常見神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理診斷及措施

1、精選精選常見神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù) 理 措施1、軀體移動(dòng)障礙1、保持病人舒適體位。相關(guān)因素：2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。因意識(shí)障礙，不能有目3、做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清的移動(dòng)軀體。肛周及會(huì)陰。因疼痛和不適，不愿移4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床動(dòng)軀體。5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。因肢體癱瘓，軀體移動(dòng)6、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘受限。臥床限制活動(dòng)。2、自理缺陷1、做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食相關(guān)因素：2、

2、大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。意識(shí)、精神、視力障礙。 3、協(xié)助病人翻身、拍背，每 2 小時(shí) 1 次。癱瘓。4、隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。臥床，活動(dòng)限制。5、意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。耐力下降，使活動(dòng)能力6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷下降。舒適狀態(tài)改變：頭痛。3、躁動(dòng)1、密切觀察、分析躁動(dòng)的原因。相關(guān)因素：2加床欄，以防墜床，必要時(shí)專人守護(hù)。腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦3、不可過度約束，以免增加能量消耗，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。缺氧所致顱內(nèi)高壓早期表4、適當(dāng)約束時(shí)，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液回流障礙

3、，以約束后能容納一個(gè)手指現(xiàn)。宜。尿潴留、排便反射。5、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，并觀察用藥效果。物理刺激：嘔吐物或大6、妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。小便浸漬、臥位不適，肢7、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：大小便后及時(shí)更換污染、滲濕的衣被；保持床單位平整清潔、無渣屑、防止擦傷體受壓，8、修剪病人指甲，必要時(shí)給病人戴手套，防止抓傷。冷熱、饑餓等。9、消除造成病人躁動(dòng)的誘因：積極處理腦水腫和顱內(nèi)高壓。及時(shí)翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適并注意保暖。尿潴留病人，用手掌環(huán)形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要時(shí)可采用導(dǎo)尿術(shù)解除尿潴留。4、意識(shí)障礙1、監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外

4、界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時(shí)1次相關(guān)因素：2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。腦水腫致腦組織發(fā)生功3、保持呼吸道通暢。能和結(jié)構(gòu)上的損害。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障免引起吸入性肺炎窒息病人眼瞼閉合不全者以氯霉素眼藥水滴眼每天3次四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次礙。并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)5、做好生活護(hù)理。參照本病軀體移動(dòng)障礙中的相關(guān)內(nèi)容。隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲障礙。翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。5（無效） 1、鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。相關(guān)因素：2、保持病室

5、清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。氣管插管、氣管切開或3、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次呼吸機(jī)的作用，使咳嗽、4、監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。排痰受到限制。5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂因意識(shí)障礙而不能自行松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間38以上，即采取降溫措施。 體溫38-39時(shí)，予以溫水擦浴。體39時(shí)，以30%-50%酒精傷后頭皮、顱內(nèi)感染。200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。中樞體溫調(diào)節(jié)失

6、常。降溫毯持續(xù)降溫。物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC 0.42保留灌腸或灌胃。繼發(fā)肺部、泌尿系感染。 3、降溫 30 分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏 32-34液體輸入每天不宜1500mL3-5 天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。停止冬眠治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫 或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。5、降溫過程中應(yīng)注意：醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 1防止?fàn)C傷、凍傷。隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受?/p>

7、。6、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。7、加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。8、有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)1、翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次相關(guān)因素：2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。意識(shí)障礙、肢體癱瘓病3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時(shí)使用中性肥皂，水溫保持50左右（老年、皮膚感覺障礙人不能自行改變體位，局營(yíng)養(yǎng)不良病人水溫50，避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。部長(zhǎng)時(shí)間受壓。4、及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。躁動(dòng)造成皮膚磨擦。5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適當(dāng)約束雙手。被動(dòng)、限制體位。6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，

8、如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。營(yíng)養(yǎng)不良、年老、消瘦。 7、指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用便器和減壓用物：使用便盆時(shí)，抬高病人臀部，不可強(qiáng)行塞入、拖出。便器局部物理、化學(xué)刺激，放置時(shí)間不宜過長(zhǎng)分鐘，以免局部受壓。不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。氣圈、氣墊、海綿如尿液、汗液、滲出液等。 外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。8、長(zhǎng)期臥床病人，教會(huì)其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理。9、有顱內(nèi)壓升高的可能1、傷后病人臥床休息1周以上，抬高床頭1530相關(guān)因素：2、嘔吐時(shí)頭側(cè)臥位，及時(shí)清除嘔吐物，防止誤吸。腦水腫，使腦體積增大。 3、高流量輸氧（4-6L/min，以改善腦水腫，

9、并保持呼吸道通暢。繼發(fā)性顱內(nèi)出血。4、密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。腦缺氧，造成腦水腫。5、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果。護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓6、避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。升高。7、對(duì)有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備10、有植物生存的可能1、防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。相關(guān)因素：2、防止褥瘡發(fā)生。重癥腦外傷后持續(xù)昏迷不3、防止肢體萎縮及畸形（1）按摩癱瘓肢體，每2小時(shí)1次，每次10-30分鐘，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)醒。行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天3次，尤其是髖、膝、踝、足趾關(guān)節(jié)，保持肢體功能位置，防止關(guān)節(jié)僵硬（3）給病腦干損傷過重。穿丁字鞋或用字板固定足部，防止足下垂。持續(xù)

10、顱內(nèi)高壓引起嚴(yán)重4、防止尿潴留或泌尿系感染（1）留置導(dǎo)尿管期間，定時(shí)夾閉引流管，每4小時(shí)放松1次，每次30分鐘，以腦缺血、缺氧。訓(xùn)練膀胱功能導(dǎo)尿管尿道口每天以新潔爾滅棉球消毒2次女病人月經(jīng)期隨時(shí)保持會(huì)陰部清潔呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后。 （3）每天補(bǔ)充水分 15002000mL 以上，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。5（1）（2）每天按31015（3）1塞肛或低壓灌腸。6、防止肺不張，翻身時(shí)拍背，有目的的刺激病人咳嗽。7（）保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除嘔吐物、分泌物（2）氣管切開病人，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理。（3）保持環(huán)境清潔、空氣清新。8、防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈。9、指導(dǎo)并教會(huì)病人家屬有關(guān)護(hù)

11、理知識(shí)，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。11、潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)感染相關(guān)因素：頭皮損傷使屏障功能破壞。開放性顱腦損傷。腦脊液外漏。12、知識(shí)缺乏：腦外傷康復(fù)知識(shí)相關(guān)因素：從未接受過相關(guān)知識(shí)教育。2、文化程度較低。13.有誤吸的危險(xiǎn)相關(guān)因素：吞咽神經(jīng)受損。意識(shí)改變?？人院蛧I吐反射降低。鼻飼。氣管切開或有氣管插管14.潛在并發(fā)癥泌尿系感染相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床。機(jī)體抵抗力下降。留置導(dǎo)尿管。15.相關(guān)因素：失語癥。意識(shí)改變。文化差異。氣管切開術(shù)。1（2）（3）腦脊液外漏時(shí)不可強(qiáng)行填塞。2、保持頭部敷料干燥，隨時(shí)更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。3、密切觀察體溫、意識(shí)、瞳孔變化，及早

12、發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。4（1（230-60，（3）及時(shí)清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。（4）（5）不經(jīng)鼻吸痰、插胃管，以免導(dǎo)致（6）（7）（8）3（9）6135、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。1、向病人、家屬講解下述知識(shí)（1）頭部損傷類型，以了解病情輕重、預(yù)后（2CTMRI（3）護(hù)（4）家屬避免與病人談?wù)撚嘘P(guān)病情不良預(yù)后的話題。2、協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。3、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施：語言溝通訓(xùn)練：病人有意識(shí)時(shí)，每項(xiàng)操作都向病人解釋，取得最大限度的合作；有目的地和病人說話；從發(fā)單音、數(shù)數(shù)開始教會(huì)病人發(fā)音，說常用詞句（如自己或親友姓名），并進(jìn)行語句關(guān)聯(lián)訓(xùn)練：如早晨-太陽、晚上-月亮、1+1=2 等；

13、讓病人聽病前喜愛的音樂、歌曲、認(rèn)知親友、熟悉的人和物。記憶力訓(xùn)練：教會(huì)病人認(rèn)知親友；教會(huì)病人認(rèn)記周圍環(huán)境、物品；與病人一同回憶往事、朋友；鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的喜、怒、哀、樂。書寫能力訓(xùn)練：無肢體癱瘓者，教會(huì)病人握持筆；指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人在紙上來畫寫。33021導(dǎo)刷牙、洗臉、端碗（吃飯）活動(dòng)；鼓勵(lì)并指導(dǎo)下床活動(dòng)。平衡功能訓(xùn)練：病情允許時(shí)扶助病人半坐坐位下地站立行走；協(xié)助病人移動(dòng)下肢；指導(dǎo)病人正確使用扶手、輪椅等輔助用具?？祻?fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)：進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)循序漸進(jìn)，不可急功近利，以免挫傷病人積極性；保護(hù)病人，防止病人摔倒、跌傷；及時(shí)鼓勵(lì)病人的微小進(jìn)步，調(diào)動(dòng)病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性。1、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬

14、高床頭。2、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。4、指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。5、必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。1 1 次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管一周更換一次，氣囊導(dǎo)尿管一月更換一次。防止尿液逆流，及時(shí)排放尿液，一般每日排放2 緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動(dòng)時(shí)，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處?；蚰蛞簻啙釋?dǎo)致阻塞時(shí)，可用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間。注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。每天評(píng)價(jià)留