衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第七章-醫(yī)療市場(chǎng)概論

1、第七章 醫(yī)療市場(chǎng)概論本章提要不確定性信息問(wèn)題供給誘導(dǎo)需求不完全契約引言：一段爭(zhēng)論供給與需求不符，這是哪門(mén)子市場(chǎng)化令人吃驚：19782005年期間全國(guó)的醫(yī)院數(shù)目?jī)H增加了101.3%，門(mén)診部所增加了119.8%，醫(yī)院衛(wèi)生院床位增加了43.5（同期人口增加了 35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的增加數(shù)，醫(yī)生87.6%，醫(yī)師155.2%，護(hù)士多一點(diǎn)，也不過(guò)231.9%。就是說(shuō)，相對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)77倍、個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支增長(zhǎng)197倍，所有醫(yī)療衛(wèi)生供給方面的變化，最高是護(hù)士增加了2倍多，醫(yī)師增加1倍半，其余包括醫(yī)院、診所、床位和醫(yī)生數(shù)目的增加，增加皆不到1倍。 引言：一段爭(zhēng)論這

2、組現(xiàn)象有多個(gè)含義：（1）國(guó)人衛(wèi)生費(fèi)用和開(kāi)支的增加，幾十倍甚至百十倍高于診療人次的增加，由此每次診療的花費(fèi)急速上升了“看病貴”是也；（2）每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以至每個(gè)醫(yī)護(hù)人員，平均計(jì)得的服務(wù)收入得到了幾十倍、甚至百十倍的增加；（3）醫(yī)護(hù)人員的增長(zhǎng)快于診療人次的增加，因此從整體上看我國(guó)醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的生產(chǎn)率并沒(méi)有提升，雖然在不同醫(yī)院之間，如我們以后要分析的那樣，存在著極大的差異；（4）最重要的，是國(guó)人大把花錢(qián)于醫(yī)衛(wèi)服務(wù)，居然就沒(méi)有刺激供給面資源動(dòng)員的相應(yīng)增長(zhǎng)！ 引言：一段爭(zhēng)論為什么醫(yī)衛(wèi)需求如此急速增加、平均醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)幾十倍、百十倍提升，卻沒(méi)有刺激我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的相應(yīng)增長(zhǎng)？ 結(jié)論醫(yī)療服務(wù)的供給并沒(méi)有

3、對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加做出反應(yīng)，這是由于準(zhǔn)入的管制所造成的。要解決看病難、看病貴的問(wèn)題，首要的是開(kāi)放市場(chǎng)，鼓勵(lì)更多的醫(yī)療服務(wù)的供給。 另一種觀點(diǎn)首先，“費(fèi)用增長(zhǎng)198倍”和“醫(yī)生增加了不到2倍”并不能表明醫(yī)療服務(wù)供給存在巨大短缺。 從1978年到2008年，我國(guó)的農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值從1027.5億元增加到34000.0元，增加了33倍，但是與此同時(shí)，我國(guó)從事農(nóng)業(yè)人口的數(shù)量從1978年的2.8億增加到了2008年的3.2億，只增加了14%，用來(lái)生產(chǎn)農(nóng)產(chǎn)品的土地?cái)?shù)量不僅沒(méi)有增加，反而是減少了。這樣推論，我國(guó)的糧食生產(chǎn)也應(yīng)該出現(xiàn)“供不應(yīng)求”才對(duì)，但顯然這是大家都不同意的。 另一種觀點(diǎn)其次，中國(guó)2005年的千人

4、均醫(yī)生數(shù)是1.47人，在全世界192個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，排在第70位，比我們?nèi)司鵊DP的排名要高出40多位 第三，中國(guó)醫(yī)院的病床使用率只有68.6%，衛(wèi)生院的病床使用率只有1/3，也就是說(shuō)有2/3的病床在空著。即使再加上“應(yīng)住院未住院”的23.7%的病人（這23.7%就包括因?yàn)楦恫黄疱X(qián)而不住院的），現(xiàn)在的床都睡得下！這怎么可以叫做“供不應(yīng)求”呢？第四，儀器設(shè)備的數(shù)量增長(zhǎng)的更加迅速另一種觀點(diǎn)中國(guó)在資源不比其他國(guó)家差的情況下供需缺口如此之大，那只能說(shuō)明，和其他國(guó)家相比，中國(guó)人更加偏好“看病”這種服務(wù)?？赡苡腥齻€(gè)原因 第一，中國(guó)人比其他國(guó)家的人愛(ài)生病?？峙赂魑蛔x者都不會(huì)同意，今天的中國(guó)人還是“東亞病夫”

5、。沒(méi)有任何數(shù)據(jù)表明，中國(guó)人的慢性病、傳染病、常見(jiàn)病、遺傳病哪一種的發(fā)病率顯著高于世界平均水平。 第二，收入的提高。 第三，那就是病人被醫(yī)生忽悠了，誘導(dǎo)出來(lái)了需求 結(jié)論醫(yī)療供給不足不是主要問(wèn)題引出的幾個(gè)問(wèn)題醫(yī)療領(lǐng)域究竟有哪些市場(chǎng)，這些市場(chǎng)是如何運(yùn)作的？市場(chǎng)能解決什么問(wèn)題，不能解決什么問(wèn)題 我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍，其主要原因是什么？如何辨別這些費(fèi)用的增加，哪些是合理的，哪些是不合理的？如何衡量醫(yī)療服務(wù)的供給量，又如何判斷這個(gè)供給量是否合理？ 如何衡量勞動(dòng)生產(chǎn)率，進(jìn)一步，如何衡量醫(yī)療體系的效率？ 如何調(diào)動(dòng)資源，怎樣的激勵(lì)手段更有利于提高整個(gè)醫(yī)療體系的績(jī)效？ 我們并不是靠屠夫，釀酒師和面包師的恩惠

6、吃飯，而是他們考慮到自身的利益 福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定律成立的六個(gè)條件（1）市場(chǎng)是完備的，即一切產(chǎn)品都有市場(chǎng)；（2）市場(chǎng)是完全競(jìng)爭(zhēng)的，不存在壟斷勢(shì)力；（3）不存在信息不對(duì)稱和信息不完全問(wèn)題；（4）不存在外部性；（5）不存在交易成本；（6）不存在機(jī)會(huì)主義行為。 從不確定性說(shuō)起Arrow(1963)最早分析了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的不確定性問(wèn)題 （1）需求不確定 無(wú)法做預(yù)算這個(gè)特點(diǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他形式的第三方付費(fèi)廣泛存在的原因 （2）服務(wù)的非標(biāo)準(zhǔn)化 嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，每個(gè)患者的病情都不相同，甚至不同的醫(yī)生對(duì)相似病情的治療也不相同 近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織又開(kāi)始重新提倡Personalization的治療理念 Arrow

7、通過(guò)觀察認(rèn)為，醫(yī)生的效用函數(shù)中必須包含患者的福利，這是和一個(gè)商人（saleman）不同的 集中體現(xiàn)為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)（nonprofit organization）在醫(yī)療領(lǐng)域占據(jù)的主要地位 Arrow認(rèn)為，醫(yī)患之間行為的“共同目標(biāo)”（Collectivity-oriented）是十分重要的，因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系如何，直接影響治療的效果 從不確定性說(shuō)起Arrow(1963)最早分析了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的不確定性問(wèn)題 （3）治療效果的不確定對(duì)于疾病、特別是大病來(lái)說(shuō)，患者很少有經(jīng)驗(yàn) 患者既要面臨由于疾病本身帶來(lái)的不確定性，又要面臨由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)帶來(lái)的不確定性 消費(fèi)者也不如廚師會(huì)燒菜，為什么不強(qiáng)調(diào)餐飲業(yè)的“信息不對(duì)稱

8、”？ Arrow認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，消費(fèi)者盡管不懂生產(chǎn)過(guò)程，但是對(duì)產(chǎn)品給自己帶來(lái)的效用是多少是清楚的。而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，消費(fèi)者在許多情況下沒(méi)有條件判斷治療的效用“消費(fèi)者主權(quán)”（consumer sovereignty）,是指“消費(fèi)者是決定他該享受什么產(chǎn)品和服務(wù)的唯一裁判”， 在醫(yī)療中，患者并不知道，什么樣的醫(yī)療服務(wù)能夠給自己帶來(lái)最佳的效用。所以，這樣就產(chǎn)生了消費(fèi)者必須選擇一個(gè)代理人，來(lái)替自己做效用最大化的選擇 第一節(jié) 信息問(wèn)題信息不完全與信息不對(duì)稱 人們同樣對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的事情或其所處的歷史環(huán)境也可能無(wú)法做出準(zhǔn)確了解，此時(shí)我們稱為信息不完全 交易雙方在某一事情上表現(xiàn)出一方具有（相對(duì)）完全

9、的信息，而另一方則不具有完全信息，這種信息結(jié)構(gòu)稱為信息不對(duì)稱 醫(yī)院患者保險(xiǎn)政府信息不對(duì)稱醫(yī)患之間醫(yī)生比患者更了解他們的身體健康狀況 患者也無(wú)法對(duì)自己所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確的事后判斷 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人之間雙向信息不對(duì)稱投保人比醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更清楚自己的健康狀況由于償付標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)化和復(fù)雜程度高，投保人也常常無(wú)法知道商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行償付。所以，保險(xiǎn)公司也會(huì)利用他的這個(gè)信息優(yōu)勢(shì)進(jìn)行投機(jī)行為，從而榨取投保人的福利保險(xiǎn)方和醫(yī)院之間的信息不對(duì)稱醫(yī)生向患者提供服務(wù)的環(huán)節(jié)并不能被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所直接觀察。這是一個(gè)典型的付費(fèi)與服務(wù)相分離的過(guò)程 信息不對(duì)稱政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)者之間的信息不對(duì)稱 政府

10、并不直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)者的內(nèi)部運(yùn)行，從而，也很難獲取足夠的信息對(duì)它們進(jìn)行監(jiān)管 導(dǎo)致上述信息不對(duì)稱的原因之一在于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的多目標(biāo)性委托人要求代理人完成的任務(wù)是多方面的，或者任務(wù)要達(dá)成的目標(biāo)是多維的 各個(gè)任務(wù)業(yè)績(jī)可考核的程度存在差異的時(shí)候，代理人就有可能將所有的努力都花到業(yè)績(jī)比較容易觀察的任務(wù)上，而減少甚至完全放棄在其他任務(wù)上的努力 保質(zhì)、保量科研、教學(xué)保增長(zhǎng)、保民生、保穩(wěn)定公平、效率、質(zhì)量信息不對(duì)稱專欄：廣東醫(yī)療限價(jià)面臨成本質(zhì)量?jī)呻y醫(yī)生稱倒退30年 廣東省實(shí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格剛剛兩個(gè)月，記者從多家醫(yī)院了解得知：由于有剛出爐的醫(yī)療限價(jià)“尚方寶劍”懸在頭頂，醫(yī)院不得不開(kāi)始“精打細(xì)算”：危重患

11、者也用普通器材、紗布越用越簡(jiǎn)單、手術(shù)傷口人工縫合醫(yī)生們叫苦不迭地說(shuō)限價(jià)導(dǎo)致醫(yī)療水平倒退了30年，回到了上世紀(jì)，而患者卻基本擁護(hù)“實(shí)惠”路線。 有業(yè)內(nèi)人士表示，新限價(jià)辦法對(duì)患者集中、新設(shè)備多的醫(yī)院沖擊最大?！按筢t(yī)院病人最多、新設(shè)備也買(mǎi)了很多，經(jīng)濟(jì)受損嚴(yán)重，對(duì)于嚴(yán)格限制藥品、器材種類和價(jià)格的新規(guī)定，相當(dāng)敏感?！?委托代理理論與信息租金 一方需要委托另一方按自己的意愿做事的一系列問(wèn)題被成為“委托代理問(wèn)題”（principal-agent problem） 委托代理問(wèn)題產(chǎn)生于信息不對(duì)稱，代理人比委托人更具有信息優(yōu)勢(shì)，而且監(jiān)督成本很高 委托代理問(wèn)題的核心是不對(duì)稱信息(asymmetric informa

12、tion)利益不一致(conflict interest) 從而需要機(jī)制設(shè)計(jì)委托代理理論與信息租金 醫(yī)療市場(chǎng)中的委托代理關(guān)系患者與醫(yī)生之間的委托代理關(guān)系 一個(gè)重要的問(wèn)題是供給誘導(dǎo)需求患者與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的雙向委托代理關(guān)系 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是患者的代理人，執(zhí)行以下任務(wù)：統(tǒng)籌保險(xiǎn)基金，組織和管理保險(xiǎn)事務(wù)，控制醫(yī)生的行為，與醫(yī)療服務(wù)提供方談判價(jià)格和償付方式，控制提供方的賬單 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同樣可以利用其信息優(yōu)勢(shì)欺騙其顧客 患者由于信息劣勢(shì)而缺乏監(jiān)督醫(yī)生的能力 患者傾向于消費(fèi)昂貴的產(chǎn)品而帶來(lái)道德危機(jī)問(wèn)題 患者和醫(yī)院合謀（collision）、聯(lián)合騙保 委托代理理論與信息租金 醫(yī)療市場(chǎng)中的委托代理關(guān)系保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間

13、的委托代理關(guān)系 保險(xiǎn)制度的存在使得醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的付費(fèi)環(huán)節(jié)與購(gòu)買(mǎi)環(huán)節(jié)相分離在后付制的契約下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能充當(dāng)被動(dòng)報(bào)銷(xiāo)的角色，所以醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)誘因的推動(dòng)下有提供過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)。在預(yù)付制的契約下，由于總額費(fèi)用或人均償付費(fèi)用預(yù)先固定，所以醫(yī)院有減少服務(wù)或推諉病人的動(dòng)機(jī)迫于患者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的壓力，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有動(dòng)機(jī)制止醫(yī)院的吝嗇行為，但同樣由于信息不對(duì)稱而無(wú)法對(duì)醫(yī)院的吝嗇行為形成有效監(jiān)督。 委托代理理論與信息租金 醫(yī)療市場(chǎng)中的委托代理關(guān)系其他的委托代理關(guān)系政府和患者之間 政府被利益集團(tuán)控制、官僚開(kāi)支極大 化醫(yī)生和藥商之間 藥商賄賂醫(yī)生委托代理理論與信息租金 信息租 擁有信息的一方可以利用這個(gè)優(yōu)勢(shì)蒙蔽另一方，從而迫

14、使對(duì)方要付出比信息對(duì)稱的情況下更高的價(jià)格才能達(dá)成協(xié)議，獲得信息租金 低生產(chǎn)能力的工人可以把自己偽裝成高能力的工人，從而獲得高工資，這樣他們就會(huì)得到勞動(dòng)邊際價(jià)值之上的超額收益，這就是信息租金 醫(yī)療領(lǐng)域的例子參保人隱瞞自己的健康狀況，獲得更高的償付醫(yī)生隱瞞自己的努力水平，獲得更多的付費(fèi)醫(yī)院隱瞞自己的真實(shí)成本，獲得更多的財(cái)政撥款醫(yī)鬧隱瞞自己的發(fā)病過(guò)程，敲詐醫(yī)院阿羅的回答 為什么醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域如此特殊？醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的癥結(jié)何在？當(dāng)一個(gè)醫(yī)生見(jiàn)到患者時(shí)，他總是比患者知道的更多，因此，患者無(wú)法辨認(rèn)醫(yī)生是不是認(rèn)真地履行了他的工作義務(wù)。一方面，這樣的問(wèn)題發(fā)生在醫(yī)生和患者之間；另一方面，同樣的問(wèn)題還發(fā)生在保險(xiǎn)公司身上

15、。保險(xiǎn)公司的窘境在于，患者和醫(yī)生都知道看病的具體過(guò)程是什么，而保險(xiǎn)方卻對(duì)此一無(wú)所知。因此，這就導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度使用的潛在可能。保險(xiǎn)公司很早就注意到了這些問(wèn)題，它們都大致可以被歸結(jié)為道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題我就不在這里長(zhǎng)篇闊論了。這不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的棘手問(wèn)題，也出現(xiàn)金融管制（financial regulation）和其他許多領(lǐng)域當(dāng)中。 Akerlof (1970) 用信息不對(duì)稱的觀點(diǎn)分析二手車(chē)市場(chǎng) 二手車(chē)的質(zhì)量千差萬(wàn)別 信息不對(duì)稱賣(mài)者比買(mǎi)者更了解車(chē)子的質(zhì)量 有9輛車(chē)供出售質(zhì)量(Q)= 0, , , , 1, 1 , 1 , 1 , 2賣(mài)者了解每輛車(chē)的質(zhì)量 買(mǎi)者只知道質(zhì)量的分布檸檬法則

16、 The Lemons Principle賣(mài)者的保留價(jià)值是$1000Q 買(mǎi)者的保留價(jià)值是$1,500Q 雇傭一個(gè)拍賣(mài)人報(bào)價(jià)。拍賣(mài)人找到一個(gè)需求量等于供給量的價(jià)格就成交 我們現(xiàn)在進(jìn)行這個(gè)拍賣(mài)游戲如果信息對(duì)稱，買(mǎi)者和賣(mài)者都不清楚具體的質(zhì)量，他們只知道車(chē)子的平均質(zhì)量，此時(shí)二手車(chē)市場(chǎng)能否存在？市場(chǎng)價(jià)格是多少？ 檸檬法則逆向選擇的應(yīng)用：醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司無(wú)法區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)高和風(fēng)險(xiǎn)低的人。 保險(xiǎn)費(fèi)只反映了兩類人的平均風(fēng)險(xiǎn)。因此高風(fēng)險(xiǎn)的人將購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)低于完全依照他們的風(fēng)險(xiǎn)確定的保險(xiǎn)費(fèi)。而低風(fēng)險(xiǎn)的人可能不會(huì)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。逆向選擇有多個(gè)參保人對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)，最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)等于其預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有5個(gè)

17、人預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用0, , , , 1平均醫(yī)療費(fèi)用 我們?cè)僮鲆粋€(gè)游戲看醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是否存在 保險(xiǎn)公司不知道每個(gè)人的預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，只知道平均醫(yī)療費(fèi)用 下面會(huì)怎么樣？討論“How to Disarm Health Cares Hidden Bomb?”問(wèn)題：請(qǐng)你構(gòu)造一個(gè)模型，應(yīng)用檸檬法則，解釋我國(guó)中醫(yī)服務(wù)市場(chǎng)逐步縮小的過(guò)程。并提出如何振興中醫(yī)的建議 信息甄別和信號(hào)博弈 為了應(yīng)對(duì)逆向選擇的問(wèn)題，保險(xiǎn)方就會(huì)想出很多方法來(lái)甄別投保人的隱藏信息 （1）信息甄別假設(shè)有一只熊和一只兔子。熊喜歡打架，所以受傷的風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)療費(fèi)用也高。兔子很老實(shí)，所以受傷風(fēng)險(xiǎn)低，醫(yī)療費(fèi)用也低 熊有道德風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司需要另外設(shè)計(jì)一些方法

18、，消除熊的信息租金。這一方法的核心思想是，在契約中嵌入一些激勵(lì)約束（IC，incentive constraint），使得熊和兔子基于自身利益而自愿選擇適合自己類型的保險(xiǎn)契約，從而暴露自己的身份信息 例如，提高低風(fēng)險(xiǎn)投保人的保險(xiǎn)費(fèi)，使得其對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)投保人不再具有誘惑力 在這種情況下，兔子的效用比完全保險(xiǎn)時(shí)降低了。這是為了甄別信息帶來(lái)的社會(huì)福利損失信號(hào)博弈Spence(1973，1974)運(yùn)用信號(hào)模型分析了教育中的信號(hào)(signaling)問(wèn)題 其結(jié)論是：公司通過(guò)一些信號(hào)來(lái)識(shí)別應(yīng)聘員工的能力類型，不同類型的員工會(huì)結(jié)合自身情況決定是否發(fā)出該信號(hào)如，考資格證書(shū) “醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)”模型 醫(yī)院可以發(fā)出購(gòu)買(mǎi)高尖端

19、儀器設(shè)備的信號(hào)，患者可以觀察到這個(gè)信號(hào)，并形成信念?；颊咝睦碛幸粋€(gè)門(mén)檻標(biāo)準(zhǔn)，如果一家醫(yī)院在夠買(mǎi)儀器設(shè)備方面能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那么患者就會(huì)相信它是一家好醫(yī)院，從而愿意支付較高的醫(yī)療費(fèi)用 高質(zhì)量類型醫(yī)院通過(guò)購(gòu)買(mǎi)昂貴的儀器設(shè)備來(lái)發(fā)送質(zhì)量信號(hào)，質(zhì)量相近的醫(yī)院會(huì)紛紛效仿，進(jìn)行醫(yī)院間的“軍備競(jìng)賽”。 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn) 參保人取得醫(yī)療保險(xiǎn)后一方面會(huì)下意識(shí)地放松警惕、危害身體健康，另一方面會(huì)主動(dòng)地采取隱蔽行動(dòng)，多開(kāi)藥、多報(bào)銷(xiāo)，甚至和醫(yī)院聯(lián)合騙保 醫(yī)院醫(yī)生會(huì)利用其信息優(yōu)勢(shì)，根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)利益而出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療或推諉病人等道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題 醫(yī)療保險(xiǎn)的需求管理 共付（copayment）、起付線（deductibles）

20、 提高共付率和起付線，可以控制患者的道德風(fēng)險(xiǎn)但是，這會(huì)造成患者總福利下降，社會(huì)有福利損失供給誘導(dǎo)需求 醫(yī)生具有影響需求的利益驅(qū)動(dòng)醫(yī)生可以通過(guò)提供不準(zhǔn)確的信息“創(chuàng)造”需求 供給誘導(dǎo)需求問(wèn)題源于信息不對(duì)稱患者和保險(xiǎn)方都缺乏作出關(guān)于醫(yī)療方面的決策的必要信息患者依賴于醫(yī)生的建議和他們所提供的服務(wù)Fuchs1996年在他的全美經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)的主席致詞中指出:在對(duì)全美的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家,經(jīng)濟(jì)理論學(xué)家和醫(yī)師的一次抽樣調(diào)查中,有68%的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家,77%的經(jīng)濟(jì)理論學(xué)家和67%的開(kāi)業(yè)醫(yī)師同意下面的陳述:醫(yī)師具有影響病人利用服務(wù)的能力,而他們誘導(dǎo)病人利用服務(wù)的傾向與需求水平呈反方向的變動(dòng).供給誘導(dǎo)需求 Supplier-

21、Induced Demand(1) 短缺的存在如果制定的醫(yī)療價(jià)格低于均衡水平，即在P0處，S0表明床位供給，醫(yī)院利用為Q0 。在P0價(jià)格上，就會(huì)出現(xiàn)Q3到Q0的過(guò)度需求。如果床位供給從S0增加到S1，從S1增加到S2，再至S3，醫(yī)院利用就會(huì)從Q0增加到Q3。S1S2S3S0Q0Q1Q2Q3DMP0Pm解釋一Roemer & Shain 提出，一個(gè)地區(qū)增加床位的供給創(chuàng)造對(duì)床位的需求。為什么？(2) 預(yù)計(jì)需求擴(kuò)大圖中S0 & D0 表示起始供求曲線，Q0為醫(yī)院服務(wù)利用。如果床位供給增加到S1，醫(yī)院服務(wù)利用增加到Q1，這種情況表明供給創(chuàng)造新的需求D1，相反，床位供給是建立在對(duì)需求增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)基礎(chǔ)上。D

22、0S0D1S1MQ0Q1Pm供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced Demand患者的往返成本發(fā)生了變化。如果增加的床位建在靠近預(yù)期患者的新型較小醫(yī)院，到醫(yī)院的往返成本將降低，這時(shí)，床位供給的增加并不創(chuàng)造新的需求，而是降低非貨幣成本(如路途的時(shí)間成本），使患者醫(yī)療總價(jià)格下降，從而使患者沿著其需求曲線向下移動(dòng)。如圖：解釋二MQ1Q2P1P2Pm供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced Demand供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced Demand解釋三 醫(yī)生通過(guò)收治患者入院來(lái)提高效益。醫(yī)生或醫(yī)院會(huì)利用自由裁量權(quán)向患者提供比最佳方案更多的醫(yī)療服務(wù)（過(guò)度醫(yī)療），從而收取這部分

23、費(fèi)用，提高自身的福利，這些額外所得的好處就是醫(yī)療服務(wù)提供者的信息租金（Information Rent）；患者由于信息劣勢(shì)而被迫支付這筆額外的費(fèi)用。所以，供給誘導(dǎo)需求被認(rèn)為是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)重要原因。還有其他解釋嗎？不贊成供給誘導(dǎo)需求的觀點(diǎn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者中也有一小部分人質(zhì)疑這一觀點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)供給的增加具有兩個(gè)方面的作用（如圖7所示）：一方面會(huì)帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的增加（數(shù)量效應(yīng)，紅色矩形），但另一方面也會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)單價(jià)的下降（價(jià)格效應(yīng)，藍(lán)色矩形），因此，二者的乘積總費(fèi)用是否增加，取決于這兩方面作用的相對(duì)大小，即醫(yī)療服務(wù)的需求彈性他們認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)屬于缺乏需求彈性的產(chǎn)品，所以價(jià)格效應(yīng)大于數(shù)量效

24、應(yīng)。因此，增加供給反而會(huì)造成總費(fèi)用的下降（如右圖）。此外，按此邏輯，市場(chǎng)“蛋糕”本來(lái)就在變小，供給的增加意味著更多的醫(yī)生來(lái)分這塊“蛋糕”，那么每個(gè)醫(yī)生的收入自然就會(huì)減少，所以不存在供給誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。 傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型 傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型假設(shè)醫(yī)生是患者完美的代理人，可以推出其他條件不變，供給的增加將降低醫(yī)生的收費(fèi)，從而降低醫(yī)生的收入。 現(xiàn)實(shí)的觀察正好相反 需要更合理的理論解釋醫(yī)生的行為 解釋供給誘導(dǎo)需求的模型S1S0D0E0E1傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型 供給增加供給量增加價(jià)格下降MQ0Q1P0P1Pm供給誘導(dǎo)需求供給誘導(dǎo)需求的價(jià)格剛性模型 為什么競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)需求？一種解釋是假設(shè)醫(yī)療價(jià)格傾向于剛性

25、 隨著供給增加，為了保持固定的價(jià)格，醫(yī)生具有增加需求的激勵(lì) 但是這個(gè)理論只能解釋為何價(jià)格沒(méi)有下降，但不能解釋為何價(jià)格上升 供給誘導(dǎo)需求D1供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced DemandSID的價(jià)格剛性模型 The price rigidity model of SID供給增加供給量增加價(jià)格不變S1E0MQ0Q2P0PmS0D0E2SID的目標(biāo)收入模型 盡管醫(yī)生的供給快速增加，醫(yī)療價(jià)格仍然上升 目標(biāo)收入模型用以解釋醫(yī)生收費(fèi)的快速上升 在目標(biāo)收入假設(shè)下，醫(yī)生供給的增加導(dǎo)致收費(fèi)的上升以保證目標(biāo)收入，或者醫(yī)生將誘導(dǎo)患者的需求以保證目標(biāo)收入 供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced

26、DemandSID的目標(biāo)收入模型 The target income model of SID供給增加供給量增加價(jià)格上升D1S1E0S0D0E2MQ0Q2P0PmP1供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced DemandSID的目標(biāo)收入模型 目標(biāo)收入假設(shè)的主要證據(jù)是醫(yī)生/人口比率和醫(yī)生收費(fèi)呈正相關(guān)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的范圍和價(jià)格水平取決于醫(yī)生期望的收入目標(biāo)目標(biāo)收入水平取決于當(dāng)?shù)氐氖杖胨剑绕涫瞧渌t(yī)生和專業(yè)人士的收入水平 供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced Demand供給誘導(dǎo)需求：案例醫(yī)院稱反商業(yè)賄賂致收入下降 向職工發(fā)住院指標(biāo) 這張登記表上詳細(xì)地記載了醫(yī)院職工完成住院指標(biāo)的情況

27、 供給誘導(dǎo)需求：案例拿到10月份的工資，永州市第二中醫(yī)院職工劉喜蘭（化名）發(fā)現(xiàn)，自己這個(gè)月的收入少了200元。與劉喜蘭一樣被扣錢(qián)的，至少還有30%的職工?！皬?0月份到12月份，每名職工都必須往醫(yī)院帶住院病人，每個(gè)醫(yī)生要完成4個(gè)住院病人的指標(biāo)，護(hù)士和后勤人員要完成3個(gè)住院病人的指標(biāo)每少完成一個(gè)指標(biāo)，就扣發(fā)工資200元。”劉喜蘭對(duì)院方公布的這一政策頗不理解，醫(yī)院怎能靠這樣的手段來(lái)提高經(jīng)濟(jì)效益？永州市第二中醫(yī)院副院長(zhǎng)彭致善稱，向職工下達(dá)住院指標(biāo)，是因?yàn)榉瓷虡I(yè)賄賂導(dǎo)致醫(yī)院收入大幅下降，只有采取這種非常措施，“解決職工的工資問(wèn)題是最大的福利”。實(shí)施這一政策后，醫(yī)院從每天40名住院病人變成100名以上住

28、院病人，這一變化讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)頗感欣慰。供給誘導(dǎo)需求：案例按職工等級(jí)和收入定任務(wù)楊秀英是永州市第二中醫(yī)院的副院長(zhǎng)記者：“有職工反映，醫(yī)院規(guī)定每個(gè)職工都要向醫(yī)院拉一定數(shù)量的住院病人？”楊秀英：“醫(yī)院收入比較差，住院病人只有40名，職工卻有300多人。40個(gè)病床（的收入）根本發(fā)不出工資?！庇浾撸骸按_定分配指標(biāo)的原則是什么？”楊秀英：“醫(yī)院在10月8日召開(kāi)會(huì)議，把病人的入院數(shù)量與個(gè)人的工資收入（掛鉤），定了個(gè)任務(wù)。后勤等普通職工每1000元工資收入完成一名病人住院的任務(wù)（從10月到12月），醫(yī)生則分檔次確定住院病人的指標(biāo)。”記者：“醫(yī)生怎么按檔次分配呢？”楊秀英：“副主任醫(yī)生，每600元收入，完成一名病

29、人住院的任務(wù)；主治醫(yī)生每700元收入，完成一名病人住院的任務(wù)；一般醫(yī)生每800元收入完成一名病人住院的任務(wù)?！庇浾撸骸巴瓴怀扇蝿?wù)如何處罰？”楊秀英：“普通職工每少完成一個(gè)任務(wù)，扣200元，醫(yī)生每少完成一個(gè)任務(wù)，扣300元?！惫┙o誘導(dǎo)需求：案例效果明顯 一個(gè)月后住院病人翻番“實(shí)施這一措施，效果非常明顯?！敝鞴軜I(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)彭致善坦言，“浮動(dòng)工資制度”刺激了醫(yī)生的積極性，住院病人明顯比以前增加了。彭致善給記者算了這樣一筆賬：醫(yī)院共有131張床位，9月底，只有40張床位住了病人，月收入約18萬(wàn)元，與醫(yī)院每月30萬(wàn)余元的職工工資開(kāi)支相差太遠(yuǎn)。但自從推出“浮動(dòng)工資制”以后，這一情況有了很大的變化。彭致善說(shuō)

30、，10月份，住院病人總數(shù)達(dá)到了70人，（比上月增加七成左右），進(jìn)入11月份后，數(shù)據(jù)持續(xù)上升，目前保持平均100張床位的水平，是9月的1.5倍。“絕大多數(shù)職工是同意這一做法的?！迸碇律颇贸鲆粋€(gè)本子，指著上面的登記情況對(duì)記者說(shuō)，大多數(shù)人在第一個(gè)月就完成了任務(wù)。從本子上登記的來(lái)看，任務(wù)完成得最好的是醫(yī)生，沒(méi)有完成任務(wù)的多為普通職工，包括后勤和護(hù)理人員。供給誘導(dǎo)需求：案例醫(yī)院訴苦反商業(yè)賄賂讓醫(yī)院陷困境?為什么要定這樣的任務(wù)？彭致善給出了理由?！爸ド絽^(qū)僅有56萬(wàn)人口，卻有十余家醫(yī)院，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)激烈，導(dǎo)致效益滑坡?！迸碇律普f(shuō)，他們醫(yī)院屬基層醫(yī)院，與其他大型醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)明顯處于劣勢(shì)。除此之外，彭致善認(rèn)為，今年上半

31、年以來(lái)開(kāi)展的反商業(yè)賄賂，也直接影響了該院的經(jīng)濟(jì)效益?！胺瓷虡I(yè)賄賂導(dǎo)致醫(yī)生工作積極性下降，住院病人人數(shù)從4月開(kāi)始下滑，醫(yī)院收入與同期相比少了20萬(wàn)元/月，已不能保證職工工資的正常發(fā)放了。”彭致善說(shuō)，實(shí)行“浮動(dòng)工資制”是無(wú)奈之舉。彭致善強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院推出此舉，還有一個(gè)重要原因是想留住人才。他說(shuō)，今年來(lái)，已有七八名骨干醫(yī)生流向其他醫(yī)院。“如果連工資都保證不了，將會(huì)有更多的醫(yī)生離開(kāi)?！眱?nèi)生負(fù)效用模型為什么醫(yī)生們會(huì)滿足于某個(gè)給定的目標(biāo)收入？我們?cè)鯓硬拍茉谀Ｐ蛢?nèi)部解釋均衡的誘導(dǎo)水平和收入水平？ 埃文斯（1974）提出了一個(gè)新的理論，他將醫(yī)生視為一個(gè)追求效用最大化的醫(yī)療服務(wù)提供者，其效用函數(shù)為UU（Y，W，D）

32、。其中Y是凈收入，W是工作時(shí)間，而D表示醫(yī)生誘導(dǎo)的需求醫(yī)生就像一個(gè)壟斷者，可以自行決定利潤(rùn)最大化時(shí)的收入、工作時(shí)間和需求 醫(yī)生們本身并不希望進(jìn)行誘導(dǎo)需求，因?yàn)殡S著誘導(dǎo)行為的增多，他的邊際不愉快感也增強(qiáng) 但是，當(dāng)醫(yī)生人數(shù)整體增加帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)加劇時(shí)，醫(yī)生的個(gè)人收入就會(huì)下降，財(cái)富的邊際效用相對(duì)于誘導(dǎo)帶來(lái)的負(fù)效用會(huì)上升，所以醫(yī)生會(huì)去進(jìn)行誘導(dǎo)，以此來(lái)補(bǔ)償收入上的損失 回答了誘導(dǎo)的程度是如何決定的SID的利潤(rùn)最大化模型MQ1Q2P2PmP1MR2D1MC1MR1D2MC2利潤(rùn)最大化模型一項(xiàng)研究表明，平均每人受診數(shù)和一定人口擁有的醫(yī)生數(shù)量呈正相關(guān)，如一定人口擁有的外科醫(yī)生數(shù)每年增加10，則手術(shù)例次增加3。另一項(xiàng)

33、研究表明，醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)得到補(bǔ)償時(shí)，外科手術(shù)率是比較高的。某研究對(duì)有同樣保險(xiǎn)賠付的雇員做了比較。其中一組按人頭預(yù)付計(jì)劃（capitation)，另一組按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)(fee-for-service)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院手術(shù)處理率在按人頭付費(fèi)為3.9, 而在按項(xiàng)目收費(fèi)中為7.0。 在手術(shù)處理率的差別中，有1/3 是闌尾切除術(shù)，扁桃體摘除術(shù)，女性外科手術(shù)（如剖腹產(chǎn)）等造成的。實(shí)證研究供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced Demand供給誘導(dǎo)需求的識(shí)別問(wèn)題實(shí)證研究中，誘導(dǎo)需求的影響無(wú)法用計(jì)量方法識(shí)別只能觀測(cè)到均衡值，很難區(qū)分增加的需求量和醫(yī)生數(shù)量的關(guān)系來(lái)自供給函數(shù)還是需求函數(shù)沒(méi)有誘導(dǎo)需求存在

34、誘導(dǎo)需求兩個(gè)回歸方程的形式是一樣的！案例：剖腹產(chǎn)兩個(gè)特點(diǎn)剖宮產(chǎn)本身的正常需求量有比較客觀的指標(biāo) 自然分娩需要的勞動(dòng)量和時(shí)間比剖宮產(chǎn)要長(zhǎng)，所以，醫(yī)療資源數(shù)量并不影響剖宮產(chǎn)的供給 2003年全國(guó)衛(wèi)調(diào)數(shù)據(jù)回歸結(jié)果醫(yī)學(xué)指標(biāo)只有產(chǎn)前檢查次數(shù)顯著的，并且符號(hào)和預(yù)期一致，而胎兒體重，婦科病發(fā)病率和難產(chǎn)率等的符號(hào)盡管和預(yù)期的一致，但是都不顯著。“產(chǎn)前檢查中被確認(rèn)為高危產(chǎn)婦比例”這一變量的系數(shù)為負(fù)，并且不顯著，這表明醫(yī)學(xué)原因并非剖宮產(chǎn)率增高的決定因素。表示產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)狀況和產(chǎn)婦偏好的變量（包括城市虛擬變量，收入，醫(yī)療保險(xiǎn)）完全顯著。由于產(chǎn)婦自身偏好導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)需求確實(shí)存在，且顯著性高。表示醫(yī)療資源可及性的千人床位數(shù)

35、和千人醫(yī)生數(shù)是顯著的過(guò)度檢查臨床檢查就可以明確的診斷，卻使用實(shí)驗(yàn)室檢查一項(xiàng)檢查就可以明確診斷的問(wèn)題，卻采用了多種檢查手段可以通過(guò)簡(jiǎn)易的檢查手段，卻用了高級(jí)的、昂貴的檢查手段；對(duì)于轉(zhuǎn)診病人 或者復(fù)診的病人，還采用了重復(fù)的檢查；衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)于德志曾指出，“近兩年醫(yī)療費(fèi)用中增長(zhǎng)最快的是檢查費(fèi)用，以每年20%以上的速度遞增，每年有100多億資金投入用于購(gòu)買(mǎi)高精尖設(shè)備?！痹跈z查費(fèi)用持續(xù)增高的同時(shí)，各種檢查的指針卻被一再放寬。據(jù)雷海潮等人的一項(xiàng)研究證實(shí)：在CT使用中，有16.3%的檢查是不必要的。這些患者本可以利用收費(fèi)較低的檢查而不會(huì)影響診斷質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)CT掃描檢查顯陽(yáng)率僅為10%，而世界

36、平均水平為50%。供給誘導(dǎo)需求 ：中國(guó)的現(xiàn)象過(guò)度用藥本來(lái)不需用藥的，卻使用了藥物；能用基本藥物治愈的卻使用了價(jià)高的新特藥；一個(gè)療程能夠治愈的卻開(kāi)了幾個(gè)療程的藥；本來(lái)藥物可以治療的卻用針劑或用靜脈輸液代替肌注；藥物在醫(yī)療費(fèi)用中的比例在1995、2000、2003、2004年分別占64.2%、58.6%、54.7%和52,5%。而在大多數(shù)國(guó)家僅有15%-40%。在過(guò)度用藥中，最為突出的表現(xiàn)就是抗生素的不合理使用。據(jù)1997年一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，我國(guó)一、二、三級(jí)醫(yī)院住院病人抗生素使用率分 別為90%、80%和70%，小醫(yī)院中幾乎所有住院病人都使用抗生素。WHO(世界衛(wèi)生組織)同期數(shù)據(jù)是30%，美國(guó)2

37、0%。2001年全國(guó)感染監(jiān)控網(wǎng)對(duì) 178家醫(yī)院截面調(diào)查，抗生素使用率達(dá)56.9%，住院病人抗生素使用率高達(dá)80%，其中合理使用比例50%-60%。供給誘導(dǎo)需求 ：中國(guó)的現(xiàn)象供給誘導(dǎo)需求的危害。醫(yī)療費(fèi)用增高。醫(yī)源性疾病增加。醫(yī)源性疾病可以通過(guò)檢查、用藥等諸多環(huán)節(jié)發(fā)生。放射性損傷；各種造影劑以及介入診斷使用的導(dǎo)管、插管、纖維內(nèi)窺鏡 等，都可對(duì)人體造成傷害；就連普遍認(rèn)為非常安全的B超檢查，目前醫(yī)學(xué)界也已經(jīng)有人提出它可能給人體帶來(lái)負(fù)面影響。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，在全球每年的患者死亡病例中，約有13是因藥物不良反應(yīng)引起的。 青年時(shí)報(bào)2005年11月3日消息說(shuō)，我國(guó)每年5000多萬(wàn)住院病人中，至少有2

38、50萬(wàn)人是因藥物不良反應(yīng)而入院治療，其中50萬(wàn)人屬嚴(yán)重不良反應(yīng)， 因此致死人數(shù)每年約有19.2萬(wàn)人。供給誘導(dǎo)需求 ：中國(guó)的現(xiàn)象供給誘導(dǎo)需求 Supplier-Induced Demand供給誘導(dǎo)需求的成本 The costs of SID時(shí)間成本 Time cost聲譽(yù)下降 Reputation loss“心理精神”成本 “psychic” cost避免醫(yī)生創(chuàng)造需求的方法：向醫(yī)生提供經(jīng)濟(jì)刺激以避免不必要的手術(shù)，主要是解除醫(yī)生的利益和服務(wù)收入的直接關(guān)系增加患者受教育水平可能會(huì)降低醫(yī)生創(chuàng)造額外需求的能力。當(dāng)患者被建議做手術(shù)時(shí)，應(yīng)從保險(xiǎn)公司或其他醫(yī)生處獲得更多信息。防御性醫(yī)療 defensive m

39、edicine防御性醫(yī)療（defensive medicine）是指醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施，也稱自衛(wèi)性醫(yī)療或防衛(wèi)性醫(yī)療。防御性醫(yī)療也是一種委托代理問(wèn)題：追求規(guī)避個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，而非對(duì)患者最優(yōu)據(jù)美國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查，200名醫(yī)生中有98的人承認(rèn)自己有怕風(fēng)險(xiǎn)而采取防御醫(yī)療的行為。 負(fù)面影響醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。防御性醫(yī)療回避了高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和其他治療措施醫(yī)患關(guān)系討論在中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中會(huì)出現(xiàn)何種形式的逆向選擇？農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的供給和需求有何影響？討論中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象有什么解決的辦法嗎？第三節(jié) 不完全契約市場(chǎng)可以看做一系列契約的

40、集合2014年8月湘潭產(chǎn)婦死亡事件湘潭產(chǎn)婦死在了家屬的無(wú)知上：胎兒過(guò)大醫(yī)生建議剖腹產(chǎn)被家屬拒絕，順產(chǎn)產(chǎn)程太痛又被迫轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)，發(fā)生羊水栓塞（有準(zhǔn)備的剖腹產(chǎn)可有效避免），羊水栓塞死亡率極高，摘子宮是救命的關(guān)鍵，家屬為生二胎不愿保大人因而延誤治療時(shí)機(jī)。2007年北京孕婦死亡事件北京某醫(yī)院，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院，面對(duì)身無(wú)分文的孕婦，醫(yī)院決定免費(fèi)入院治療，而其同來(lái)的丈夫竟然卻拒絕在醫(yī)院的剖宮產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無(wú)策，在搶救了3個(gè)小時(shí)后（19點(diǎn)20分），醫(yī)生宣布孕婦搶救無(wú)效死亡。 沒(méi)有家屬簽字同意，不能擅自手術(shù) 在沒(méi)有家屬的情況下，如果病人遇到生命危險(xiǎn)，可能為

41、患者進(jìn)行手術(shù)，但是醫(yī)院面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn) 這是一個(gè)典型的不完全契約，患者家屬和醫(yī)生無(wú)法事前對(duì)手術(shù)的所有可能結(jié)果和相關(guān)責(zé)任處理進(jìn)行協(xié)商 市場(chǎng)可以看做一系列契約的集合所謂契約，就是一組條款和承諾的集合，規(guī)定了未來(lái)的權(quán)利和義務(wù) 有些條款是可契約的（contractible），有些條款則是不可契約的（incontractible） 條款的可契約性，通常指的是交易雙方能夠事先預(yù)見(jiàn)之后所發(fā)生的所有情況，在此基礎(chǔ)上簽訂條款，使得之后不論哪種情形發(fā)生，交易均能夠按照事先簽訂的條款兌現(xiàn)承諾。 一旦意料之外的事情發(fā)生，而且雙方事前并沒(méi)有就此情況進(jìn)行過(guò)討論，那么某些條款在兌現(xiàn)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，雙方難免陷入糾紛。這種情形被

42、稱為條款的不可契約性。當(dāng)一個(gè)契約中有些條款不可契約時(shí)，這類契約被稱為“不完全契約”。 醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不完全契約 契約的類型患者和醫(yī)生之間 參保者和籌資者之間籌資者和服務(wù)提供者之間醫(yī)院和醫(yī)生之間這種契約關(guān)系可以是顯性的，比如商業(yè)醫(yī)保公司和用戶之間簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同；也可以是隱性的，比如政府通過(guò)向全體公民提供醫(yī)療保障，來(lái)提高政府執(zhí)政的合法性。這種契約關(guān)系可以是個(gè)體之間的，也可以是集體之間的商業(yè)保險(xiǎn)是法人和個(gè)人之間的契約，而用稅收支持的公共衛(wèi)生服務(wù)體系是全體居民和國(guó)家之間的集體契約 醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不完全契約 醫(yī)療契約不完全的原因：（1）不確定性 很多疾病并沒(méi)有確定的治療手段，治療方法和治療結(jié)果之前

43、并沒(méi)有確定的關(guān)系 僅僅能就“提供什么樣的服務(wù)”簽訂比較完善的契約 （2）人的有限理性 不可能對(duì)可能出現(xiàn)的疾病以及治療的效果作出完全的預(yù)測(cè)有限理性，使得人們只關(guān)注短期的效用，不關(guān)注長(zhǎng)期的效用 醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不完全契約 （3）醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的可度量性低 導(dǎo)致可度量性低的原因有四個(gè)：（1）一些服務(wù)提供過(guò)程要求提供者不斷進(jìn)行自由裁量（discretion），具有高交互性（transaction-incentive）的特點(diǎn)，例如教學(xué)、醫(yī)療。（2）一些服務(wù)具有多元委托和多元任務(wù)的特征。一個(gè)服務(wù)可能令一些客戶感到滿意，而另一些客戶則感到失望。對(duì)服務(wù)程度的滿意程度和評(píng)估就變得很困難。（3）一些服務(wù)的結(jié)果與服務(wù)

44、提供者行為之間的因果關(guān)系模糊，比如醫(yī)療，教育。（4）一些服務(wù)的消費(fèi)者通常缺乏必要的知識(shí)和信息來(lái)見(jiàn)度和評(píng)估服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)法在合同中規(guī)定服務(wù)提供者要提供的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量并以此作為采取進(jìn)一步行動(dòng)（比如付費(fèi)）的條件 。醫(yī)療服務(wù)的可度量性，在個(gè)體層次是比較弱的，但是在群體層次是比較強(qiáng)的。 醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不完全契約 （4）醫(yī)療服務(wù)方的資產(chǎn)專用性資產(chǎn)專用性：在不犧牲生產(chǎn)價(jià)值的條件下，資產(chǎn)可用于不同用途和由不同使用者利用的程度。當(dāng)資產(chǎn)專用程度較高時(shí)，如果交易過(guò)早地終止，所投入的資產(chǎn)將無(wú)法全部改作他用，投資的一方將蒙受巨大損失。 藥品、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生，都具有很高的資產(chǎn)專用性，尤其是?？品?wù) 一旦投入的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生超過(guò)了最優(yōu)值，這時(shí)無(wú)論是繼續(xù)開(kāi)展服務(wù)還是退出，都會(huì)產(chǎn)生巨大的社會(huì)成本 醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不完全契約 （5）信息模糊醫(yī)學(xué)技術(shù)是不斷進(jìn)步的，醫(yī)生的很多行為也是試探性的現(xiàn)實(shí)中過(guò)度醫(yī)療服務(wù)可能是由三個(gè)方面組成：“誘導(dǎo)需求”；“舉證倒置”的法律規(guī)則下，提供者為了