進(jìn)展性卒中的內(nèi)科治療-141217課件

1、進(jìn)展性缺血性卒中（SIP） 主要內(nèi)容卒中進(jìn)展的相關(guān)因素SIP概念病理生理學(xué)機(jī)制卒中進(jìn)展的處理原則SIP名稱中文：進(jìn)展性缺血性卒中惡化性卒中進(jìn)展性腦梗死 英文：”stroke in progression”advancing stroke”progressive stroke”progressive cerebral stroke” 定義廣義：腦卒中患者神經(jīng)功能缺失癥狀在一定時(shí)間段逐漸進(jìn)展或階梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中 stroke in progression（SIP）狹義：缺血性進(jìn)展性腦卒中（PIS）Progressive ischemic stroke排除出血轉(zhuǎn)化及新發(fā)卒中爭(zhēng)議1

2、：進(jìn)展時(shí)限？2：進(jìn)展程度？定義：MERRITTS（2000）：神經(jīng)功能缺失在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸和階梯進(jìn)展 時(shí)限程度不明確？8年制第二版（2011）：發(fā)病后6小時(shí)至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展 時(shí)限程度不明確？神經(jīng)病學(xué)教科書SIP流行病學(xué)：百家爭(zhēng)鳴國(guó)內(nèi)13.332% 醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2008 ;29 :50國(guó)外7%54% Int J Stroke 2012;7:321發(fā)病率變異原因納入腦梗死患者類型不同采用時(shí)間、程度標(biāo)準(zhǔn)不同我們能做什么？缺乏SIP相對(duì)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)不利于交流與研究近年的研究顯示，END和歐洲進(jìn)展性卒中研究組采用72h時(shí)間窗和SNOBS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有較好的可信度定義： 新世紀(jì)展望參照TOAS

3、T病因分型進(jìn)行分類研究多原因、多機(jī)制所產(chǎn)生的疾病狀態(tài)統(tǒng)一度量衡（時(shí)間與程度）國(guó)際卒中組織（World stroke orgnisation）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組病理生理學(xué)機(jī)制血栓延長(zhǎng)擴(kuò)大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過(guò)低血糖升高 原有缺血病灶擴(kuò)大卒中進(jìn)展的相關(guān)因素腦局部危險(xiǎn)因素全身性危險(xiǎn)因素醫(yī)源性危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀：初始研究階段，缺乏大樣本、前瞻性研究Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中國(guó)缺血性腦卒中指南. 全身性危險(xiǎn)因素高齡高血壓及血壓波動(dòng)糖尿病高

4、血脂（LDL-C）高HCY高h(yuǎn)-CRP高纖維蛋白原 高D二聚體感染發(fā)熱 電解質(zhì)紊亂 Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321. 醫(yī)源性危險(xiǎn)因素抗血栓治療不當(dāng)血管擴(kuò)張劑、降壓劑使用不當(dāng)血糖監(jiān)控不當(dāng)甘露醇使用不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)并發(fā)癥控制不當(dāng)血管擴(kuò)張劑、降壓劑使用不當(dāng)血管擴(kuò)張劑使用不當(dāng)急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過(guò)度灌流，血管擴(kuò)張劑引起腦內(nèi)盜血，加重缺血及腦水腫，如鈣離子拮抗劑尼膜同降壓劑使用不當(dāng)醫(yī)師選擇口服短效藥物而非靜脈短效藥物醫(yī)師對(duì)降壓指標(biāo)認(rèn)識(shí)落后200/110mmHg； 180/100mmHg血糖監(jiān)控不當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)不足未認(rèn)識(shí)糖尿病的危害，未

5、及時(shí)診斷血糖控制不足未重視高血糖的危害，未嚴(yán)格控制首選口服降糖藥、延遲胰島素應(yīng)用隨機(jī)血糖11.1 mmmol/L使用胰島素甘露醇使用不當(dāng)過(guò)早、過(guò)度使用腦水腫多始于缺血后6h，24h后比較明顯腔梗及無(wú)嚴(yán)重腦水腫梗死不需要使用用藥過(guò)多、過(guò)久可加重腦損害用量過(guò)多，引起血容量減少，致低灌注，且血黏度增加使用過(guò)久，引起腦水腫加重營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)不足未認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的危害營(yíng)養(yǎng)支持不足脫水、電解質(zhì)紊亂，加重低灌注并發(fā)癥控制不當(dāng)感染消化道出血 心肺腎功能不全電解質(zhì)紊亂 卒中進(jìn)展的處理原則 低灌注血栓延長(zhǎng)擴(kuò)大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過(guò)低血糖升高 腦局部危險(xiǎn)因素全身性危險(xiǎn)因素醫(yī)源性危險(xiǎn)因素缺血病灶擴(kuò)大，卒中進(jìn)

6、展對(duì)癥治療：控制血壓、血糖、感染、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)腦血流、改善低灌注：溶栓、血管重建細(xì)胞保護(hù)；抗炎抗血小板、抗凝：減少進(jìn)展、復(fù)發(fā)穩(wěn)定斑塊：他汀改善缺血區(qū)：SIP的預(yù)防防治 腦局部危險(xiǎn)因素防治 全身性危險(xiǎn)因素防治 醫(yī)源性危險(xiǎn)因素?fù)?jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療SIP的治療抗血小板治療1篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預(yù)防的RCT阿司匹林無(wú)獲益多個(gè)對(duì)照研究顯示抗血小板治療有效阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗興奮性氨基酸糖蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑西洛他唑SIP治療的基石，尚需RCT研究證實(shí)J Intern Med 2003;254:584. Int J Stroke 2012;7:321. SIP的治療抗凝治

7、療3篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預(yù)防的RCT尚無(wú)針對(duì)SIP肝素治療的RCT有限的研究證據(jù)，不一致的結(jié)果普通肝素?zé)o獲益低分子肝素優(yōu)于普通肝素低分子肝素優(yōu)于阿司匹林血栓延伸性SIP可應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究Ann Intern Med 1986;105(6):825. Stroke 2009;40:3532. Arch Neurol. Published online, 2012.SIP的治療溶栓治療理論上溶栓治療可使SIP獲益SIP多已錯(cuò)過(guò)溶栓治療時(shí)間窗目前尚無(wú)針對(duì)SIP溶栓治療的RCT影像學(xué)指導(dǎo)下的SIP溶栓治療值得探索Int J Stroke 2012;7:321. Arch Neurol 20

8、08; 65:1041.小卒中與溶栓磁共振指導(dǎo)下溶栓治療Jean PD. 2011小卒中與溶栓小卒中患者“非規(guī)范溶栓”有效L Breuer. 2011溶栓后神經(jīng)功能惡化9.9%的溶栓患者出現(xiàn)ENDEND合并遠(yuǎn)期不良預(yù)后高血糖、低NIHSS評(píng)分、大腦中動(dòng)脈閉塞均與END相關(guān)Mayumi M. 2012SIP的治療腦保護(hù)治療自由基、興奮性氨基酸損傷存在于SIP自由基清除及興奮性氨基酸拮抗劑可能有效目前對(duì)照研究顯示自由基清除劑可預(yù)防SIP急需開展腦保護(hù)治療SIP的RCTInt J Stroke 2012;7:321. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2012; 34:58.SIP的治療手術(shù)開放動(dòng)脈包括內(nèi)膜剝脫術(shù)

9、、搭橋術(shù)和支架置入理論上開放動(dòng)脈可以改善腦血流但多數(shù)閉塞腦動(dòng)脈不能開通開通后可產(chǎn)生過(guò)度關(guān)注損傷2個(gè)前瞻性隊(duì)列研究顯示CEA安全有效目前尚無(wú)前瞻性對(duì)照研究證據(jù)J Vasc Surg 2012;55:701. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:279. J Surg Educ2010;67:196. Int J Stroke 2012;7:321.SIP的治療提升血壓提升血壓可以改善全腦灌注困惑：卒中入院時(shí)血壓較高和較低均預(yù)后差小樣本對(duì)照研究顯示苯腎上腺素可以改善進(jìn)展性腔梗預(yù)后苯腎上腺素組未增加不良反應(yīng)其它類型進(jìn)展性卒中呢？尚需更多臨床研究證實(shí)J Neurol Sc

10、i 2011; 308:72SIP的治療其它治療理論可行，尚無(wú)臨床研究證據(jù)可根據(jù)發(fā)病機(jī)制和經(jīng)驗(yàn)選擇擴(kuò)容治療抗炎治療亞低溫治療腦水腫治療中藥治療銀欣可拮抗PAF，抑制血小板聚集對(duì)照組：阿司匹林100mg qd治療組：阿司匹林 100mg qd+銀杏酮酯分散片0.15g tid 入組患者均予常規(guī)穩(wěn)定斑塊、脫水等對(duì)癥支持治療銀杏酮酯分散片治療急性缺血性腦卒中有效性及安全性的臨床研究疏血通注射液治療急性進(jìn)展性腦卒中療效顯著臨床療效比較結(jié)論：2 組總有效率采用卡方檢驗(yàn), 2 =4.57,P 0.05治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分結(jié)論：與本組治療前比較,*P 0.05,*P 0.01；與對(duì)照組治療后比較,P 0.05。劉養(yǎng)鳳，中國(guó)人民解放軍第451 醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2007，7：73-74治