事故案例宣傳教材

1、PAGE 事故案例宣傳教育材料龐龐塔煤礦2012年9月目 錄案例一 山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司“413”重大透水事故案例1案例二 李雅莊煤礦“117”綜掘機(jī)傷人事故案例4案例三 干河煤礦“119”頂板事故案例8案例四 杜家溝煤業(yè)公司“11.25”事故情況12案例五 霍州煤電曹村煤礦“51”傷亡事故案例16案例六 團(tuán)柏煤礦“8.6”絞車傷人事故案例20案例七 龐龐塔煤礦“98”準(zhǔn)備隊(duì)工具箱傷人事故案例27案例八 井下機(jī)電隊(duì)防火門夾傷李某某右拇指事故案例30案例九 開一隊(duì)王某某小拇指擠壓受傷的事故案例32 36 -事故案例教育材料案例一山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司“413”重大透水事故一、事故經(jīng)

2、過(guò)山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司為國(guó)有煤礦，是資源整合建設(shè)礦井，水文地質(zhì)類型為中等，批準(zhǔn)建設(shè)能力90萬(wàn)噸/年，但建設(shè)手續(xù)不全。事發(fā)當(dāng)天，該礦13名工人在12-2皮帶巷進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，作業(yè)前未采取探放水措施。工人在打眼作業(yè)前，工作面頂板出現(xiàn)滴水現(xiàn)象；放炮作業(yè)后，工作面正頭出現(xiàn)一夾縫，并伴有頂板淋水加大等透水征兆。礦領(lǐng)導(dǎo)在接到當(dāng)班班長(zhǎng)向礦調(diào)度室的險(xiǎn)情報(bào)告后，未在第一時(shí)間下達(dá)停工撤人命令，仍指揮工人架棚支護(hù)，在冒險(xiǎn)作業(yè)的過(guò)程中，老空水透出發(fā)生事故。二、事故的主要原因：1、非法組織生產(chǎn)。該礦在安全生產(chǎn)許可證已注銷、煤炭生產(chǎn)許可證和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照已過(guò)期的情況下，長(zhǎng)期借維修整頓、泄壓推進(jìn)為名非法進(jìn)行開采活動(dòng)

3、。2、違規(guī)掘進(jìn)施工。該礦在12-2皮帶巷掘進(jìn)過(guò)程中，從未執(zhí)行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的防治水規(guī)定。從3月底開口掘進(jìn)，到事發(fā)時(shí)共掘進(jìn)約54米，掘進(jìn)過(guò)程中從未進(jìn)行探放水作業(yè)。3、違章指揮作業(yè)。該礦在接到當(dāng)班班長(zhǎng)向礦調(diào)度室報(bào)告透水征兆后，礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮工人繼續(xù)冒險(xiǎn)架棚支護(hù)，未在第一時(shí)間下達(dá)停工撤人的命令，貽誤了現(xiàn)場(chǎng)人員的撤離時(shí)間。三、認(rèn)真反思，深刻吸取事故教訓(xùn)善福煤業(yè)“413”事故共造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1931萬(wàn)元，給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成重大損失，是區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展付出沉重代價(jià)，在社會(huì)上產(chǎn)生惡劣影響。這起事故的教訓(xùn)極其深刻。全省各級(jí)、各部門、各煤礦企業(yè)要從中汲取教訓(xùn)，引以為

4、戒。1、必須把安全發(fā)展理念嚴(yán)格落到實(shí)處。從這起事故的深層次原因看，襄垣縣政府在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中沒有堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展，安全發(fā)展理念，沒有把安全生產(chǎn)放在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的首要位置，不顧安全下指標(biāo)、壓任務(wù)，最終導(dǎo)致善福煤礦“413”2、必須把企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)格落到實(shí)處。山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司重發(fā)展輕安全、重生產(chǎn)輕管理，沒有把安全作為企業(yè)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，沒有把生命高于一切的理念落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和管理的全過(guò)程，無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)長(zhǎng)期非法組織生產(chǎn)。3、必須把各項(xiàng)安全規(guī)定嚴(yán)格落到實(shí)處。山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司在已查明12-2皮帶巷前方存在老空水威脅的情況下，仍不執(zhí)行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的

5、防治水規(guī)定、更未對(duì)老空水采取疏放水措施，冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè)。4、必須把安全防范措施嚴(yán)格落到實(shí)處。山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司在發(fā)現(xiàn)透水征兆的險(xiǎn)情時(shí)，當(dāng)班班長(zhǎng)和調(diào)度員未履行第一時(shí)間停工撤人的直接決策和指揮權(quán)，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)也未在第一時(shí)間組織現(xiàn)場(chǎng)人員安全撤離，反而違章指揮工人繼續(xù)冒險(xiǎn)架棚支護(hù)，貽誤了現(xiàn)場(chǎng)人員的撤離時(shí)間。5、必須把安全監(jiān)管責(zé)任嚴(yán)格落到實(shí)處。長(zhǎng)治市、襄垣縣政府及煤炭、公安部門，山西襄垣七一善福煤業(yè)有限公司監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)火工品供應(yīng)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)長(zhǎng)期非法生產(chǎn)行為視而不見，甚至以卸壓推進(jìn)為名多次批準(zhǔn)其變相組織生產(chǎn)，致使安全監(jiān)管形同虛設(shè)。案例二李雅莊煤礦“117”綜掘機(jī)傷人事故一、事故經(jīng)過(guò)：2011年1

6、1月7日早班班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)張某主持，會(huì)上主要安排施工過(guò)程中嚴(yán)格敲幫問頂、控制巷道成型，同時(shí)落實(shí)安全員侯建華先排查工作面隱患，認(rèn)真填寫臺(tái)賬、驗(yàn)收巷道質(zhì)量。8:40左右，早班人員進(jìn)入工作面，交接班后班組長(zhǎng)張某某開綜掘機(jī)切割（在開機(jī)過(guò)程中，綜掘機(jī)照明燈正常，電鈴警報(bào)正常），安排其他人員備料。大約10:00點(diǎn)左右，工作面完成0.8米的上臺(tái)階循環(huán)進(jìn)尺，綜掘機(jī)后退3.2m后不能動(dòng)了（規(guī)程要求后退5米），司機(jī)張某某發(fā)現(xiàn)綜掘機(jī)鏟板有問題，隨即下落截割頭，閉鎖操作臺(tái)的總急停按鈕，卸掉綜掘機(jī)把手，把綜掘機(jī)把手放在了電控箱上蓋下。同時(shí)安排職工劉某某用護(hù)皮護(hù)好切割頭，安排維護(hù)工喬某某匯報(bào)隊(duì)部。隨后班組長(zhǎng)張某某落實(shí)宋某某

7、、馬某某、劉某某進(jìn)入工作面施工錨桿、錨索，安排范某某、武某某、吉某某、張某某吊掛防塵網(wǎng)、起底（起底處距離工作面約20米）。到事故發(fā)生時(shí)，工作面錨索還未施工完畢（施工第三根錨索）。12:30，檢修班副班長(zhǎng)周某某來(lái)到班前會(huì)議室，得知井下綜掘機(jī)鏟板有問題，不能正常升降。12:45，隊(duì)長(zhǎng)張某主持召開檢修班班前會(huì)，安排檢修班下去查看綜掘機(jī)到底有什么問題，處理好綜掘機(jī)后再進(jìn)行正常檢修。14:50，檢修班人員到達(dá)工作面，早班維護(hù)工喬某某交代：不只是鏟板問題，小溜子（第一運(yùn)輸機(jī)）和趴爪也不能運(yùn)行，而且沒有壓力。隨后，周某某安排燕某某延長(zhǎng)二部絞車信號(hào)、任某某處理55KW絞車變形護(hù)板，自己帶領(lǐng)陳某某進(jìn)工作面檢修綜

8、掘機(jī)。周某某判斷可能是綜掘機(jī)油泵壓力小，于是和陳某某一起打開綜掘機(jī)側(cè)蓋、拆掉油泵電機(jī)護(hù)板，進(jìn)行調(diào)壓，調(diào)壓后安排陳某某試壓。陳某某在綜掘機(jī)左側(cè)電控箱上蓋下取出綜掘機(jī)把手，將電控箱開關(guān)手柄扳至“接通”位置（13#），此時(shí)綜掘機(jī)前后照明燈亮，同時(shí)警鈴發(fā)出警報(bào)聲。然后走上操作臺(tái)，啟動(dòng)油泵電機(jī)（4#撥鈕），警鈴再次發(fā)出警報(bào)聲。然后操作一運(yùn)手柄（小溜子手柄：從左側(cè)起第六個(gè)手柄）溜子啟動(dòng)。周某某對(duì)陳某某說(shuō)：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳某某說(shuō)：壓力表我看不清。接著陳某某（佩戴帆布手套）擦拭壓力表上的塵土，無(wú)意中撥動(dòng)截割頭電機(jī)啟動(dòng)撥鈕（5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速），截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)隨即絞住打眼機(jī)的風(fēng)

9、水軟管，連同宋某某一起拉到下臺(tái)階。上臺(tái)階作業(yè)的馬某某取鉆桿轉(zhuǎn)身后發(fā)現(xiàn)宋某某被拉倒至綜掘機(jī)截割頭處，馬上大喊“停機(jī)”，陳某某聽見后立即關(guān)閉油泵電機(jī)開關(guān)（4#撥鈕），綜掘機(jī)截割頭停止轉(zhuǎn)動(dòng)。此時(shí)大約是15:30左右。事故發(fā)生后，檢修班副班長(zhǎng)周某某立即按下切割頭閉鎖按鈕，陳某某切斷綜掘機(jī)電源。工作面人員立即組織搶救，工作面支護(hù)工馬某某、劉某某從臺(tái)階上跳下來(lái)，班組長(zhǎng)張某某等人把宋某某拉到旁邊，職工范某某、吉某某從急救箱（急救箱配備：硬擔(dān)架1副、綁帶5軸、無(wú)菌敷料10包、三角巾急救包2個(gè)、充氣式止血帶5根、剪刀1把、聽診器1個(gè)、血壓計(jì)1個(gè)、夾板2副、創(chuàng)可貼20個(gè)。急救箱放置在六區(qū)回風(fēng)巷口，距離工作面大約2

10、00米）拿來(lái)救護(hù)擔(dān)架、綁帶等，對(duì)宋某某右大腿根部進(jìn)行綁扎救護(hù)。救護(hù)期間，傷者不斷呻吟、表情痛苦。隨后安全員向調(diào)度室和安全信息站進(jìn)行了匯報(bào)，此時(shí)是15:46.調(diào)度室調(diào)度員侯周某某接到侯某某匯報(bào)電話后，立即通知當(dāng)班值班長(zhǎng)孟某以及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院，并安排運(yùn)輸區(qū)人車在三站臺(tái)等候、救護(hù)車在井口待命。16:19，宋某某出井，隨后立即被送往北礦區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)一天的救治，傷情加重。11月8日19:00決定轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療，19:40分在送往臨汾醫(yī)院途中死亡。二、事故性質(zhì)：責(zé)任事故三、事故類別：機(jī)械傷人事故四、事故教訓(xùn)：1、安全生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)的、隨機(jī)的、無(wú)計(jì)劃的非正常作業(yè)管理差。生產(chǎn)班組工序未完成，也

11、未采取措施，檢修班組就進(jìn)行檢修作業(yè)，造成綜掘機(jī)檢修和工作面施工錨索平行作業(yè)。2、特殊崗位人員管理不到位。本次事故涉及四個(gè)特殊工種，分別是綜掘機(jī)司機(jī)、檢修工、班組長(zhǎng)、安全員，而四個(gè)特殊崗位人員均沒有履行崗位職責(zé)。綜掘機(jī)司機(jī)沒有隨身攜帶操作手把，檢修工未撤出工作面作業(yè)人員就進(jìn)行檢修作業(yè)；班組長(zhǎng)沒有能盯在重點(diǎn)作業(yè)區(qū)域；安全員受隊(duì)長(zhǎng)安排到軌道巷查看下料不在現(xiàn)場(chǎng)，脫離了對(duì)重點(diǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管；隊(duì)長(zhǎng)安排檢修班前不仔細(xì)、不明確，未體現(xiàn)事故預(yù)防的理念。3、職工培訓(xùn)學(xué)習(xí)不落實(shí)。日常培訓(xùn)學(xué)習(xí)不具體、針對(duì)性不強(qiáng)，沒有養(yǎng)成按章作業(yè)、規(guī)范作業(yè)的良好習(xí)慣。檢修班人員在檢修前沒有撤出工作面作業(yè)人員；檢修班副班長(zhǎng)違章指揮無(wú)證人

12、員上崗操作綜掘機(jī)；班組長(zhǎng)、安全員知道檢修人員要檢修綜掘機(jī)也未進(jìn)行制止或協(xié)調(diào)；工作面施工錨索人員沒有安全意識(shí)，明知綜掘機(jī)檢修也不撤出工作面，風(fēng)水管路胡掛亂扯、搭在切割頭上，沒有按標(biāo)準(zhǔn)留有安全距離。4、“安全第一、預(yù)防為主”的理念不落實(shí)。“安全第一、預(yù)防為主”、“不安全不作業(yè)”的安全意識(shí)沒有得到貫徹和落實(shí)。事故現(xiàn)場(chǎng)的所有人員沒有一個(gè)落實(shí)好自己的崗位職責(zé)，反映出礦井的安全管理和安全制度在落實(shí)上存在很大的問題，反映出干部作風(fēng)、“帶班下井”、監(jiān)督檢查、小分隊(duì)活動(dòng)以及規(guī)程措施貫徹落實(shí)等工作不扎實(shí)。5、各級(jí)管理人員工作作風(fēng)不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)跟班發(fā)現(xiàn)不了問題或發(fā)現(xiàn)了問題而解決不了，沒有把心思完全用在安全工

13、作上。不能從安全生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、崗位責(zé)任、崗位確認(rèn)、管理制度等在現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)中的漏洞，不能對(duì)規(guī)程措施進(jìn)行必要的完善補(bǔ)充。安全管理制度不健全，作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)隨機(jī)的、交叉的、無(wú)計(jì)劃的作業(yè)中斷不能及時(shí)匯報(bào)。案例三干河煤礦“119”頂板事故2011年11月9日4點(diǎn)班，霍州煤電集團(tuán)霍寶干河煤礦綜二隊(duì)在2-103切巷工作面發(fā)生一起頂板傷人事故。一、事故經(jīng)過(guò)2011年11月9日14點(diǎn)30分，綜掘二隊(duì)書記鄒某某主持班前會(huì)。當(dāng)班出勤11人，分別為安全副隊(duì)長(zhǎng)趙某某、帶班長(zhǎng)劉某某、掘進(jìn)工郝某某、辛某某、吳某某、張某某、趙某某、崔某某、謝某某、李某某、樊某某。鄒某某針對(duì)2-103切巷剛過(guò)落差為0.4米的

14、小斷層情況，強(qiáng)調(diào)注意頂板及幫部變化情況，錨桿排距嚴(yán)格控制在600mm，要求機(jī)載支護(hù)必須正常使用。開晚班前會(huì)后，工人陸續(xù)入井，到工作面一部皮帶機(jī)頭后，劉某某安排崔某某等4人開皮帶、吳某某3人看跑道并整理皮帶架子、郝某某接壓風(fēng)和灑水軟管，謝某某往工作面扛料。15時(shí)50分左右到工作面現(xiàn)場(chǎng)。交接班后，趙某某對(duì)工作面頂板、支護(hù)及安全設(shè)施情況進(jìn)行了檢查，并對(duì)上一班工程質(zhì)量進(jìn)行了驗(yàn)收。約16時(shí)，劉某某啟動(dòng)綜掘機(jī)開始割煤。16時(shí)20分左右，安全副隊(duì)長(zhǎng)趙某某到切巷皮帶機(jī)頭打電話，向調(diào)度室匯報(bào)工作面情況，隨后再返回工作面。發(fā)現(xiàn)工作面已掘進(jìn)達(dá)到兩個(gè)循環(huán)的進(jìn)度，工作面迎頭、左幫達(dá)2m左右，右?guī)瓦_(dá)1.5-1.6m（規(guī)定

15、最大空頂距0.9m）。趙某某要求先進(jìn)行刷幫、支護(hù)。16時(shí)40分左右，刷完幫后，劉某某停下綜掘機(jī)，叫喊在綜掘機(jī)二運(yùn)皮帶附近接拉水管的郝某某進(jìn)工作面配合拉尺子測(cè)激光點(diǎn)到左幫的距離。這時(shí)趙某某要求先升起機(jī)載支護(hù)，敲幫問頂后再拉尺子。16時(shí)50分左右，趙某某轉(zhuǎn)身到綜掘機(jī)右后部找洋鎬準(zhǔn)備敲幫問頂。劉某某在未升起機(jī)載支護(hù)、也未進(jìn)行敲幫問頂?shù)那闆r下進(jìn)入工作面，站在綜掘機(jī)截割臂上拉出鋼尺，走進(jìn)來(lái)的郝某某接過(guò)劉某某遞給的鋼尺頭站在支護(hù)好的頂板下，左手抓住左幫網(wǎng)，右手拉著鋼尺頭準(zhǔn)備伸到巷幫測(cè)量，此時(shí)頂板落下一塊長(zhǎng)約2.5米，寬1.7米，厚0.12-0.15米呈三角形的偽頂，將劉某某砸倒。事故發(fā)生后，郝某某本能丟掉

16、尺頭，退后4-5米后。趙某某找到洋鎬看見頂板跨落后，一邊往工作面跑，一邊喊劉某某名字，劉某某不答應(yīng)。到劉某某身邊后，看見他腳朝里、頭朝外、面朝上斜躺在煤堆上，人已昏迷。趙某某將劉記紅上身抱起，隨即與郝某某一起將劉某某抬到綜掘機(jī)左側(cè)較平處，并立即對(duì)劉某某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，同時(shí)安排張某某、趙某某、謝某某、吳某某、郝某某、趙某某抬著劉某某往外走，走到切巷皮帶機(jī)頭處，趙某某向調(diào)度室作了匯報(bào)，時(shí)間大約為17時(shí)8分。調(diào)度室立即通知礦衛(wèi)生所做好搶救準(zhǔn)備工作，并通知了在礦值班的相關(guān)人員。17時(shí)25分，傷者出井，井口醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，傷者沒有反應(yīng)，便將其抬到衛(wèi)生所進(jìn)行搶救。17時(shí)50分，總醫(yī)院救護(hù)車到礦，醫(yī)

17、生繼續(xù)對(duì)劉某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救。約18時(shí)，劉記紅經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、事故性質(zhì)：責(zé)任事故三、事故類別：頂板傷人事故四、事故教訓(xùn)：1、礦井保持較長(zhǎng)周期安全生產(chǎn)，在干部職工中產(chǎn)生麻痹思想。2、臨近年終，現(xiàn)場(chǎng)管理上存在盲目趕任務(wù)指標(biāo)的傾向，重生產(chǎn)輕安全。3、由于礦井地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，大斷層分析、判斷、預(yù)測(cè)有差距，造成小銜接調(diào)整，銜接相對(duì)緊張，無(wú)形中形成安全生產(chǎn)壓力。4、職工安全意識(shí)淡薄，對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力不強(qiáng)，憑感覺憑經(jīng)驗(yàn)辦事的習(xí)慣沒有徹底杜絕。5、基層隊(duì)組對(duì)規(guī)章制度落實(shí)不力、規(guī)程措施執(zhí)行不到位，存在超循環(huán)掘進(jìn)、不適用機(jī)載前探支護(hù)，違章進(jìn)行空頂區(qū)作業(yè)的現(xiàn)象。6、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，安質(zhì)副隊(duì)長(zhǎng)對(duì)違章行為雖

18、然進(jìn)行了制止，但沒有制止住，安全員在現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管作用沒有真正有效地落實(shí)下去。造成現(xiàn)場(chǎng)操作、安全監(jiān)管鏈條斷裂，安全監(jiān)管閉合制度需進(jìn)一步完善整改。7、干部作風(fēng)不扎實(shí)，表現(xiàn)在：一是規(guī)程、措施停留在制定、貫徹上，沒有深入現(xiàn)場(chǎng)了解、掌握真正的執(zhí)行落實(shí)情況，管理不到位。二是干部下井質(zhì)量不高，看到反映的多為表面現(xiàn)象，對(duì)重大隱患、潛在問題深層次的剖析工作做的不夠。三是狠反“三違”工作力度不夠，在深入現(xiàn)場(chǎng)，從生產(chǎn)全過(guò)程有效監(jiān)督上不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)深層次的違章行為?；鶎雨?duì)干抓“三違”形同虛設(shè)，關(guān)鍵一環(huán)缺失，礦對(duì)一些嚴(yán)重“三違”現(xiàn)象不能完全對(duì)照紅線管理考核處罰，起不到警示教育作用。8、業(yè)務(wù)保安部門服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)基層

19、單位工作不到位，存在以罰代管現(xiàn)象。滋長(zhǎng)不良作風(fēng)，影響了干群關(guān)系，不利于問題處理解決。9、班組長(zhǎng)管理不到位。表現(xiàn)在：一是對(duì)班組長(zhǎng)的安全思想培訓(xùn)教育不到位，安全第一的思想不牢固；二是對(duì)班組長(zhǎng)胡干蠻干行為不能及時(shí)有效地進(jìn)行排查。班組建設(shè)基層隊(duì)干管理主動(dòng)性差，沒有形成基層隊(duì)干抓班組的氛圍。10、職工培訓(xùn)教育不到位，表現(xiàn)在：一是隊(duì)組周一周三培訓(xùn)教育效果差，技術(shù)人員照本宣科，不能真正起到培訓(xùn)效果。二是礦上安全培訓(xùn)教育力度不夠，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R(shí)差。案例四杜家溝煤業(yè)公司“11.25”事故一、事故經(jīng)過(guò)：根據(jù)礦井生產(chǎn)銜接安排，從9月21日開始，全礦井停產(chǎn)開展系統(tǒng)達(dá)標(biāo)治理，綜采隊(duì)進(jìn)行10-607面安裝

20、，兩個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)進(jìn)行采區(qū)皮帶更換、安裝。目前10-607工作面已安裝完成，正在進(jìn)行正副兩巷達(dá)標(biāo)治理。2011年11年25日零點(diǎn)班全礦出勤80人，入井73人，帶班長(zhǎng)是礦總工程師張某某。綜采隊(duì)共出勤18人，帶班副隊(duì)長(zhǎng)焦某某，當(dāng)班主要安排成某某、王某某、高某某、寧某某、趙某某等五人在10-6072巷與六采區(qū)軌道上山交叉處起底整道，徐某某、楊某某、龐某、關(guān)某某、吳某某等五人在10-6072巷中部開挖臨時(shí)水倉(cāng)，尚某某、賈某某、張某、董某某、趙某某、雷某、劉某某等七人工作面切巷及正巷機(jī)電維修。7時(shí)12分，班長(zhǎng)徐某某在10-6072巷電話向調(diào)度室匯報(bào)，在尋找副隊(duì)長(zhǎng)焦某某驗(yàn)收工作時(shí)未找到，又同工人吳某某一

21、道尋找，在尋至10-6072巷與六采區(qū)膠帶上山巷交叉點(diǎn)處，發(fā)現(xiàn)原六采區(qū)膠帶上山巷密閉墻打開0.7m寬左右，隨后安排當(dāng)班作業(yè)人員采取通風(fēng)措施，確認(rèn)無(wú)危險(xiǎn)后，用濕毛巾捂住口鼻進(jìn)入密閉巷道尋找。在距10-6072巷口約130米處發(fā)現(xiàn)副班長(zhǎng)成某某、機(jī)電工高某某二人倒在地上，立即抬至新鮮風(fēng)流處人工呼吸搶救并組織出井，同時(shí)繼續(xù)往里在原六采區(qū)軌道上山巷盡頭發(fā)現(xiàn)副隊(duì)長(zhǎng)焦某某倒在地上，立即抬出搶救，8時(shí)25分，將3人送到河津市人民醫(yī)院搶救，10時(shí)30分，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，初步確認(rèn)系窒息死亡。二、事故原因1、直接原因經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故的直接原因是：綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某在與生產(chǎn)礦長(zhǎng)李某、通風(fēng)隊(duì)政工負(fù)責(zé)人師某就打開密閉

22、取渣一事協(xié)商未果的情況下，違章指揮本隊(duì)11月24日四點(diǎn)班當(dāng)班職工打開六采區(qū)皮帶上山密閉墻，往外運(yùn)渣。零點(diǎn)班又安排工人繼續(xù)從打開的六采區(qū)皮帶上山密閉墻從內(nèi)往外運(yùn)渣。零點(diǎn)班副隊(duì)長(zhǎng)焦某違章進(jìn)入無(wú)縫的密閉區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致其缺氧窒息死亡；當(dāng)班帶班長(zhǎng)徐某違章指揮成某和高某進(jìn)入無(wú)縫的密閉區(qū)域內(nèi)尋找焦某，造成二人缺氧窒息死亡。2、間接原因（1）該礦通風(fēng)設(shè)施管理混亂，未按照拆除風(fēng)橋安全技術(shù)措施構(gòu)筑密閉，井下密閉不規(guī)范，管理不到位，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)密閉被打開后，未及時(shí)上報(bào)且未采取任何安全措施，是造成這起事故的主要原因。（2）該礦安全管理混亂，專職安全員配備不足；領(lǐng)導(dǎo)跟班下井制度不落實(shí)，存在空班現(xiàn)象；各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格

23、；職工安全教育培訓(xùn)不力，安全意識(shí)淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。（3）晉南煤業(yè)公司對(duì)該礦安全、技術(shù)、管理、培訓(xùn)監(jiān)督指導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。三、事故教訓(xùn)1、要牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”思想不動(dòng)搖，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。2、要建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制，完善操作規(guī)程、安全措施和規(guī)章制度。從干部到職工要對(duì)照制度、各司其職、認(rèn)真落實(shí)，在全礦范圍內(nèi)形成人人抓安全、人人保安全的工作氛圍。3、突出抓好“一通三防”工作。完善通風(fēng)系統(tǒng)，消除臨時(shí)通風(fēng)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)設(shè)施永久化。加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施的管理，做到設(shè)計(jì)合理、施工規(guī)范、驗(yàn)收達(dá)標(biāo)、

24、管理到位。通風(fēng)設(shè)施的拆除、施工必須由通風(fēng)部門制定方案，由專業(yè)隊(duì)伍負(fù)責(zé)具體施工，嚴(yán)禁擅自拆除、破壞通風(fēng)設(shè)施，確保礦井通風(fēng)系統(tǒng)合理，風(fēng)量配備符合規(guī)定。4、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，規(guī)范員工操作行為，杜絕一切違章指揮、違章作業(yè)行為，確保正常的安全生產(chǎn)秩序。凡遇井下拆除通風(fēng)設(shè)施、調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)、巷道貫通、開口等非正常作業(yè)時(shí)，必須組織現(xiàn)場(chǎng)辦公制定安全技術(shù)措施，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。5、加強(qiáng)對(duì)職工“一通三防”知識(shí)的培訓(xùn)和教育，增強(qiáng)安全意識(shí)，提高自保、互保能力。借助集團(tuán)公司開展的“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”的工作平臺(tái)，重點(diǎn)對(duì)崗位技能、規(guī)范操作、防災(zāi)避災(zāi)、應(yīng)急處置、搶險(xiǎn)救護(hù)等進(jìn)行培訓(xùn)，做到持證上崗。要有計(jì)劃組織開展應(yīng)急演練，使每

25、位職工熟練掌握自救器的性能及使用方法，確保在應(yīng)對(duì)突發(fā)事故時(shí)能正確使用，做到自救、互救。6、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行干部下井帶班、跟班制度，加強(qiáng)對(duì)井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患?？傊?，我們要真正把這次事故教訓(xùn)銘記在每個(gè)干部職工的思想深處，要用血的教訓(xùn)喚起每名職工保護(hù)生命、珍惜健康的意識(shí)，教育每名干部職工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照規(guī)程、按照標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)實(shí)在在的抓好安全工作。案例五霍州煤電曹村煤礦“51”傷亡事故一、事故經(jīng)過(guò)2012年5月1日8點(diǎn)班，綜采一隊(duì)當(dāng)班出勤35人，班前由隊(duì)長(zhǎng)劉某某安排，分五組分別在五個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，主要任務(wù)是檢修機(jī)

26、組、更換94#支架等，其中：張某、劉某某、蘆某某3人更換機(jī)尾94#支架立柱，11人檢修采煤機(jī)，3人一部皮帶機(jī)頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機(jī)1人，二采區(qū)清理巷道5人，送干糧工2人、下料工3人。7:50時(shí)交接班以后，按照班前會(huì)安排，由張某負(fù)責(zé)帶領(lǐng)劉某某、蘆某某更換94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用導(dǎo)鏈循環(huán)作業(yè)運(yùn)送立柱，10:35時(shí)漏液立柱運(yùn)到機(jī)尾，新立柱也運(yùn)到94#支架位置，張某和劉某某卸95#支架上的導(dǎo)鏈時(shí)，94#支架頂梁突然下落，將坐在機(jī)尾減速器上的蘆某某壓住，張某立即喊人進(jìn)行搶救，并用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆某某，運(yùn)送出井。與此同時(shí)，帶班長(zhǎng)張某某將事故情況匯報(bào)礦調(diào)度室

27、、安全科、隊(duì)部。礦調(diào)度室接到匯報(bào)后立即啟動(dòng)救援預(yù)案，通知礦領(lǐng)導(dǎo)和科室到調(diào)度室，同時(shí)通知曹村礦分院做好救護(hù)準(zhǔn)備，11:30時(shí)，傷者蘆某某被抬出井，在井口搶救，于12:00時(shí)送往霍州煤電總醫(yī)院。礦安全處長(zhǎng)王某某、機(jī)電礦長(zhǎng)郝某某、安全科科長(zhǎng)王某某、事故調(diào)查室副主任解某某、生產(chǎn)科科長(zhǎng)柴某某、調(diào)度室副主任王某某下井到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，同時(shí)向集團(tuán)公司做了匯報(bào)。霍州煤電12:35接到匯報(bào)后，副總經(jīng)理張某某、趙某某副總工程師安監(jiān)局副局長(zhǎng)王某某、副總工程師生產(chǎn)部長(zhǎng)楊某某、副總工程師總調(diào)度室主任李某某、機(jī)電部部長(zhǎng)仇某某及相關(guān)業(yè)務(wù)部室人員到曹村礦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故調(diào)查。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)礦長(zhǎng)馬某某、科室跟班人員調(diào)度

28、室主任邰某某、當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)跟班隊(duì)干采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉某某，事故發(fā)生時(shí)在二采區(qū)11-211工作面安裝辦公，接到調(diào)度室通知后，趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。二、事故性質(zhì)：責(zé)任事故三、事故類別：機(jī)電事故四、事故原因初步分析：1、直接原因：更換支架立柱時(shí)，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆某某，致使蘆某某死亡，是事故發(fā)生的直接原因。2、主要原因：職工安全意識(shí)淡薄，存在嚴(yán)重習(xí)慣性違章作業(yè)。3、重要原因：（1）勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)班和檢修班人員混用。（2）班前會(huì)安排質(zhì)量差，安排工作針對(duì)性不強(qiáng)。（3）職工安全培訓(xùn)教育效果差，職工自保、互保意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力低。（4）干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)性不強(qiáng)，

29、流于形式。（5）現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管力度不夠，主要作業(yè)地點(diǎn)無(wú)干部跟班指揮。（6）規(guī)程、措施貫徹、落實(shí)、執(zhí)行不力，更換大型設(shè)備班前沒有重新貫徹學(xué)習(xí)措施。五、采取措施1、進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育，牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，確實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)，加強(qiáng)基層、基礎(chǔ)工作，加大基層隊(duì)干、班組長(zhǎng)管理力度，營(yíng)造濃厚的安全氛圍。2、曹村礦立即開展事故反思活動(dòng)，立即停產(chǎn)整頓兩天，全員進(jìn)行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實(shí)汲取事故教訓(xùn)，其它各礦（包括資源整合礦井）進(jìn)行針對(duì)性檢查，一是非正常作業(yè)檢查，主要檢查：計(jì)劃安排、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、勞動(dòng)組織、員工操作等情況；二是規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)落實(shí)情

30、況檢查，主要檢查：規(guī)程措施編制是否具有針對(duì)性，是否做到每項(xiàng)工作開始前均進(jìn)行學(xué)習(xí)，是否針對(duì)規(guī)程、措施貫徹的有效性由礦科干部下井下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行重點(diǎn)抽查；三是以支架為重點(diǎn)的設(shè)備完好狀況的檢查，主要檢查：各結(jié)構(gòu)部件有無(wú)開焊、嚴(yán)重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測(cè)、儀器儀表是否正常使用，支架是否執(zhí)行定檢、消缺制度等。3、各礦立即開展勞動(dòng)組織大整頓，特別是要對(duì)檢修班人員專業(yè)知識(shí)、操作能力進(jìn)行逐一檢查，不合格人員立即調(diào)整崗位，多工種平行交叉作業(yè)時(shí)必須有礦、科、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮，嚴(yán)禁違反作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程組織安全生產(chǎn)。4、對(duì)隊(duì)組、車間班前會(huì)議質(zhì)量進(jìn)行整頓，整頓隊(duì)組、車間班前會(huì)安排工作不細(xì)致、

31、不認(rèn)真現(xiàn)象；整頓班前會(huì)貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程、措施不到位現(xiàn)象；整頓工作安排沒有針對(duì)性等現(xiàn)象。5、強(qiáng)化“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”工作落實(shí)，要落實(shí)培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)的重點(diǎn)是對(duì)職工安全意識(shí)和操作技能培訓(xùn)的基本任務(wù)，要結(jié)合每一個(gè)工種作業(yè)環(huán)境、作業(yè)崗位進(jìn)行基本安全技能培訓(xùn)，進(jìn)一步完善“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”各項(xiàng)管理制度，做到制度嚴(yán)密、過(guò)程閉合，培訓(xùn)結(jié)果有據(jù)可查，真正提高培訓(xùn)質(zhì)量。6、強(qiáng)化設(shè)備檢修質(zhì)量管理，建立設(shè)備從入庫(kù)、出庫(kù)、下井、安裝完成以后的驗(yàn)收制度和責(zé)任制，新安裝的大型設(shè)備必須由礦領(lǐng)導(dǎo)組織驗(yàn)收合格后方可交與隊(duì)組使用。案例六團(tuán)柏煤礦“8.6”絞車傷人事故一、事故經(jīng)過(guò)2012年8月6日4點(diǎn)班，綜采隊(duì)出勤17人，班前會(huì)

32、由隊(duì)長(zhǎng)衛(wèi)某某主持召開，安排當(dāng)班主要工作任務(wù)為回撤、裝運(yùn)支架，具體現(xiàn)場(chǎng)工作由當(dāng)班帶班長(zhǎng)秦某某到現(xiàn)場(chǎng)后詳細(xì)安排。當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)劉某某帶領(lǐng)馬某某、鮑某某、李某某等17人乘坐16:00人車入井，17:10左右到達(dá)10-106工作面現(xiàn)場(chǎng)。帶班長(zhǎng)秦某某安排：石某某在10-203排水；副隊(duì)長(zhǎng)劉某某、帶班長(zhǎng)秦某某負(fù)責(zé)帶領(lǐng)職工王某某、馬某某、鮑某某裝支架；郭某某、王某開回柱絞車，副帶班長(zhǎng)靳某某負(fù)責(zé)帶領(lǐng)趙某某、賀某某、高某某、袁某某回支架；李某某負(fù)責(zé)打信號(hào)聯(lián)系；范某某、韓某某、朱某某拉繩，其中范某某、賀某某兼給支架掛鉤連接。約20:20開始抽13#支架，支架抽出后，范某某、賀某某用自制掛鉤將和鋼絲繩連接的大鏈與支架連

33、接，連接完后，信號(hào)工李某某在23#-24#支架中間發(fā)出拉架信號(hào)。回柱絞車牽引支架拉移6米時(shí)，約20:30左右絞車司機(jī)王某某突然發(fā)現(xiàn)絞車鋼絲繩回繩變松，于是停止絞車并告知距離自己2米外的班組長(zhǎng)秦某某說(shuō)：估計(jì)鋼絲繩斷了。這時(shí)班組長(zhǎng)秦某某立即向13#支架跑去查看，到達(dá)24#支架跟前，發(fā)現(xiàn)信號(hào)工李某某面朝24#支架采空區(qū)方向趴著，隨即叫當(dāng)班職工過(guò)來(lái)幫忙，找擔(dān)架將信號(hào)工李某某運(yùn)送出井。與此同時(shí)，綜采隊(duì)跟班隊(duì)干張某某、劉某某立即向礦調(diào)度室匯報(bào)，礦調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員郝某某接到匯報(bào)后立即通知礦調(diào)度主任陳某某、礦值班長(zhǎng)萬(wàn)某某、礦長(zhǎng)張某某及其他礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，并通知當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)安全處長(zhǎng)張某某到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)

34、通知醫(yī)院值班大夫常某某下井。20:37值班人員陳某某、生產(chǎn)礦長(zhǎng)張某某、安全科長(zhǎng)石某某、值班大夫常某某下井，工傷職工21：10到井底，21:30被送往醫(yī)院，21:30調(diào)度室主任陳某某向集團(tuán)公司總調(diào)度室匯報(bào)，21:45李某某經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。21:50調(diào)度主任陳某某向集團(tuán)公司調(diào)度室匯報(bào)李某某工傷死亡。21:30霍州煤電集團(tuán)總調(diào)度室接到團(tuán)柏礦調(diào)度室匯報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并向調(diào)度主任、值班長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)及主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)指示，安排值班領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部室到團(tuán)柏礦現(xiàn)場(chǎng)了解情況，分析事故原因。21:50霍州煤電總調(diào)度室向山西焦煤調(diào)度信息中心及臨汾煤礦安全監(jiān)察分局進(jìn)行了簡(jiǎn)要匯報(bào)。接到匯報(bào)后，兩級(jí)集團(tuán)公

35、司和礦有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，經(jīng)分析在10-106工作面回撤支架過(guò)程中，回柱絞車牽引13#支架前行大概6米時(shí)，煤幫側(cè)連接支架與大鏈的掛鉤突然斷裂，鋼絲繩繩頭向采空區(qū)一側(cè)甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號(hào)工李某某頭部打傷，致其死亡。二、事故性質(zhì)：責(zé)任事故三、事故類別：其他事故四、事故原因初步分析1、直接原因：信號(hào)工李某某站立位置不當(dāng)，自保安全意識(shí)差，是事故發(fā)生的直接原因。2、主要原因：（1）連接支架的自制掛鉤斷裂，鋼絲繩繩頭甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號(hào)工李某某頭部打傷，是事故發(fā)生的主要原因。（2）區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安排工作不詳細(xì)，關(guān)鍵崗位沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，是事故發(fā)生的重要

36、原因。（3）安全監(jiān)督檢查不到位，隱患及職工不規(guī)范行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，也是事故發(fā)生的重要原因。五、防范措施1、進(jìn)一步牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，繼續(xù)把“安全第一、生產(chǎn)第二”形象化、具體化作為安全基礎(chǔ)管理的具體工作任務(wù)來(lái)抓，真正貫徹到科隊(duì)和崗位。以落實(shí)集團(tuán)公司“五個(gè)一”管理制度為切入點(diǎn)，嚴(yán)格各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制、各工種崗位責(zé)任制，進(jìn)一步健全完善各工種操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實(shí)到各項(xiàng)工作中，繼續(xù)抓好集團(tuán)公司二季度安委會(huì)擴(kuò)大會(huì)議精神的落實(shí)力度，強(qiáng)化各級(jí)干部下井下現(xiàn)場(chǎng)的質(zhì)量和數(shù)量考核，強(qiáng)化礦長(zhǎng)小分隊(duì)活動(dòng)質(zhì)量和數(shù)量的監(jiān)督和檢查，強(qiáng)化區(qū)域公司履行安全管理主體責(zé)任的監(jiān)督和檢查，各礦井要加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)辦公

37、制度、旬檢月驗(yàn)制度、非正規(guī)作業(yè)制度、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、施工措施貫徹學(xué)習(xí)等制度的檢查和考核。2、進(jìn)一步提高安全意識(shí)，樹立煤礦事故可控可防的理念，在日常工作安排部署中要始終堅(jiān)持安全第一的思想，優(yōu)先處理安全問題，要堅(jiān)持出臺(tái)有利于安全生產(chǎn)的政策、規(guī)定；要堅(jiān)持決策和指揮行為符合安全管理的規(guī)定及要求；要堅(jiān)持規(guī)范有序、正規(guī)循環(huán)的生產(chǎn)組織秩序，解決當(dāng)前我們存在的急功近利、急于求成的不良心態(tài)；要通過(guò)提高管理水平、裝備水平，扎實(shí)安全管理基礎(chǔ)，出實(shí)招、辦實(shí)事、解決具體問題，實(shí)現(xiàn)最終杜絕事故。3、進(jìn)一步剖析事故原因，全面開展事故反思活動(dòng)。要充分認(rèn)識(shí)事故并不是以個(gè)單純的時(shí)間，而是一系列相關(guān)的時(shí)間導(dǎo)致的結(jié)果，不能總是盯

38、住事故的直接原因、工人的違章、工人的不規(guī)范行為，要切實(shí)深層次分析是不是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、干部安全生產(chǎn)責(zé)任制履職不認(rèn)真，要在直接原因的背后找出管理原因和根本性的原因。4、進(jìn)一步明確搬家倒面工作組織機(jī)構(gòu)，明確搬家倒面的責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)是生產(chǎn)礦長(zhǎng)、業(yè)務(wù)保安科室是調(diào)度室。要把搬家倒面作為重點(diǎn)工程進(jìn)行安排部署，要在計(jì)劃安排、工藝選擇、勞動(dòng)組織、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、員工操作等方面嚴(yán)格把關(guān)；要進(jìn)一步規(guī)范安裝、回撤工作面進(jìn)出支架過(guò)程配套的工具、操作程序，對(duì)絞車司機(jī)要有可靠的防護(hù)設(shè)施；回撤安裝前要對(duì)回撤安裝工作面現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、運(yùn)輸系統(tǒng)、安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，存在隱患的要立即整改，否則不能開始回撤安裝。 5、

39、進(jìn)一步明確工藝過(guò)程，樹立對(duì)違反安全管理規(guī)定“零容忍”的理念。在日常的安排部署中要杜絕安排自己感覺沒把握的事、安排存在風(fēng)險(xiǎn)大的工作，在生產(chǎn)組織過(guò)程中要選擇安全風(fēng)險(xiǎn)最小的作業(yè)方式和工藝，要選擇按規(guī)程作業(yè)的方式和工藝，要擯棄選擇所謂“快”的作業(yè)方式和工藝，確保選擇的工藝和方式的風(fēng)險(xiǎn)性最小。各礦在綜采工作面安裝、回撤過(guò)程中，要根據(jù)工作面長(zhǎng)度、支架噸位大小、工作面頂?shù)装鍫顩r進(jìn)一步優(yōu)化工藝流程，對(duì)使用單體支柱配合的工藝、對(duì)支架的調(diào)向、裝車、運(yùn)輸、卸車等關(guān)鍵環(huán)節(jié)要明確作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確現(xiàn)場(chǎng)操作者和監(jiān)督者，隊(duì)干必須時(shí)刻盯住這些關(guān)鍵部位和環(huán)節(jié)。6、進(jìn)一步明確回采工作面搬家倒面必須執(zhí)行的管理制度，即集團(tuán)“321”和“

40、121”管理制度。從掘進(jìn)移交安裝到工作面投產(chǎn)，執(zhí)行“321”管理制度，即進(jìn)行掘進(jìn)移交安裝、安裝移交生產(chǎn)、工作面投產(chǎn)驗(yàn)收三個(gè)辦公，落實(shí)好安裝（運(yùn)輸）、初采等安全技術(shù)措施、施工組織措施兩個(gè)措施，做好安裝及初采工作總結(jié)；從采煤工作面末采到設(shè)備回撤結(jié)束，執(zhí)行“121”管理制度，即進(jìn)行末采及工作面回撤、設(shè)備運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)辦公，落實(shí)好末采及工作面回撤、設(shè)備運(yùn)輸?shù)劝踩夹g(shù)措施、施工組織措施兩個(gè)措施，做好末采及回撤工作總結(jié)，違反“321”和“1217、進(jìn)一步規(guī)范非標(biāo)件的管理，完善非標(biāo)件的使用標(biāo)準(zhǔn)。明確非標(biāo)件的制作、驗(yàn)收、入井相關(guān)規(guī)定，同時(shí)明確現(xiàn)場(chǎng)管理的標(biāo)準(zhǔn)，自制件必須制定每班或定期檢查的責(zé)任人。各單位要對(duì)在運(yùn)輸、起

41、吊過(guò)程中使用的連接件和緊固件進(jìn)行摸底，并將使用計(jì)劃報(bào)機(jī)電部，由機(jī)電部安排機(jī)電總廠負(fù)責(zé)制作符合要求非標(biāo)件，各單位根據(jù)計(jì)劃領(lǐng)用，嚴(yán)禁自行加工使用。8、進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)管理，提高職工整體素質(zhì)。職工更換崗位必須按照規(guī)定進(jìn)行換崗培訓(xùn)，采用新工藝、新技術(shù)或使用新設(shè)備、新材料時(shí)，要對(duì)有關(guān)人員重新進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。按照培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)的要求，包保干部要對(duì)所包職工進(jìn)行以職工安全意識(shí)和操作技能的培訓(xùn)為重點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。9、進(jìn)一步規(guī)范重點(diǎn)工作、重點(diǎn)工程管理，做到一月一明確。各單位每月由礦長(zhǎng)親自組織，對(duì)本單位安全重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作要按照輕重緩急梳理排序，排在首位的重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工程必須做到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)全程跟班，帶班期間不能干

42、與重點(diǎn)工程無(wú)關(guān)的工作。井下現(xiàn)場(chǎng)辦公、小分隊(duì)活動(dòng)、安全檢查不能與帶班合并，更不能代替礦領(lǐng)導(dǎo)帶班作業(yè)。在重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵細(xì)節(jié)上要明確檢查人、監(jiān)督人的重任，在回撤調(diào)架過(guò)程必須由隊(duì)干和安全員在現(xiàn)場(chǎng)，否則要追究礦主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。10、進(jìn)一步規(guī)范區(qū)隊(duì)九職隊(duì)干帶班管理，切實(shí)發(fā)揮他們的作用。各單位制定隊(duì)干帶班制度，每月由區(qū)隊(duì)排出隊(duì)干帶班表報(bào)礦調(diào)度室及安全科，確保區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)每班必須一名隊(duì)干進(jìn)行帶班作業(yè)，與工人同上同下。區(qū)隊(duì)干部與工人同上同下帶班作業(yè)，區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、書記、主管技術(shù)員帶班不得少于10次，其余班次由其他隊(duì)干帶班。安全檢查、現(xiàn)場(chǎng)辦公不能與隊(duì)干帶班合并，更不能代替隊(duì)干帶班，不允許用副隊(duì)長(zhǎng)帶班頂替

43、區(qū)隊(duì)正職隊(duì)干帶班。11、進(jìn)一步規(guī)范規(guī)程、措施管理，樹立尊重規(guī)程、敬畏規(guī)程的理念。要擯棄用經(jīng)驗(yàn)來(lái)指揮安全生產(chǎn)的思想，要嚴(yán)格按照規(guī)程組織安全生產(chǎn)，杜絕用經(jīng)濟(jì)手段刺激任務(wù)的做法，學(xué)規(guī)程、用規(guī)程，做到違反規(guī)程的事不干、違反規(guī)定的事不做。由各礦總工程師牽頭，從規(guī)程、措施的編制、審批、監(jiān)管、落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保措施編制規(guī)范、內(nèi)容具體、流程清晰、監(jiān)督有力。在特殊工藝、特殊作業(yè)過(guò)程中，增強(qiáng)技術(shù)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，杜絕團(tuán)柏礦規(guī)程、措施換個(gè)礦名、工作面名稱就可以通用的現(xiàn)象。12、進(jìn)一步強(qiáng)化工傷急救管理，各單位發(fā)生工傷事故后要及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，各級(jí)醫(yī)院要建立工傷急救制度，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急救援無(wú)縫連接，及時(shí)對(duì)受傷人員進(jìn)行救治

44、。案例七龐龐塔煤礦“98”準(zhǔn)備隊(duì)工具箱傷人事故一、事故經(jīng)過(guò)2011年9月8日早6：30，準(zhǔn)備隊(duì)班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)鄭某某主持召開，安排本班在井上裝設(shè)備列車，在安排了人員分工及職責(zé)后，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了注意操作安全，防止人員磕碰等。準(zhǔn)備隊(duì)8點(diǎn)班出勤28人，當(dāng)班隊(duì)長(zhǎng)鄭某某在地面負(fù)責(zé)監(jiān)督本隊(duì)工作，當(dāng)班安全員為張某某、班組長(zhǎng)郝某某。由于裝車設(shè)備過(guò)大，準(zhǔn)備隊(duì)匯報(bào)調(diào)度室要求調(diào)配起吊裝置，調(diào)度室在接到匯報(bào)后安排一輛裝載機(jī)至井口配合準(zhǔn)備隊(duì)裝車。8:30時(shí)鄭某某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督動(dòng)作，在11:30時(shí)由于副總工程師韓某某要求隊(duì)長(zhǎng)鄭某某試驗(yàn)支架架間噴霧運(yùn)行情況，隊(duì)長(zhǎng)鄭某某離開裝車現(xiàn)場(chǎng)。12:30時(shí)，準(zhǔn)備隊(duì)裝車至第12車時(shí)向平板車上裝工具

45、箱。工具箱長(zhǎng)3米、寬1.2米，高1.9米，準(zhǔn)備隊(duì)職工纏繞兩道7分鋼絲繩挽了繩圈勾在工具箱兩側(cè)吊鉤上，鋼絲繩掛在裝載機(jī)兩個(gè)鏟斗齒上。裝載機(jī)鏟斗起吊后運(yùn)至平板車上方，由于工具箱位置不對(duì)，副隊(duì)長(zhǎng)張某某、班組長(zhǎng)郝某某安排準(zhǔn)備隊(duì)職工人為將工具箱扶正并放至平板車上。由于裝載機(jī)鏟斗齒表面光滑，在工具箱扭動(dòng)過(guò)程中，鋼絲繩從鏟斗齒上滑脫，導(dǎo)致工具箱掉落砸中當(dāng)時(shí)正在推動(dòng)工具箱的董某某腳上，致使董某某左腳骨折，右腳出血，屬于重傷。12:30時(shí)準(zhǔn)備隊(duì)發(fā)生事故后，安全員張某某立即向調(diào)度室匯報(bào)情況，調(diào)度室值班員李某在接到電話后，第一時(shí)間通知辦公室、醫(yī)務(wù)室、安全處長(zhǎng)梁某某、生產(chǎn)礦長(zhǎng)張某某、總工程師曲某某。醫(yī)務(wù)室人員對(duì)董某某

46、進(jìn)行了緊急包扎，隨后辦公室派車由醫(yī)務(wù)人員陪同送至離石進(jìn)行手術(shù)。二、事故性質(zhì)：責(zé)任事故三、事故類別：起重機(jī)械傷害事故四、事故原因：（一）直接原因：1、當(dāng)班安全員張某某、班組長(zhǎng)郝某某對(duì)現(xiàn)場(chǎng)狀況觀察不仔細(xì)，安排工作不細(xì)致，沒有及時(shí)觀察到可能發(fā)生事故的危險(xiǎn)源，起吊裝載機(jī)上鏟斗齒無(wú)鉤就掛上去，明顯有隱患而繼續(xù)作業(yè)。2、準(zhǔn)備隊(duì)職工直接用手推動(dòng)起吊中的工具箱裝車，而不是使用起吊設(shè)備。（二）間接原因1、裝載機(jī)鏟斗齒表面光滑，沒有倒鉤，致使鋼絲繩脫落。2、準(zhǔn)備隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)跟班隊(duì)干不到位。3、準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)干早班前會(huì)上未強(qiáng)調(diào)對(duì)起吊設(shè)備起吊后的緊固程度進(jìn)行檢查。4、調(diào)度室、安全科對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位。五、采取措施：1、今后凡起吊作

47、業(yè)時(shí)必須使用專用的起吊設(shè)施或起吊吊環(huán)，如使用裝載機(jī)起吊時(shí)，必須焊接起吊鉤頭。2、凡需起吊設(shè)備的，必須嚴(yán)格按照設(shè)備重量確定合適的鋼絲繩。3、凡起吊時(shí)，不能用人力擺動(dòng)從而調(diào)整方位，必須使用專用的起吊吊環(huán)。4、調(diào)度室需加強(qiáng)非正常作業(yè)監(jiān)督管理，必須保證非正常作業(yè)有人員跟班監(jiān)管。5、安全科需加強(qiáng)對(duì)地面運(yùn)輸作業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改。6、各單位需認(rèn)真學(xué)習(xí)起吊操作規(guī)程，杜絕此類事故再次發(fā)生。 7、杜絕現(xiàn)場(chǎng)跟班、帶班與現(xiàn)場(chǎng)辦公合并。案例八井下機(jī)電隊(duì)防火門夾傷李某某右拇指事故一、事故經(jīng)過(guò)2012年元月30日8點(diǎn)班，井下機(jī)電隊(duì)班前會(huì)由書記柴某某主持，當(dāng)班共出勤20人，班前會(huì)安排職工梁某某、李某某在東區(qū)水泵房

48、上崗，梁某某為正水泵司機(jī)，李某某為副水泵司機(jī)。接班后，由于水倉(cāng)已經(jīng)排空，兩人便坐在辦公桌前休息， 約10點(diǎn)左右李某某告訴梁某某說(shuō)出去方便，便出了水泵房，約5分鐘后回來(lái)時(shí)，梁某某看見李某某手套上有血跡，問其原因，李某某說(shuō)進(jìn)泵房后關(guān)門時(shí)不小心被防火門夾傷大拇指，梁某某看其手指流血不止便立即匯報(bào)隊(duì)部，并讓其馬上出井去礦醫(yī)院檢查，經(jīng)診斷為右手大拇指骨折。傷者：李某某，男，漢族， 42歲，臨縣前長(zhǎng)樂人，水泵工， 2005年5月1日參加工作，農(nóng)合工。曾在2010年3月右手大拇指受傷，指甲蓋被掀，后經(jīng)植皮，手指在這次受傷前無(wú)指甲蓋，指頭不靈活。二、事故原因1、直接原因（1）水泵工李某某在關(guān)門時(shí)，未采用防火門

49、上的轉(zhuǎn)輪（防火門手把）開關(guān)門，而是拉著門沿開關(guān)門，由于右手大拇指曾受傷不靈活，躲閃不及時(shí)被門夾傷，本人安全意識(shí)不強(qiáng)，行為不規(guī)范，是造成事故的主要原因。2、間接原因（1）井下機(jī)電隊(duì)的三職隊(duì)干日常對(duì)職工的安全意識(shí)和“三慣”行為教育不到位，是造成事故的間接原因。三、事故性質(zhì)：責(zé)任事故四、事故類別：其他事故五、采取措施1、全礦各隊(duì)組必須認(rèn)真吸取本事故的教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，認(rèn)真組織自查自糾，切實(shí)做好本區(qū)隊(duì)的安全生產(chǎn)工作。2、領(lǐng)導(dǎo)帶班下現(xiàn)場(chǎng)，必須嚴(yán)格落實(shí)“三必到”、“三走到”、“五必查”、“三必報(bào)”、“三填報(bào)”的規(guī)定，切實(shí)履行帶班職責(zé)。案例九開一隊(duì)王某某小拇指擠壓受傷的事故一、事故經(jīng)過(guò)2012年5月18日8點(diǎn)班，開一隊(duì)班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)李某某主持，當(dāng)班共出勤13人，當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)郭某某、班組長(zhǎng)秦某某，班前會(huì)安排工作一是傳達(dá)霍州煤電曹村煤礦“5.1”傷亡事故調(diào)查分析通報(bào)，組織大家學(xué)習(xí)并吸取事故教訓(xùn)；二是安排早班維護(hù)工王某某進(jìn)工作面排水；三是安排兩個(gè)文明生產(chǎn)工處理二部皮帶過(guò)橋處的小馬背；四是安排工作面正常掘進(jìn)，嚴(yán)格按照正規(guī)循環(huán)作業(yè)；五是強(qiáng)調(diào)作業(yè)過(guò)程中的安全注意事項(xiàng)，必須嚴(yán)格執(zhí)行綜掘機(jī)“三人聯(lián)鎖”制度，確保安全生產(chǎn)。接班后，隊(duì)干、安全員、班組長(zhǎng)對(duì)工作面進(jìn)行“三位一體”開工確認(rèn)，巡查中查出工作面有3根錨索未張拉，左右