原發(fā)性高血壓病歷

1、原發(fā)性高血壓完整版病歷原發(fā)性高血壓完整版病歷 PAGE PAGE 8 / 7入院記錄姓名：XXXXXX職業(yè)：農民性別：男住址：XXXXXX年齡：60歲病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：漢族入院時間：2012年10月09日10時30分籍貫：XXXXXXXX記錄時間：2012年10月09日13時30主訴：頭暈、頭脹痛年，加重伴心悸1天?，F(xiàn)病史：20減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關治療，病情明顯好轉。1 天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無

2、緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢?收住院?；疾∫詠砭裆锌桑讣{差，大小便正常。既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術史， 無輸血史。個人史：生于重慶銅梁，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無吸毒史；未婚。家族史：父母雙亡，死因不詳；否認家族、遺傳、血液性疾病。體 格 檢 查T36.5P60 次/分R 22 次/分BP150/90mmHg 。 發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結未捫及腫大

3、，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓 0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸運動對稱、無增強減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內 4-5 肋間隙，心界無擴大，心率 60 次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未

4、見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛 門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。入院診斷：1、原發(fā)性高血壓2、高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┽t(yī)師簽字：醫(yī) 患 溝 通 記 錄姓名：XXXXXX職業(yè)：務農性別：男住址：XXXXXXXXXX年齡：60歲籍貫：重慶銅梁婚姻：未婚民族：漢談話在場人員：XXXXXX10091030100911001、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進行了溝通。其溝通內容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診

5、斷為: 1)、原發(fā)性高血壓 、2）、高血壓性心臟病。2、目前治療：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時調整治療方案。預后：老年男性，原發(fā)性高血壓易并發(fā)腦溢血、腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預料的意外情況發(fā)生，出現(xiàn)生命危險。如患者及家屬有意可隨時到上級醫(yī)院治療。3、入院后應遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療費用不能報銷、意外及一切不良后果，由患方自行負責，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無關。另外， 醫(yī)療費用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實際結算為準?；颊邔Υ饲安∈酚涗洘o異議。溝通記錄患方簽字：醫(yī)師簽字：病 程 記 錄201210091220

6、XXX，男，6012012091030一病例特點如下：（一）患者老年男性、起病緩慢、病程長。（二）現(xiàn)病史：20頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。（三）既往史“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史， 先天性失明，無內分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術史，無輸血史。（四）入院查體：T36.5、P60 次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；發(fā)育正常， 肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏

7、膜無黃染、瘀點、瘀 斑；淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍， 咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸動對稱、無增強減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏4-5 60 次/及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未

8、捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，雙下肢無水腫，關節(jié)無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 輔助檢查 ：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據(jù)上述癥狀、體征及實驗室檢查，對診斷考慮如下：（一）1明確的高血壓病史；入院血壓：150/90mmHg。2、高血壓心臟?。ù鷥斊冢好鞔_的長期高血壓病史。（二）鑒別診斷：TIA：腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù) 1020 分鐘，多在 1小時

9、內緩解，最長不超過 24小時，不遺留神經功能缺損癥狀，頭部 CT 常見因反復出血形成的鈣化，MRI 常見流空效應，行頭部 可明確診斷；凡臨床癥狀持續(xù)超過1 小時且神經影像學檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。瞳孔擴大縮小。X3、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支持。三、診療計劃：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時調整治療方案醫(yī)師簽字：201210100920XXX 主任查房記錄今日XXX 主任詳細詢問患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長。反復頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以來

10、無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無瀉、胸痛等癥狀，查體：T 36.2、P72 次/分、R20 次/分、BP150/110mmHg，發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸運動對稱、無增強減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦

11、感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內4-5 肋間隙，心界無擴大，心率60 次/分，心律，心音正常，各心瓣未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規(guī)：WBC5.41109/L；LY#1.53109/L；GR%64.9%LM%28

12、.3%RBC 5.731012/L;HGB 182g/L; PLT270109/L（+），乙肝核心抗體（+），血糖：6.2mmol/L，血沉：10mm/L，肝腎功能未見異常，余（-）；構正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內；兩隔面光滑，肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示：原發(fā)性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現(xiàn)不典型，僅有血壓升高這一臨床癥狀，當心功能代償不全時，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼該治療方案，并監(jiān)測血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無損害。患者老年，應嚴密觀察。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 11 日 10 時 33 分患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無心悸，精神、夜眠

13、佳，胃納好，小便正常，未解大便，查體：T 36.6、P68 次/分、R19 次/分BP168/88mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音及哮鳴音，心率 68 次/分，律齊，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，治療上給予麻仁丸潤腸通便，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。2012 10 12 09 20 分醫(yī)師簽字：患者述仍頭暈，無頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體：T 36.9、P70 次/分、R20 次/分BP138/86mmHg，雙肺呼吸音清，各心瓣未聞及病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、維生素B1片口服治療，余治療不變

14、，患者年老，嚴密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月 12 日 17 時 20 分15 時突發(fā)高熱， T 38.32ml 17 10 4ml 0.6 靜脈滴注；患者年老，嚴密觀察病情變化。2012 10 13 09 20 分醫(yī)師簽字：患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體： T 37.9、P68 次/分R21 次/分、BP130/90mmHg，扁桃腺充血，輕度腫脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。2012 10 1

15、4 08 40 分醫(yī)師簽字：3 時許，患者述發(fā)熱， T 38.84ml 肌肉注射后緩解，今日查房仍述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體： 37.2、P76 次/分、R21 次/分、150/88mmHg,C、氯化鉀以維持水電解質平衡，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。2012 10 16 09 10 分醫(yī)師簽字：患者述無頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常，T 37.36.5、P80 次/分、次/分，晨測 BP154/96mmHg，扁桃腺無充血腫脹，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及哮鳴音，律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，今患者病情穩(wěn)定，已達臨床治療效果，即請上級醫(yī)師查看患者病情后

16、準予今日出院。出 院 記 錄醫(yī)師簽字：入院日期2012年10月09日10時30分出院日期2012年10月16日09時特殊檢查號：X片：XY1210100036B超：1101028胃鏡其他入院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病。出院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病，3、急性上呼吸道感染。住院經過：患者因反復頭暈、頭脹痛年，加重伴心悸1 天，于2012 年10 月09 日10 時30 分入院，查體：T 36.5、P60 次/分、R 22 次/分、BP150/90mmHg；口唇無紫紺，咽部無充血，雙側扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴大，心率 60 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.41109/L；LY#1.53109/L； GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.731012/L;HGB 182g/L; PLT270109/L；乙肝表面抗（+），乙肝核心抗體（+），血糖：6.2mmol/L，血沉：10mm/L，肝腎功能未見異常，余（-）；胸部正位片：胸廓對稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見活動性病變；肺門結構正