation. 1995;92:3264-3272.37可達(dá)龍的效用與劑量相關(guān)1 心律失常發(fā)生率隨劑量的增加而下降足量可達(dá)龍療效經(jīng)更多研究證實(shí)Levine等發(fā)現(xiàn)靜脈用1,000mg/24h及2,000mg/24h組優(yōu)于500mg/24h組，首次復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)1Kowey等比較了2組劑量

16、發(fā)現(xiàn)，治療期間48h的心律失常發(fā)生率，1,000mg/24h組顯著低于125mg/24h組2阜外醫(yī)院楊艷敏等推薦靜脈24h胺碘酮1,0001,500mg/24h為較合適的初始劑量3Levine JH, Massumi A, Scheinman MM, et al . for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Intravenous Amiodarone for Recurrent Sustained Hypotensive Ventricular Tachyarrhythmias. J Am Coll Car

17、diol. 1996;27:67-75.Kowey PR, Levine JH, Herre JM, et al. for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Randomized, Double-Blind Comparison of Intravenous Amiodarone and Bretylium in the Treatment of Patients With Recurrent, Hemodynamically Destabilizing Ventricular Tachycardia or

18、Fibrillation. Circulation. 1995;92:3255-3263.楊艷敏，宋有城，朱俊等. 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志. 2001, 15(5):298-300.38足量可達(dá)龍療效經(jīng)更多研究證實(shí)Levine等發(fā)現(xiàn)靜脈用1,0足量可達(dá)龍的卓越療效1 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分?jǐn)?shù)38.08.7%（2348%）用藥方法與以前報(bào)道一致楊艷敏，宋有城，朱俊等. 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志. 2001,

19、 15(5):298-300.39足量可達(dá)龍的卓越療效1 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/足量可達(dá)龍的卓越療效1 結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量靜脈用量1586.5316.8（7002990）口服用量713208（6001200）總量2205368.4（14103810）靜脈用藥時(shí)間4.5 2.6(111)天楊艷敏，宋有城，朱俊等. 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志. 2001, 15(5):298-300.40足量可達(dá)龍的卓越療效1 結(jié)果：42足量可達(dá)龍的卓越療效1 時(shí)間療效 24h內(nèi) 1d55.3%（31/56例） 48h內(nèi) 2d69.6%（39/5

20、6例） 72h內(nèi) 3d75.0%（42/56例） 96h內(nèi) 4d80.3%（45/56例）168h內(nèi) 7d84.0%（47/56例）240h內(nèi) 10d85.7%（48/56例）楊艷敏，宋有城，朱俊等. 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志. 2001, 15(5):298-300.41足量可達(dá)龍的卓越療效1 時(shí)間療效43不同劑量組對(duì)血壓影響無(wú)顯著性差異 研究總研究例數(shù) 低血壓患者數(shù)（%）125mg 500mg1000mgScheinman等1 34228(24) 32(27)28(27)Levine等2 273 15(17) 9(10)Kowey等3 199

21、17(18) 21(20)Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, et al. for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Dose-Ranging Study of Intravenous Amiodarone in Patients With Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias. Circulation. 1995;92:3264-3272.Levine JH, Massumi A, Scheinman MM, et a

22、l . for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Intravenous Amiodarone for Recurrent Sustained Hypotensive Ventricular Tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1996;27:67-75.Kowey PR, Levine JH, Herre JM, et al. for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Randomiz

23、ed, Double-Blind Comparison of Intravenous Amiodarone and Bretylium in the Treatment of Patients With Recurrent, Hemodynamically Destabilizing Ventricular Tachycardia or Fibrillation. Circulation. 1995;92:3255-3263. 42不同劑量組對(duì)血壓影響無(wú)顯著性差異 研究總研究例數(shù) 可達(dá)龍注射液的用法用量1首劑150 mg靜脈注射（室顫或無(wú)脈性室速, 300 mg），以5%葡萄糖稀釋，于10 m

24、in注射完畢，然后再次除顫仍無(wú)效可于10 15 min后重復(fù)追加150 mg，用法同前靜脈滴注維持量在初始6 h內(nèi)以1 mg/min速度給藥隨后18 h內(nèi)以0.5 mg/min速度給藥在第1個(gè)24 h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2 000 mg 以內(nèi)第2個(gè)24 h及以后的維持量一般推薦720 mg/24 h，即0.5 mg/min維持量的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì). 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2004,

25、18(6):401-407.43可達(dá)龍注射液的用法用量1首劑150 mg靜脈注射（室顫或無(wú)14. 監(jiān)測(cè)藥物安全性(1) IC 類藥物 QRS波增寬不能超過(guò)50，必要時(shí)在 運(yùn)動(dòng)后(加快HR)檢測(cè)(2) IA、III類藥物，竇律時(shí)QTc應(yīng)520ms (AM不在此列)(3)服用AAD必需保持血K+、Mg2+正常，不能有腎功能不全 (4)監(jiān)測(cè)LV功能，HF者AF治療易發(fā)生促心律失常4414. 監(jiān)測(cè)藥物安全性(1) IC 類藥物 QRS波胺碘酮不良反應(yīng)肺毒性(1) (1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質(zhì)纖維浸潤(rùn)，肺彌散功能(3) 停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇(4

26、) 多數(shù)病例可逆45胺碘酮不良反應(yīng)肺毒性(1) (1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，30不良反應(yīng)甲狀腺毒性(2)(1) 最常見(jiàn)，長(zhǎng)期服藥者10，甲減比甲亢多24倍 治療第一年甲減6、甲亢0.9(2) 甲減診斷 T4、rT3、T3、TSH 甲亢診斷 T3 、TSH ，沿海地區(qū)較內(nèi)地少(3) 甲亢停AM，甲減可不停AM，用甲狀腺素替代(4) 停AM2-3個(gè)月，甲狀腺功能可恢復(fù)46不良反應(yīng)甲狀腺毒性(2)(1) 最常見(jiàn)，長(zhǎng)期服藥者10，不良反應(yīng)甲狀腺（2）機(jī)理: 胺碘酮200mg/d，有機(jī)碘75mg/d(正常0.2-0.8mg/d)T4 T3 反T3 T4 增加 + 反T3 增加 + T3 減低 + TSH

27、增加 + 胺碘酮口服AM影響甲狀腺生理，是AM治療的正常甲功反應(yīng)，3月后多恢復(fù)正常這些是胺碘酮作用的標(biāo)志47不良反應(yīng)甲狀腺（2）機(jī)理: 胺碘酮200mg/d，有機(jī)碘何時(shí)才需干預(yù)甲狀腺異常？對(duì)于僅化驗(yàn)異常而無(wú)臨床表現(xiàn)的患者，可監(jiān)測(cè)促甲狀腺素的水平而不需要特殊處理1 Chemical abnormalities of thyroid function can be seen in clinically euthyroid patients and do not require treatment other than monitoring of thyrotropin levels248何時(shí)才需干

28、預(yù)甲狀腺異常？對(duì)于僅化驗(yàn)異常而無(wú)臨床表現(xiàn)的患者，可不良反應(yīng)肝毒性(3)(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6(2) 很少有自覺(jué)癥狀，每6個(gè)月查一次肝功能(3) AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的 心律失常胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2004,18(6):401-407.Practical Guidelines for Clinicians Who Treat Patients With Amiodarone. The Practice Guidelines Subcommittee, North American Society of Pacing

29、and Electrophysiology. Arch Intern Med.2000;160:1741-174849不良反應(yīng)肝毒性(3)(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率不良反應(yīng)神經(jīng)毒性(4)(1) 表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、震顫，外周N 疾病所致(2) 劑量降低時(shí)減輕(3) 年發(fā)生率0.3(4) 視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎可致失明，期間關(guān)系還不清楚，應(yīng)停藥50不良反應(yīng)神經(jīng)毒性(4)(1) 表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、震不良反應(yīng)皮膚毒性(5)(1) 日光過(guò)敏性皮炎常見(jiàn)，應(yīng)免日曬(2) 皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍51不良反應(yīng)皮膚毒性(5)(1) 日光過(guò)敏性皮炎常見(jiàn)，應(yīng)免日曬不良反應(yīng)心臟不良反應(yīng)(6)(1) TdP：在極度QT間期延長(zhǎng)時(shí)，TdP發(fā)生率0.5% 但有二個(gè)大型臨床報(bào)告，無(wú)TdP的發(fā)生 AM服用過(guò)程中發(fā)生TdP，要檢查誘因(2) 心衰者都能接受AM治療，僅有個(gè)別報(bào)告靜注抑制左 室收縮功