圍術(shù)期肺功能的評(píng)估課件

1、圍術(shù)期肺功能評(píng)估及其臨床意義1圍術(shù)期肺功能評(píng)估及其臨床意義1一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679) 首先進(jìn)行肺容積測(cè)量Donder（1849）首先論證促發(fā)呼氣的容積為3.34.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）這一檢查方法Hermannsen（1933）首先直接測(cè)量最大通氣量Tiffaneace（1947）介紹第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼氣中期流速2一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679) 首先進(jìn)行肺容一、肺功能的發(fā)展歷史我國(guó)肺功能的研究與開(kāi)展也有50多年的歷史。1956年吳紹青等發(fā)表了通氣功能測(cè)定方法及我國(guó)人通氣功能的常數(shù)。汪士等

2、1957年介紹并使用單腔支氣管導(dǎo)管分測(cè)肺功能測(cè)定方法。3一、肺功能的發(fā)展歷史我國(guó)肺功能的研究與開(kāi)展也有50多年的歷史二、呼吸功能監(jiān)測(cè)意義( 1)有提示異常呼吸機(jī)制的情況,指示術(shù)中要控制呼吸,也可能術(shù)后短期內(nèi)要控制呼吸;( 2)有可能致肺氧氣交換異常的情況,如肺實(shí)質(zhì)性病變或氣道疾病、肥胖、脊柱后側(cè)突、高齡和先心病等; (3)有急性或潛在的上呼吸道梗阻;( 4)有潛在或誘發(fā)術(shù)中支氣管痙攣的情況,如哮喘或氣管炎; (5)有異常的氣體或液體空腔,如含氣囊腫、氣胸、肺膿瘍或膿胸; ( 6)有可能損傷胸膜的外科手術(shù),如胸廓切開(kāi)術(shù)、胸骨切開(kāi)術(shù)、腎切除術(shù)、縱膈或頸部、肋骨等部位的手術(shù)。 4二、呼吸功能監(jiān)測(cè)意義

3、( 1)有提示異常呼吸機(jī)制的情況,指示術(shù)三、呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容 基本肺容量(靜態(tài)肺容量) (1)潮氣容量(VT)：這是指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。 正常參考值：500ML(成人) (2)補(bǔ)吸氣量(IRV)：指平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量。正常參考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右 (3)補(bǔ)呼氣量(ERV)：指平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量。正常參考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右 5三、呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容 基本肺容量(靜態(tài)肺容量)5基本肺容量(靜態(tài)肺容量) (4)殘氣量(RV)：為補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。 正常參考值：M(男)：1.380+0.

4、631LF(女)：1.301+0.466L (5)深吸氣量(IC)：指平靜呼氣后能吸入的最大氣量(潮氣量+補(bǔ)吸氣量)。 (6)肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大(全部)氣量。(潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量) 正常參考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右 (7)功能殘氣量(FRC)：指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量(補(bǔ)呼氣量+殘氣量)。 正常參考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L （8）肺總量（TLC）：為深吸氣后肺內(nèi)所含的全部氣，即余氣量、補(bǔ)呼氣量、潮氣量、補(bǔ)吸氣量之和。正常參考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右6基本肺容量(靜態(tài)肺容量) (4

5、)殘氣量(RV)：為補(bǔ)77（二）肺的通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容量） 單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量。 反映肺的通氣機(jī)能。8（二）肺的通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容量）82、肺通氣量（1）每分鐘通氣量： * 等于潮氣量x呼吸頻率 * 10升為通氣過(guò)度92、肺通氣量（1）每分鐘通氣量：92、肺通氣量（2）最大自主通氣量：以最快的速度及最大的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)的分鐘通氣量。通氣機(jī)能的貯備能力。胸外手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)之一，若 淺速呼吸 不足缺O(jiān)2和CO2潴留，過(guò)度呼吸性堿中度122、肺通氣量有效肺泡通氣量:122、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：深吸氣后以最大的力量所呼出的氣量。132、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：13Ti

6、tle and content layout (Text page)FEV1.0:一秒用力呼氣量FEV1.0%= FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意義：考核通氣功能損害的程度，以及鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。FEV1.0%正常=80%， FEV1.0%70%提示氣道阻塞。14Title and content layout (Text2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：呼出的流量為縱軸，與相應(yīng)的呼出容積為橫軸。圖形可反映出正常、阻塞性和限制性通氣功能障礙。最大呼氣或吸氣流量容積曲線對(duì)測(cè)定上呼吸道阻塞有重要診斷價(jià)值。152、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：152、肺通氣量

7、（5）最大呼氣流量容積曲線：162、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：162、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：172、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：172、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖182、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)19可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)19可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)20可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)20固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)21固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)21吸氣性呼吸困難22吸氣性呼吸困難22外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移23外周氣道阻塞

8、與等壓點(diǎn)上移23呼氣時(shí)等壓點(diǎn)理論示意圖24呼氣時(shí)等壓點(diǎn)理論示意圖24（三）小氣道功能檢查 小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管。 1三秒鐘用力呼氣容積（FEV3O）和三秒率（FEV3.0FVC、FEV3.0）；最大呼氣中段流量（MMEF、MMF）；最大呼氣中段時(shí)間（MET）；用力呼氣流量7585（FEF75%85%）。25（三）小氣道功能檢查 小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm2閉合容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測(cè)定法，受試者先緩慢呼氣至殘氣位，然后緩慢吸純氮至肺總量位，再緩慢呼氣至殘氣位，測(cè)定呼出氣體氮濃度的改變，由肺量?jī)x自動(dòng)繪出曲線（稱閉合容積曲線） 262閉合

9、容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測(cè)定法，受2、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖272、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲正常肺容量正常肺容量28正常肺容量正常肺容量28限制性通氣障礙肺順應(yīng)性降低限制性通氣障礙肺容量變化29限制性通氣障礙肺順應(yīng)性降低限制性通氣障礙肺容量變化阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化30阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化Title and content layout (Text page)（1）閉合容積（CV）：指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中，肺底部位小氣道開(kāi)始閉合時(shí)，所能繼續(xù)呼出的

10、氣量（L）。通常以 CVVC來(lái)表示。 （2）閉合總量（CC）：是指肺底部位小氣道開(kāi)始閉合時(shí)的總肺容量，即閉會(huì)容積（ CV）與殘氣容積（RV）之和。常以 CC TI。C表示。（3）相斜率：從曲線相與水平線的斜度計(jì)算得出；即肺泡平段每升呼出氣體，所增多的平均氮濃度。通常以 ANZL表示。31Title and content layout (Text3. 換氣功能一氧化碳彌散DLCO 計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 160 g/L, Hct 50% ,提示COPD合并慢性缺氧;屏氣2 L 安全 1-2L 有一定風(fēng)險(xiǎn) 50%預(yù)計(jì)值FEV1 50%預(yù)計(jì)值RV/TL

11、C50%預(yù)計(jì)值DLco 50%預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍49安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求VC 50%預(yù)計(jì)值4預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1% (PPO-FEV1%) 其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33%術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能124810850預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1% (Title and content layout (Text page)目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1% 50%， PaCO2 50

12、mmHgPPO-FEV1% 40%51Title and content layout (Text對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)Index Safe Dangerous Very dangerous or ontraindicationFEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 50PaCO2 (mmHg) 45VO2max 20 15-20 10-15 (Very dangerous)(mlkg - 1min - 1) 10 (Contraindicat

13、ion)52對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)Index Safe 綜合評(píng)價(jià)方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量VO2max定量 FEV1ppo肺掃描 DLCO %常規(guī) FEV1肺功能試驗(yàn) DLCO 手術(shù)步驟一步驟二步驟三提供其它治療方式15 mlkg - 1min - 160%40%15 mlkg - 1min - 153綜合評(píng)價(jià)方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定量 FEV1pp常見(jiàn)的術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭54常見(jiàn)的術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動(dòng)削弱膈

14、肌功能受損肺防御機(jī)制削弱55PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少55引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素56引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素561. 患者因素老齡 換氣功能肥胖 動(dòng)脈血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)不良 病變分布吸煙史 伴發(fā)癥：心功能、貧血通氣功能571. 患者因素老齡 2. 手術(shù)因素手術(shù)類型（急診、擇期）手術(shù)部位手術(shù)范圍手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間 輸血量582. 手術(shù)因素手術(shù)類型（急診、擇期）583. 麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng) 阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強(qiáng)， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜

15、上皮細(xì) 胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。593. 麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)5可以增加PPCs的因素60可以增加PPCs的因素60術(shù)后發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC 預(yù)計(jì)值的50%FEV1 預(yù)計(jì)值的50%DLco 預(yù)計(jì)值的50%MVV 預(yù)計(jì)值的50%或 50L/min61術(shù)后發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC 預(yù)術(shù)前準(zhǔn)備措施戒煙藥物治療體療減肥改善營(yíng)養(yǎng)NPPV治療62術(shù)前準(zhǔn)備措施戒煙621. 戒 煙戒煙后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高1 2 w后痰液

16、分泌減少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢復(fù)8 12 w后吸煙對(duì)PPCs的近期影響解除631. 戒 煙63Title and content layout (Text page)2. 藥物治療 舒張支氣管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握霧化吸入技術(shù)64Title and content layout (Text3. 術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉653. 術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽65一般在術(shù)前5 - 7天開(kāi)始進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練，呼吸模式多數(shù)采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時(shí)4. 無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）66一般在術(shù)前5 - 7天開(kāi)始進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練，呼吸模式多數(shù)盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時(shí)間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術(shù) 并發(fā)癥少四. 術(shù)中措施67盡可能采用局部麻醉四. 術(shù)中措施67五. 術(shù)后主要防治措施1. 密切觀察患者神志，呼吸2. 監(jiān)測(cè)PetCO2、 SpO 23. 拮抗殘余麻醉藥物，對(duì)有呼吸中樞抑 制者可用機(jī)械通氣支持翻身拍背 鼓勵(lì)咳嗽5. 早期活動(dòng)和下床68五. 術(shù)后主要防治措施1. 密切觀察患者神志，呼吸68五. 術(shù)后主要防治措施6. 疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7. 預(yù)